Лекции по заболеваниям слизистой оболочки рта, губ и языка. Лекции по заболеваниям слизистой оболочки рта, губ и языка смоленск 2005 содержание предисловие
 Скачать 0.54 Mb.
|
Лекция 10 ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА ПРИ ДЕРМАТОЗАХ (КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ, КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА, ПУЗЫРЧАТКА, ДЕРМАТИТ ДЮРИНГА)Дерматозы - собирательный термин, обозначающий врожденные и приобретенные патологические поражения кожи, ее придатков, а также СОР различного генеза. Существует много вариантов объединения дерматозов в отдельные группы. Наибольший интерес для стоматологов представляют группы, объединяющие изменения кожи и СОР, обусловленные нарушением процесса ороговения (кератозы), и связанные с образованием пузырей. Красный плоский лишай (КПЛ) - Liсhеn ruber planus – кожно-слизистая реакция, хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, составляющее 30-35% всех заболеваний СОР, встречающееся у 1-2% населения. Изолированные формы поражения СОР наблюдаются в 70-75% случаев. Розовато-сиреневый оттенок папул на коже определил название красный (ruber), а незначительное возвышение - вторую часть названия - плоский (planus) Этиология и патогенез. Выделяют травматическую, бактериальную, неврогенную, токсическую, аутоиммунную концепции заболевания. Наибольшее признание получили теории вирусного, неврогенного, аутоиммунного и токсического происхождения КПЛ. Многие авторы определенное значение в патогенезе КПЛ придают состоянию желудка, кишечника, печени, лекарственным, физическим и химическим воздействиям, эндокринным и метаболическим нарушениям. Таким образом, сегодня КПЛ можно рассматривать как многофакторный процесс, в котором ведущими звеньями патогенеза являются нейроэндокринные, метаболические и иммунные процессы (снижение фагоцитарной активности гранулоцитов, потенциальной способности лимфоидных клеток и моноцитов периферической крови к апоптозу и др. [Рустамова С.С., 2002]). КПЛ относится к числу дерматозов, характеризующихся мономорфными высыпаниями - появлением основного морфологического элемента поражения -ороговевающей папулы круглой или полигональной формы, размерами от доли мм до 4-5 мм в диаметре. Они - плоские, розовато-сиреневого цвета, с пупковидным вдавлением в центре, располагаются преимущественно на коже сгибательных поверхностей конечностей, на туловище. Нередко папулы группируются в кольца или сливаются в сплошные очаги поражения. Клиническая картина и течение КПЛ СОР значительно отличаются от таковых при аналогичном заболевании кожи Обусловлено это как особенностью строения СОР (отсутствие рогового и зернистого слоев), так и разнообразными специфическими для полости рта биологическими и физиологическими процессами, находящимися в прямой зависимости от гигиенических процедур, применения различных лекарственных средств, материалов, используемых для пломбирования и протезирования зубов, а также наличием очагов фокальной инфекции и других предрасполагающих факторов. Обычно больные КПЛ некоторое время жалоб не предъявляют. В полости рта поражение локализуется на щеках (чаще - в ретромолярном пространстве), губах, деснах, дне полости рта, языке, реже - на мягком и твердом небе. Одни авторы [Боровский Е В и соавт.] выделяют 4 основные формы КПЛ: типичную, экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную и буллезную. Другие [Банченко Г.В., 1986] - 9 линейную, сетчатую, анулярную, экссудативно-гиперемическую, атрофическую, эрозивно-язвенную, буллезную, гиперкератотическую и смешанную (сочетание различных форм). Типичная форма КПЛ (45% всех форм поражений СОР). Папула (первичный элемент КПЛ) почти не возвышается над уровнем СОР и имеет серовато-белый цвет. При попытке соскабливания шпателем «налет» не снимается. Слизистая вокруг папулы не изменена (или едва заметно гиперемирована). Папулы редко располагаются изолированно, они чаще сливаются, образуя фигуры в виде кружева, колец, дуг, сетки. На поверхности самих папул может обнаруживаться мелкая сетчатость, обусловленная неравномерным гранулезом (сетка Уикхема – L. F. Wickham, 1861-1913). Субъективные ощущения (иногда - зуд) почти отсутствуют. На слизистой языка папулы образуют полоску беловатого цвета с плотно приставшими чешуйками. Пораженный участок имеет фиолетовый цвет. Экссудативно-гиперемическая форма (25%) характеризуется выраженной воспалительной реакцией СОР (чаще - щеки), незначительной ее отечно- ( стью и застойной гиперемией, на фоне которой хорошо заметен типичный для КПЛ серовато-белый, не снимающийся узор из папул КПЛ. В люминесцентном свете, как и при типичной форме, характерно беловато-желтоватое свечение -очагов гиперкератоза (что может служить дифференциально-диагностическим признаком). Эрозивно-язвенная форма (25%) характеризуется образованием эрозий и язв в центре очагов поражения. Эрозии имеют темно-коричневый цвет и не флюоресцируют. Вокруг эрозии могут быть кератотические изменения эпителия, располагающиеся лучеобразно. Эрозия не специфична для КПЛ. Она может эпителизироваться и вновь рецидивировать. Смешанная форма представляет собой комбинации (одновременное наличие) различных форм, что, кстати, в клинике встречается чаще. . Дифференциальная диагностика эрозивно-язвенной формы особенно трудна. Приходится помнить и отличать ее от эрозивных форм KB и лейкоплакии. При КПЛ имеется группа беловатых папул, образующих рисунки на СОР. При KB эрозия располагается в очаге инфильтрата, имеются явления ороговения белесовато-серого цвета, образующие по периферии выступы в виде «языков пламени» без «рисунков» в виде фигур или тонкой сетки. При эрозивной форме лейкоплакии вокруг эрозии имеются типичные участки лейкоплакии белесовато-серого цвета, нередко веррукозного (verruca - бородавка) характера с локализацией на слизистой в углу рта. Буллезная форма КПЛ встречается очень редко (5%). На слизистой оболочке возникают пузыри с плотной покрышкой, располагающиеся на элементах КПЛ или рядом После вскрытия пузырей образуются эрозивные участки. Дифференцировать эту форму КПЛ необходимо с МЭЭ, пузырчаткой. При лечении КПП (кстати, не всегда успешном) необходим комплексный подход, базисом которого является психотерапия, особенно на начальном этапе. Нужна тщательная санация полости рта с заменой металлических пломб на композиционные, устранение дефектов протезирования. Запрещается курение, прием аллергогенных продуктов (шоколада, кофе, меда, яиц). Назначаются витамины A, D (проводятся аппликации их), Е, К, РР, адаптогены (например, элеутерококк), десенсибилизирующие средства, транквилизаторы, иммунокорригирующий препарат «Ликопид». При экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формах иногда приходится прибегать к стероидам, антималярийным препаратам хинолинового ряда (делагил, хлорохин, плаквенил). Некоторые авторы [Баранник Н.Г., 1999] считают, что обязательными компонентами комплексного лечения КПЛ должны стать препараты тимуса, щитовидной железы, антиоксидантов. Из мероприятий местного характера показаны: полоскания полости рта растворами антисептиков, при болях - местноанестезирующие средства (аэрозоли, гели), аппликации 1% эмульсии дибунола, фонофорез дибунола, гризеовульфина, сочетанное применение гелий-кадмиевого лазера + тигазона (в капсулах внутрь), использование монохроматического красного излучения (660 нм), постоянное магнитное поле, электрофорез витамина РР из среды ДМСО. Прогноз при КПЛ, как правило, благоприятный. Злокачественное превращение наблюдается в 1-4% случаев, поэтому при упорном существовании эрозий и язв необходимо иссечение последних с обязательным последующим гистологическим исследованием. Красная волчанка (KB) - /название сохранилось исторически/. Этиология заболевания неизвестна. Патогенез - сложный, недостаточно выясненный. Наиболее признана аутоиммунная теория развития KB, согласно которой у больных имеется сенсибилизация к ДНК. Антитела к ДНК являются аутоантителами против ядер клеток макроорганизма. Предполагается, что сенсибилизация к ДНК может развиваться под воздействием различных факторов., в том числе и микробных. Определенное значение придается генетической предрасположенности Допускается также, что KB - заболевание из группы коллагенозов. Нельзя исключить и инфекционно-аллергическую природу КВ. Предрасполагающими и провоцирующими факторами KB и ее обострений являются инсоляция, различного рода травмы, вакцинации, воздействие лекарственных средств, инфекции, беременность. Болеют чаще женщины в возрасте 20-40 лет (3:1). Различают три формы KB: хроническую очаговую, хроническую диссеминированную и системную КВ. В большинстве случаев KB имеет хроническое течение Характерным для нее является поражение открытых участков тела, наиболее часто - лица, спинки носа и щек (влияние инсоляции). Главные ее проявления - гиперемия, гиперкератоз, рубцовая атрофия Менее обязательны -инфильтрация, пигментация и телеангиэктазии. СОР при KB вовлекается в патологический процесс не часто. Поражение же губ (чаще нижней) встречаются в 25% случаев. На красной кайме губ наблюдаются три формы хронической очаговой, или дискоидной, KB: типичная, без клинически выраженной атрофии и гиперкератоза и эрозивно-язвенная КВ. Типичная форма очаговой KB встречается почти в половине случаев и характеризуется гиперемией, гиперкератозом и атрофией, нередко - инфильтрацией губ и телеангиэктазиями. Наиболее отчетливо участки атрофии выявляются в месте перехода красной каймы в кожу. Небольшое западение в центре характеризует атрофию на красной кайме губ. Плотно прикрепленные гиперкератотические чешуйки покрывают всю поверхность поражения. В участке атрофии видны просвечивающие через эпителий капилляры. Форма KB без клинически выраженной атрофии и гиперкератоза встречается в 12% случаев. При этом отмечается диффузная застойная гиперемия, инфильтрация, шелушение. Чешуйки легко устраняются при поскабливании. Гиперкератоз отсутствует. Освещение очага поражения лучами Вуда не дает типичного белоснежно-голубого цвета (как при типичной форме KB кожи). Эту форму следует дифференцировать с сухой формой эксфолиативного хейлита и типичной формой КПЛ губ. Эрозивно-язвенная форма KB губ встречается в 41% случаев. Клинически она проявляется выраженным воспалением и отеком губ, макрохейлией. Цвет губ багрово-красный, имеются отдельные очаги гиперкератоза, эрозии, язвы или трещины. Эрозии покрываются серозной, серозно-геморрагической коркой, окружены зоной выраженной инфильтрации и венчиком помутневшего эпителия, образующего «языки пламени». Эрозии рецидивируют. Дифференциальный диагноз проводится с эрозивно-язвенной и экссудативно-гиперемической формами КП, лейкоплакией, медикаментозными поражениями губ. Как правило, KB при обратном развитии оставляет рубцовую атрофию (древовидно располагающиеся рубцы). На СОР (чаще щек по линии смыкания зубов, реже - губ) KB встречается в виде трех форм:
Диссеминированная форма KB поражает кожу не только на открытых участках. Системная KB протекает как септическое заболевание с тяжелым поражением висцеральных органов, кожи, слизистой. Диагноз этой формы облегчается исследованием крови (лейкопения, в костном мозге и крови - скопления «клеток красной волчанки» - люпусэритематозных клеток). Лечение KB дает наилучшие результаты при комплексном применении антималярийных препаратов и кортикостероидов. Хингамин (делагил, атебрин, резохин) назначают по 0,25 г два раза в день после еды в течение 10 дней. Курс повторяют через 2-3 дня. Преднизолон назначают по 10-20 мг в сутки, под контролем клинико-лабораторных анализов. Витамины (группы В, пантотенат кальция, РР, Р и С) в больших дозах назначаются на весь период лечения. Для лечения ограниченных форм KB предлагается [Сергеев В.П., 1971] использовать делагилово-димексидовый линимент: делагил 5% + 1-5% ДМСО + касторовое масло в комбинации с пероральным приемом хлорохина. Неплохой эффект оказывает обкалывание участков поражения 5-10% раствором хингамина (1-2 мл) через 2-3 дня (лучше - в фазе стихания острых явлений). Местно также применяют преднизолоновую, синаларовую, метилурациловую, фотозащитную мази. При KB необходима тщательная санация полости рта. Профилактика возникновения KB и ее обострений предусматривает защиту кожи от солнечных лучей. Пузырчатка (pemphigus) относится к группе наиболее тяжело протекающих пузырных (пузырчатых) дерматозов. В свое время (1961 год) М. Д. Шеклаков предложил на основании анализа свыше 180 наблюдений выделять 2 большие группы пузырчатки с разновидностями в каждой из этих групп:
а) вульгарная; б) вегетирующая; в) листовидная; г) себорейная (эритематозная, или синдром Сенира-Ашера).
а) собственно неакантолитическая пузырчатка (буллезный пемфигоид Левера); б) слизисто-синехиальный атрофический буллезный дерматит Лорта-Жакоба (пузырчатка глаз); в) доброкачественная неакантолитическая пузырчатка только слизистой оболочки рта. Этиология пузырчатки неизвестна. Указывают на вирусное, бактериальное, эндокринное, неврогенное, энзимное, токсическое, наследственное, связанное с нарушением водно-солевого обмена (задержка хлоридов) происхождение. Большой популярностью пользуется аутоиммунная теория возникновения истинной пузырчатки (Lever, Hachimoto, 1969), основанная на обнаружении аутоантител класса IgG, локализованных в межклеточном веществе многослойного эпителия Однако, ни одной теории пока не отдано явного предпочтения. Основным патологическим процессом, характеризующим истинную пузырчатку. является акантолиз - своеобразное дегенеративное изменение клеток шиловидного слоя, нарушение связи этих клеток в результате нарушения комплекса «десмосомы - тонофиламенты», вследствие чего образуются акантолитические клетки, которые характеризуются большим ядром и высоким уровнем белкового обмена. Истинная пузырчатка наиболее распространена, она встречается чаще у женщин на 50-60 году жизни. Чаще всего СОР поражается вульгарной пузырчаткой, первичным проявлением которой является пузырь. Происхождение последнего объясняется акантолизом, возникающим в шиловидном слое. Клиническая картина этого заболевания по своим первичным элементам мономорфна. Различают 3 фазы в течении вульгарной пузырчатки во рту, которым соответствует определенная клиническая и цитологическая картина:
В диагностике пузырных дерматозов, локализующихся на СОР, определенную помощь оказывает метод непрямой иммунофлюоресценции. Дифференциальную диагностику истинной пузырчатки проводят с собственно неакантолитической пузырчаткой, доброкачественной неакантолитической пузырчаткой только полости рта, МЭЭ, дерматитом Дюринга-Брока, кандидозом, различными формами стоматита, KB, эрозивным папулезным сифилидом, медикаментозными поражениями СОР, КПП. Дифференциальная диагностика особенно трудна при изолированном поражении СОР. Правильный диагноз устанавливается только у 10% больных. Отсутствие в мазках-отпечатках акантолитических клеток, субэпидермальная локализация пузырей, отсутствие симптома Никольского - все это позволяет исключить диагноз этого грозного, даже в настоящее время - иногда смертельного заболевания. Вегетирующая пузырчатка встречается значительно реже и в подавляющем большинстве случаев начинается со слизистой оболочки рта. Она характеризуется образованием ярко-красных мягких вегетации (разрастаний) на фоне эрозивной поверхности после вскрытия пузырей (они меньше, чем при истинной пузырчатке). Особенно характерна локализация на слизистой оболочке щек, ближе к углам рта, где образуются трещины. Гистологическая и цитологическая картина не отличаются от таковых при вульгарной пузырчатке. Дифференцировать ее следует с вегетациями (разрастаниями на поверхности эрозий, имеющими ворсинчатый характер) при вторичном рецидивном сифилисе, папилломатозом СОР вследствие хронической травмы протезом. Листовидная, или эксфолиативная, пузырчатка поражает СОР очень редко или не вовлекает ее в процесс совсем. Себорейная (эритематозная) пузырчатка также довольно редкое заболевание, поражает СОР значительно реже, чем истинная пузырчатка. Лечение истинной пузырчатки предусматривает:
Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка отличается от акантолитической субэпителиальным (а не внутриэпителиальным) расположением пузырей, отсутствием акантолиза, отсутствием симптома Никольского, отсутствием в мазках-отпечатках акантолитических клеток. Собственно неакантолитическая пузырчатка наблюдается у пожилых лиц, имеет хроническое течение. Процесс протекает мономорфно в виде появления плотных напряженных пузырей, которые долго могут не вскрываться. Эрозии заживают без рубцов и образования атрофических участков. Дифференцировать ее следует с истинной пузырчаткой, дерматитом Дюринга-Брока, МЭЭ. , Пузырчатка глаз протекает доброкачественно Эрозии не кровоточат и мало болезненны. Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка только слизистой оболочки рта характеризуется появлением пузырей с прозрачным либо геморрагическим содержимым только на СОР. После вскрытия пузырей возникают мало болезненные и быстро эпителизирующиеся эрозии без образования рубцов. Пузыри рецидивируют часто, а у многих больных - непрерывно. Дифференцировать необходимо с пузырно-сосудистым синдромом у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Дерматит Дюринга-Брока /ДДБ/ (герпетиформный) - доброкачественное, но хроническое и рецидивирующее заболевание, кожные проявления которого, симметричны и полиморфны. Этиология не известна. Типичная форма болезнисопровождается полиморфными высыпаниями (пузырьки, пузыри, папулы),расположенными на гиперемированном основании (что делает их похожими на herpes; отсюда и название). В отличие от пузырчатки высыпания в полости рта , при ДДБ никогда не предшествуют высыпаниям на коже. Изолированные формы на СОР не наблюдаются. Но они всегда сочетаются с высыпаниями на ней. Общее состояние больных обычно не страдает. У больных имеется идиосинкразия на препараты йода. Дифференцировать ДДБ приходится от истинной пузырчатки (при последней сыпь мономорфна). Лечение ДДБ сводится к назначению диамино-дифенилсульфона (ДДС) по 0,05 три раза в день до 15 г на курс. В дальнейшем (в течение нескольких месяцев) проводят поддерживающую терапию малыми дозами ДДС (под контролем состояния крови и мочи каждые 5-7 дней). Хороший эффект получен и при использовании кортикоидов (АКТГ, преднизолона). Необходима санация полости рта. |