Ответы на экз. вопросы по педиатрии. Лекции по педиатрии ипредставленный на слайде Учебник детских болезней
 Скачать 2.17 Mb.
|
|
48. Острая пневмония у детей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностические критерии, лечение. Острая пневмония – острое воспалительное неспецифическое заболевание легких с преимущественным поражением альвеолярной ткани, т.е. морфологическим субстратом явл. альвеолит (крепитация). Может возникать самостоятельно или в связи с др. заболеванием. Осн. причины детской смертности. Этиология: I - доношенные дети – пневмококк, палочка Афанасьева – Пфейфера, стрепото- и стафилококки, кишечная палочка; в леч. учреждении: - стафилококк, пал. А-Пф, грам «-« флора (протей, энтеробактерии); II – вирусы; III микоплазма; IV пневиоцисты; V грибы; VI ассоциации. Патогенез. Ф-ры, способствующие развитию пневмонии: 1 – внутренние: недостаточная дифференцировка ацинуса, ослабленная функция дыхательного эпителия, экспираторное положение грудной клетки, быстрое выключение носового дыхания, несовершенство внешней регуляции дыхания, незрелость иммунной системы; 2 – внешние: плохой уход за ребенком, охлаждение или перегрев (приводят к наруш. мукоцилиарного клиренса), дефекты воспитания, фоновые состояния. Пути проникновения: аэрогенный, лимфогенный, гематогенный. Проникновение и размножение микроорганизмов происходит в месте перехода терминальных бронхов в альвеолярные, с вовлечением перибронхиальной, межуточной и альвеолярной ткани→ затруднение газообмена → гипоксия, гиперкапния. Внедрение возбудителя вызывает раздражение хемо-, баро- и ангиорецепторов → спазм и парез вазомоторов, отек слизистой, ↑ отделения секрета. В плохо вентилируемых участках – гиперемия, застой, спазм капилляров, наруш. лимфо- и кровообращения → развивается ДН (респираторная, гемическая, тканевая гипоксия) с нарушением водно-солевого и липидного обменов и др. Классификация: 1) очаговая, сегментарная, крупозная, интерстициальная; 2) неосложненная, с осложнениями (токсические, кардиореспираторные, циркуляторные, гнойные; легочные и внелегочные); 3) острые (4-6 нед), хронич (6-8 нед); 4) ДН (Ι, ΙΙ, ΙΙΙ, ΙV). Основные диагностические критерии: кашель (сухой → влажный), одышка (>60 в мин), участие вспомогательной мускулатуры, локальная крепитация, влажные разнокалиберные хрипы, укорочение перкуторного звука, инфильтрация на R-граммах, т-ра, явления интоксикации, ОАК (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, ↑ СОЭ. Прогноз: благоприятный. Наиболее тяжелая – стафилококковая пневмония. Лечение: антибактериальная терапия является неотложной, назначается cpaзy же после установления диагноза и проводится не менее 10-14 дней. При тяжелой форме и неблагоприятном течении заболевания ее проводят повторными курсами со сменой препаратов до клинического выздоровления. Предпочтение отдается тому антибиотику, к которому чувствительна микрофлора, выделенная из бронхиального секрета больного. Однако посев делается не всегда, так как его результаты известны не ранее чем через 2 - 3 дня; серологическая диагностика проводится редко. В связи с этим при легкой форме болезни, часто обусловленной пневмококком IV группы, используют один антибиотик, преимущественно пенициллин, или в сочетании с сульфаниламидами. При тяжелых формах назначаются препараты широкого спектра действия или комбинируются 2 - 3 антибиотика ("стартовая" комбинация). Наиболее эффективными считаются сочетания одного из полусинтетических пенициллинов с аминогликозидами или цефалоспоринами. При отсутствии эффекта от лечения в течение 36 - 48 ч один или оба антибиотика нужно сменить. Для устранения дыхательной недостаточности и гипоксемии необходимо ликвидировать обструкцию дыхательных путей с помощью средств, разжижающих мокроту, в том числе отхаркивающих; удалить слизь из носоглотки, гортани, крупных бронхов; провести вибромассаж, дренаж положением, бронхоскопию, уменьшить рестриктивную дыхательную недостаточность (с помощью очистительной или сифонной клизмы, а также назначением дибазола, прозерина, бронхо- и спазмолитических средств); провести систематическую оксигено- и аэротерапию. При сосудистой недостаточности и гиповолемии внутривенно капельно вводят жидкость и крупномолекулярные плазмозаменители (полиглюкин). При сочетании сердечной и сосудистой недостаточности используют поляризующую смесь (100-150 мл внутривенно капельно, скорость введения 15 - 30 капель в минуту). Состав смеси: 1-2 мл 10% раствора хлорида кальция; 1/2 суточной дозы 7,5% раствора хлорида калия; 0,3 - 0,5 мл 25% раствора магния сульфата; до 100-150 мл 30% раствора глюкозы; 1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы. При сосудистом и капиллярном спазме применяют папаверин (по 0,2 мл 1 % раствора на 1 год жизни) и никотиновую кислоту (по 0,2 мг на 1 год жизни). С целью дезинтоксикации проводят капельное введение гемодеза, глюкозо-солевых растворов (в среднем 50 - 60 мл/кг в сутки) с учетом диуреза и ионо-граммы крови. Количество вводимой жидкости рассчитывают в соответствии с состоянием сердечно-сосудистой системы и водного баланса. Учитываются все потери воды (при рвоте, диарее, гипертермии, перспирации). Борьба с гипертермией проводится при температуре тела выше 38,5 °С, так как повышение температуры на 1° увеличивает потребление кислорода тканями на 10%, а основной обмен - на 15% и тем самым усиливает ги-поксемию и гипоксию. Назначаются: 1) антипиретики центрального действия (амидопирин, анальгин, ацетилсалициловая кислота) в возрастных дозах, способ введения зависит от состояния больного; 2) препараты, снимающие спазм кожных сосудов и воздействующие на периферические механизмы теплорегуляции (пипольфен, аминазин); 3) литические смеси (комбинации разнонаправленных, потенцирующих свое действие препаратов); 4) методы физического охлаждения (промывание желудка холодной водой, сифонные клизмы, пузыри со льдом на голову, на область печени и крупных сосудов). 49. Бронхиты и бронхиолиты у детей, дифференциальная диагностика, клиника, диагностика и лечения. Бронхит - воспалительное заболевание бронхов без очаговых и инфильтративных поражений легочной ткани. Эпидемиология, этиология и основные элементы патогенеза Как самостоятельное заболевание, бронхиты у детей встречаются редко и являются большей частью осложнением (проявлением) острых респираторных вирусных инфекций, реже бронхиты вызываются бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями. Необходимо, отметить, что этиология бронхита различается в зависимости от клинической формы и возраста больного. В последние годы придают значение интраламинарному генезу брохитов т.е. активации эндогенной (собственной) микрофлоры. Рапространённость острых брохитов у детей 100-200 заболеваний на 1000 детей в год. На первом году жизни заболеваемость составляет 75, а у детей до 3 лет - 200 на 1000 детей. Основные предрасполагающие факторы: Физические факторы -сухой и холодный воздух, радиационные воздействия. Химические факторы: ирританты находящиеся в атмосферном воздухе (аммиак, сероводород, сигаретный дым, диоксид серы и пары хлора, окислы азота, воздействие пыли (бытовой и промышленной в повышенной концентрации Нарушение механизмов мукоцилиарного клиренса - приобретенные и врожденные. Патология клеточного и гуморального иммунитета: вторичные и первичные иммунодефициты: нарушения местных механизмов защиты (в том числе и пострадиационные). Наличие хронических очагов инфекции в носоглотке - тонзиллиты, синуситы, аденоидные вегетации. Аспирационный синдром. Патогенному воздействию перечисленных выше факторов способствует наследственная несостоятельность защитных барьеров дыхательной системы, прежде всего мукоцеллюлярного транспорта и гуморальных факторов местной защиты, причем повреждение мукоцеллюлярного транспорта по мере развития острого бронхита усугубляется. Усиливается продукция слизи железами и бокаловидными клетками бронхов, что ведет к слущиванию реснитчатого призматического эпителия, оголению слизистой оболочки бронхов, проникновению инфекта в стенку бронха и дальнейшему его распространению. По механизму возникновения Первичный Вторичный По характеру воспалительного процесса Катаральный Гнойный Катарально-гнойный Атрофический Течение заболевания Острое Хроническое Рецидивирующее Тяжесть течения Легкое Средне-тяжёлое Тяжелое Клинические формы Острый (простой бронхит) Обструктивный бронхит Облитерирующий бронхит Бронхиолит Рецидивирующий бронхит ОСТРЫЙ ПРОСТОЙ БРОНХИТ Острый (простой) бронхит - воспалительное поражение слизистой оболочки бронхов без клинических признаков бронхообструкции преимущественно вирусной или вирусно-бактериальной природы. Клинические критерии диагностики острого простого бронхита: Кашель со скудным, а затем более обильным отхождением мокроты Наличие аускультативных данных - рассеянные сухие хрипы (реже непостоянные влажные средне и крупонопузырчатые). Перкуторные данные не характерные - перкуторный звук обычно не изменяется. Общее состояние ребёнка относительно удовлетворительное. Явления интоксикации выражены умеренно, температура тела субфебрильная, дыхательная недостаточность не выражена. Параклинические данные: Рентгенологические данные заключаются в усилении легочного рисунка в прикорневых и базальных отделах лёгких. В анализе крови незначительные воспалительные изменения (значительный лейкоцитоз не характерен), умеренное ускорение СОЭ. При определение функций внежнего дыхания отмечается снижение на 15-20% ЖЁЛ, снижаются покзатели выдоха при пневмотахометрии. Длительность заболевания в неосложнённых случаях составляет от 1 до 1,5-2 недель. Более затяжным течением отличаются бронхиты вызванные аденовирусной, микоплазменной и хламидиозной инфекцией. Дифференциальный диагноз проводят со следующими нозологическими единицами: Пневмония. Основные опорные критерии: отсутствие локальных перкуторных и аускультативных изменений, дыхательной недостаточности, воспалительных сдвигов при лабораторном исследовании, отсутствие очагово-инфильтративных изменений в легочной ткани. При подозрении на пневмонию обязательно проведение рентгенологического ислледования. Астматический бронхит. Дыхательная недостаточность виде экспираторной одышки, бронхообструкции, рентгенологически выражен эмфизематоз, отягощённый аллергологический анамнез. Острый стенозирующий ларинготрахеит - стридор, дыхательная недостаточность, инспираторная одышка. Основные принципы лечения Лечение проводится обычно в амбулаторных условиях на дому за исключением тяжёлых сопутствующих проявлений ОРВИ. Режим на фоне острых проявлений ОРВИ полупостельный, а затем домашний Обильное питьё. Обьем жидкости в 1,5- 2 раза превышает суточную возрастную потребность. Диета в основном молочно-растительная с ограничением экстрактивных острых блюд, приправ, ограничением сильно аллергизирующих продуктов. Противовирусная терапия: интерферон интраназально по 5 капель 4-6 раз в сутки или в аэрозолях при помощи УЗИ. При подозрении на аденовирусную этиологию бронхитов РНК-аза, дезоксирибонуклеаза. При гриппозной этиологии ремантадин детям старше 1 года доза 4 мг/кг массы в сутки на 2 приёма. Рибавирин 10 мг/кг в сутки 3-4 приема в течение 3-5 дней. Иммуноглобулин 0,1 - 0,2 мл/кг массы в сутки 1-2 раза через 6-8 часов на фоне острых проявлений ОРВИ. Доза иммуноглобулина при выраженной иммуной недостаточности может быть повышена до 0,5-0,7 мл/кг массы. Следует, отметить что отсутвие одного из классов Ig является противопоказанием для иммунотерапии (возможны аллергические реакции вплоть до анифилактического шока). Антибиотики в большинстве случаев не показаны. Показания для назначения антибиотиков - явные очаги бактериальной инфекции, выраженные воспалительные изменения со стороны гемограммы, тенденция к затяжному течению заболевания. Аэрозольные ингаляции - содовые, содово-солевые Отхаркивающие средства - алтей, йодно-щелочные микстуры, лазольван, бромгексин и др. Постуральный дренаж с вибрационным массажем при обильном отхождении мокроты. Средства подавляющие кашель - либексин, тусупрекс, глауцина гидрохлорид по строгим показаниям при сухом болезненном непродуктивном кашле. Банки, горчичники и другие средства имеют неподтверждённый клинический эффект. Электропроцедуры не обязательны. Критерии выписки в детское учреждение: нормализация температуры тела, снижение катаральных явлений со стороны носоглотки. БРОНХИОЛИТ Бронхиолит наблюдается преимущественно у детей первого года жизни. По своим клиническим проявлениям он часто сходен с острой очаговой пневмонией и рассматривается иногда как пограничное состояние. Диффузное поражение мельчайших бронхов и бронхиол, вызываемое обычно респираторно-синцитиальным вирусом, сопровождается обструктивным синдромом и дыхательной недостаточностью II - III степени. Нарушение состояния и самочувствия ребенка обусловлено развивающейся гипоксемией. Проявлениями обструкции являются недостаточное отделение мокроты, частый, мучительный кашель (иногда спастический, приступообразный); смешанная, вначале инспираторная, затем больше экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Нередко наблюдается кратковременное апноэ. Нарастает эмфизема, прослушиваются мелко-, среднепузырчатые влажные и сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. Локальных изменений обнаружить не удается. В наиболее тяжелых случаях дыхание едва прослушивается, а хрипы исчезают. На рентгенограмме обнаруживаются: резкая эмфизема, усиление интерстициального и сосудистого рисунка в прикорневых зонах, перибронхиальные уплотнения ("муфты") и сосудистые тени; очаговые изменения отсутствуют. В периферической крови отмечаются лейкопения и лимфоцитоз. Для бронхиолита характерна цикличность течения: заболевание продолжается 6 - 8 дней, обструктивный синдром быстро нарастает, но сохраняется всего 1-2 дня или даже несколько часов, рентгенологические изменения исчезают через 3 - 5 дней. Большинство детей выздоравливает. Летальность составляет около 1 %. 50. Бронхиальная астма. Лечение в период ремиссии. В периоде между обострениями принимают b-стимуляторы длительного действия (сальметерол, серевент), гормональные препараты (пульмикорт), а также средства, улучшающие отхождение мокроты (лазолван, флуимуцил). Препарат, дозировку и кратность приема врач назначает в зависимости от степени тяжести течения заболевания. В периоде ремиссии высокой эффективностью обладают соблюдение гипоаллергенной диеты, массаж грудной клетки, гимнастика, гипербарическая оксигенация, иглорефлексотерапия, электрофорез, фонофорез, лазеротерапия, магнитотерапия. 51. Бронхиальная астма. Этиология, связь с экологией, патогенез, клиническая картина. Неотложная помощь в период обострения. Бронхиальная астма - это аллергическое заболевание, клинические проявления которого в виде периодически повторяющихся приступов удушья обусловлены нарушением бронхиальной проходимости в результате бронхоспазма, отека слизистой оболочки бронхов и скопления секрета. Различают две формы бронхиальной астмы у детей - атопическую (аллергическую) и инфекционно-аллергическую. Среди заболеваний аллергического генеза, встречающихся у детей, примерно 50 - 70% приходятся на бронхиальную астму. Это заболевание начинается в большинстве случаев в раннем возрасте, течение его более тяжелое, чем у взрослых; преобладают (до 80%) атопические формы. Большое разнообразие и атипичность клинических проявлений заболевания, объясняющиеся анатомо-физиологическими особенностями детского организма, нередко затрудняют своевременную диагностику и рациональное лечение и приводят к формированию тяжелых форм. Этиология. В этиологии бронхиальной астмы большое значение имеет склонность организма к аллергическим реакциям, которые в значительной мере определяются конституцией больного, наследственной предрасположенностью. Среди родственников детей, страдающих бронхиальной астмой, как правило, отмечаются и другие аллергические заболевания, обменные нарушения, гипертония, язвенная болезнь, свидетельствующие о конституциональных особенностях организма. Клинические наблюдения подтверждают, что большое значение в развитии заболевания имеет аномалия конституции- экссудативный диатез. У 40 - 70% детей, больных бронхиальной астмой, в анамнезе отмечаются различные его проявления в виде кожных высыпаний, географического языка, себорейных корочек на волосистой части головы и др. При этом имеют место такие функциональные особенности, как лабильность процессов обмена веществ, вегетососудистая дистония, склонность к заболеваниям верхних дыхательных путей, повышенная проницаемость сосудистых и других мембран, что, несомненно, способствует более быстрой сенсибилизации организма. Аллергенами при бронхиальной астме могут быть самые различные вещества - от простых химических элементов до сложных соединений белкового и небелкового характера. Принято различать две группы аллергенов - экзоаллергены и эндоаллергены. Экзоаллергены - это вещества, попадающие в организм из внешней среды и способные вызвать в нем состояние аллергии. К ним относятся: пищевые, эпидермальные, пыльцевые, лекарственные и другие аллергены. Эндоаллергенами называются вещества, которые приобретают антигенные свойства после присоединения к сывороточным или тканевым белкам организма человека. Их подразделяют на две группы: 1) истинные, или первичные, - элементы собственных неизмененных тканей (свойствами аллергена могут обладать ткань печени, почек, хрусталик глаза, нервная ткань и др.); 2) вторичные, или приобретенные, эндоаллергены, которые могут быть инфекционными и неинфекционными. На первом году жизни в этиологии заболевания наибольшее значение имеют пищевые аллергены (коровье молоко, белок яиц и др.). У 1/3 детей младшего возраста обнаруживается лекарственная аллергия. Позднее возрастает роль сенсибилизации к пылевым, пыльцевым, эпидермальным и бактериальным аллергенам. Клиника приступа бронхиальной астмы В развитии приступа БА различают три периода — предвестников, разгара (удушья) и обратного развития. Период предвестников наступает за несколько минут, часов, иногда дней до приступа, проявляется вазомоторными реакциями со стороны слизистой оболочки носа (обильным отделением водянистого секрета), чиханием, зудом глаз и кожи, приступообразным кашлем, одышкой, головной болью, усталостью, чрезмерным диурезом, нередко - изменениями настроения (раздражительность, психическая депрессия, мрачные предчувствия). Период разгара (удушья) характеризуется появлением ощущения нехватки воздуха, сдавления в груди, выраженной экспираторной одышкой. Вдох становится коротким, выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии. Одновременно возникает сухой или малопродуктивный приступообразный кашель. Неотложная помощь при бронхиальной астме I стадии Глюкокортикоиды: 90-120 мг преднизолона внутривенно, или 125-250 мг гидрокортизона внутривенно, или 8-16 мг дексаметазона внутривенно, струйно или капельно в изотоническом растворе хлорида натрия, а также 20-30 мг преднизолона внутрь. 500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно. 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, повторно - через 1-2 часа. Отхаркивающие средства (йодиды и др.). Ингаляции кислорода. Массаж грудной клетки. При необходимости - ИВЛ. |