Лекции по заболеваниям слизистой оболочки рта, губ и языка. Лекции по заболеваниям слизистой оболочки рта, губ и языка смоленск 2005 содержание предисловие
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Ящур - вирусное заболевание, заражение человека которым происходит либо непосредственно от больных животных, либо через зараженные молочные продукты Человек от человека заразиться не может. Инкубационный период равен 3-5 дням. Заболевание протекает остро, сопровождается ознобом, повышением температуры, разбитостью, диспепсией Язык покрывается беловато-желтым налетом Слизистая оболочка рта ярко гиперемирована и отечна, особенно в области щек, губ, зева. В дальнейшем на этих участках появляются пузырьки размером 1 -3 мм, заполненные прозрачным содержимым, которое через некоторое время мутнеет. Пузырьки лопаются, возникают поверхностные, резко болезненные язвы Последние со временем эпителизируются, не оставляя следа. Дифференцировать ящур следует с герпетическим стоматитом, медикаментозной интоксикацией Прогноз - благоприятный. Полное выздоровление наблюдается через 10-12 дней. Лечение - симптоматическое. Простой герпес (пузырьковый лишай - herpes simplex) - наиболее распространенная и наиболее изученная инфекция, вызываемая вирусом 1 типа. Всего выделено более 300 штаммов данного вируса. Источником инфекции служит больной человек и вирусоноситель. Попав в организм (обычно в раннем детстве), вирус простого герпеса размножается в тканях экто- и эндодермального происхождения, поражая кожу, роговицу, сохраняясь в организме на протяжении всей жизни. Заболевание протекает в острой и хронической, рецидивирующей форме. Клинические проявления острой формы и рецидивов возникают под влиянием провоцирующих и раздражающих факторов (переохлаждение, травма и т.д.) на фоне ослабления клеточного и гуморального иммунитета при наличии в организме очагов хронической инфекции. Болезнь, имея большую контагиозность (поэтому и возможны вспышки ее среди сотрудников поликлиник и студентов при контакте кого-нибудь из них при работе с больным пациентом), возникает как самостоятельная или сопутствующая некоторым другим инфекционным заболеваниям (например, гриппу) форма патологии. Простой герпес может поражать СОР, зева, гортани, миндалин, конъюнктиву, роговицу. Герпетический стоматит начинается с повышения температуры тела и общего недомогания. Появляется боль во рту, усиливается слюноотделение, нарушается прием пищи. Через 1-2 дня на гиперемированном и отечном фоне СОР (щек, губ, языка) высыпают группы пузырьков. Через 3-5 дней они вскрываются, образуя очень болезненные эрозии, покрытые налетом. Одновременно могут наблюдаться высыпания на коже вокруг рта и носовых ходов (herpes nasalis et labialis). На красной кайме губ после вскрытия пузырьков образуются корочки. Диагноз обычно трудностей не представляем Дифференцировать простой герпес в ряде случаев приходится с опоясывающим герпесом, дифтерийным стоматитом. Лечение герметических поражений будет рассмотрено ниже (после изложения данных по другим вирусным поражениям слизистой оболочки рта). Прогноз обычно благоприятный - заболевание заканчивается в течение 7-8 дней, однако возможны частые рецидивы. Опоясывающий герпес (herpes zoster) также относится к вирусным заболеваниям, которое вызывается фильтрующимся вирусом, близким к вирусу ветряной оспы. Резервуаром для данного вируса служит СОР. Заболевание возникает преимущественно у взрослых, при контакте с которыми ребенок может заболеть ветряной оспой. Вирус опоясывающего герпеса - нейродермотропный. Из крови он попадает в крупные нервные стволы. Вирус имеет большую тенденцию к поражению центральной и периферической нервной систем. Herpes zoster возникает чаще как самостоятельная болезнь, инкубационный период при которой в среднем длится 2-3 недели. Болезнь начинается с болей по ходу пораженных нервных ветвей (межреберных, тройничного нерва), лихорадки, головной боли, ощущений зуда, покалывания, жжения. Характерными для Herpes zoster являются отсутствие рецидивов и целый ряд клинических специфических симптомов:
Слизистая оболочка рта при herpes zoster отекает, становится гиперемированной, на ней появляются одна-две макулы, которые быстро превращаются в пузырьки, вскрывающиеся через несколько часов с образованием эрозий. Последние постепенно эпителизируются. Заболевание в течение двух-трех недель заканчивается (при типичной форме). Кроме такой типичной формы могут быть- геморрагическая, гангренозная, генерализованная и абортивная. Последняя излечивается через 4-5 дней. Высыпания на СОР часто сопровождаются высокой температурой и тяжелым общим состоянием (поэтому для лечения таких больных иногда требуется госпитализация), возникновением регионарного лимфаденита У пожилых и ослабленных людей на месте пузырьков могут образовываться глубокие некротические язвы, оставляющие после себя рубцы. Дифференциальная диагностика Herpes zoster проводится с простым герпесом, папулезной формой рожистого воспаления, пузырчаткой, натуральной и коровьей оспой. Современные аспекты лечения герпетической инфекции. Терапия герпесвирусных инфекций включает использование препаратов нескольких групп, воздействующих на различные звенья патологического процесса: противовирусные средства, иммунокорректоры и иммуномодуляторы, вакцины, интерфероны и их индукторы К наиболее многочисленной группе противовирусных препаратов относятся аналоги нуклеозидов, сходные по структуре с промежуточными продуктами биосинтеза ДНК и РНК. В эту группу входят йоддезоксиуридин, хлордезоксиуридин, фтордезоксиуридин-6-азууридин. Они эффективны при генерализованных формах герпеса и Herpes zoster. Аденинарабинозид (видорабин) оказался наиболее эффективным при местном применении. Эффективным при кожном герпесе, при Herpes zoster оказался и виразол. Наиболее действенным противовирусным средством является ацикловир (зовиракс. виролекс). Отечественный аналог - ациклогуанозин. Другая группа лекарственных средств, имеющих природное происхождение, влияет в основном на внеклеточный вирус К ним относятся флавоноиды (флокозид, хелепин, алпизарин), которые получают из различных растений. По-прежнему широко применяются нерастительные препараты - оксолин и теброфен. Ведущая роль в развитии противогерпетического иммунитета принадлежит интерферону, действие которого не ограничивается только ингибированием репродукции вируса Он выступает иммуномодулятором и иммунокорректором эффекторного звена фагоцитоза, влияя на прямую цитотоксичность Т-лимфоцитов, на лизис инфицированных клеток Т-лимфоцитами, макрофагами, полиморфноядерными лейкоцитами, опосредованный антителами В настоящее время изучается эффективность отечественного генно-инженерного альфа-2-интерферона - реаферона. Широкое применение в клинике нашли индукторы интерферона. Среди синтетических полинуклеотидов довольно эффективен отечественный препарат полудан. Выраженное интерфероногенное действие оказывает и ларифан. Некоторые природные вещества также индуцируют выработку интерферона, например, госсипол - специфический пигмент хлопчатника и его синтетический аналог мегасин. Широкое применение нашли инактивированные вакцины в виде цикла внутрикожных инъекций с целью профилактики рецидивов в период ремиссии заболевания Терапевтическая эффективность вакцины значительно возрастает при сочетанном применении ее с полуданом или другими индукторами интерферона. К препаратам местного противовирусного действия также относят: адималь, бонафтон, флореналь, риодоксол. Лечебный эффект противовирусных препаратов наиболее выражен при применении их в первые часы и дни развития элементов поражения и в продромальном периоде При множественных высыпаниях элементов на СОР следует рекомендовать орошение аэрозолем адималя 4-6 раз в день, либо ротовые ванночки из 0,05% водного раствора оксолина на 5-10 минут 3-6 раз в день, приготовленного ex tempore. Наиболее выраженный терапевтический эффект наблюдается при комбинированном применении 2-3 препаратов общего и местного действия с различными механизмами противовирусного эффекта. Кроме указанных препаратов в лечении герпетической инфекции используют: обезболивающие, некролизирующие (например, протеолитические ферменты), нестероидные противовоспалительные (диклофенак, вольтарен, ортофен), десенсибилизирующие, дезинтоксикационные, антисептические, кератопластические (на этапе эпителизации очагов поражения) средства, а также некоторые физиотерапевтические процедуры (например, КУФ) После ликвидации элементов поражения обязательна санация очагов хронической инфекции. Язвенно-некротический гингиво-стоматит Венсана (ЯНГСВ) - острое воспалительное заболевание слизистой оболочки рта, характеризующееся некротическим распадом пораженных участков десны, других участков СОР (например, щеки в ретромолярной области) Морфологическим элементом поражения при этом заболевании является язва, возникающая вследствие преобладания процессов альтерации (некроза) над экссудацией и пролиферацией В этиологии этого заболевания определенное значение имеет смешанная микробная флора (Borellia Vincenti, Вас. fusiformis). Чаще всего заболевание встречается у людей молодого и среднего возраста (17-30 лет). Его возникновению способствуют системные нарушения, хронические инфекции, переохлаждение, утомление, плохое гигиеническое содержание полости рта. ЯНГСВ имеет характерную клиническую картину. Недомогание, головная боль, жжение слизистой оболочки свойственны продромальному периоду. Развернутая клиническая картина проявляется быстрым некрозом чаще межзубных сосочков и даже десневого края на фоне выраженной гипергической реакции слизистой и значительной интоксикации организма (повышение температуры тела, недомогание) Слизистая в области очагов поражения резко болезненна, отмечается гиперсаливация, прием пищи затруднен. Дифференцировать ЯНГСВ необходимо с язвенно-некротическим гингивитом (отличаются только объемом и локализацией поражения), острым герпетическим стоматитом, хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом (ХРАС), многоформной экссудативной эритемой (МЭЭ), медикаментозными поражениями, вторичным рецидивным сифилисом, поражением слизистой при лейкозе, инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, заболеваниях сердечнососудистой системы (особенно в стадии декомпенсации сердечной деятельности), отравлениями ртутью, авитаминозом С, ожогами слизистой кислотами и щелочами, электрическим током. Надо помнить и о последствиях механической травмы (декубитальная язва), лучевых поражениях, распадающихся опухолях, СПИДе, дифтерии. Врачебная тактика при ЯНГСВ в ряде клинических ситуаций (особенно при тяжелом течении) предусматривает госпитализацию больного, мероприятия местного и общего характера, а после окончания лечения - диспансерное наблюдение (см приложение). Местное лечение играет важную роль, начинается с первого же посещения больного и включает:
Общее лечение включает: витамины (группы В, витамин С, РР), общеукрепляющую и стимулирующую регенерацию тканей терапию, высококалорийную и витаминизированную пищу; десенсибилизацию и дезинтоксикацию организма. Прогноз при данном заболевании, как правило, благоприятный, но следует помнить о рецидивах его. * * * * * Грибковые поражения слизистой оболочки рта (ротовые микозы) вызываются грибами, постоянно (у 14-50% практически здоровых лиц) присутствующими во флоре рта в качестве сапрофитов (например, грибы рода Candida, актиномицеты). Эти грибы становятся патогенными и вызывают клинические проявления заболевания только при нарушении защитных сил организма и плохом гигиеническом состоянии полости рта. Особую роль в патогенезе кандидоза играют антибиотики и другие лекарственные вещества, способствующие развитию дисбактериоза. Из более чем 80 видов грибов рода Candida лишь 7-13 имеют значение в медицинской микологии. Ряд авторов выделяют различные формы поражения, по локализации патологического процесса - кандидозный стоматит, кандидоз десен, языка, углов рта, красной каймы губ; по течению - острый и хронический кандидоз, по степени поражения - поверхностный и глубокий, локализованный и генерализованный, по происхождению (этиологии) - спонтанный и индуцированный. Кандидозный стоматит - наиболее частое проявление кандидоза (молочница), занимающего 3 место среди прочих заболеваний СОР, особенно у недоношенных грудных детей (на 5-14 день после рождения), а также у пожилых людей, ослабленных хроническими болезнями. Кандидозный стоматит часто развивается без продромального периода. Грибковые стоматиты проявляются по-разному: в виде молочницы у детей, в виде фунгозной формы («пенистый» налет на слизистой), смешанной формы (плотно спаянный со слизистой белесоватый налет) У взрослых кандидозный стоматит следует дифференцировать с плоской лейкоплакией, мягкой лейкоплакией, типичной формой КПЛ, дифтерией, острым герпетическим стоматитом, сифилисом. Решающим в диагностике является сопоставление клинических проявлений заболевания на СОР с данными лабораторного исследования (нахождение грибов в соскобе со слизистой) - микроскопия соскобов, внутрикожные пробы с дрожжевым аллергеном, серо-логические реакции. Лечение кандидоза осуществляется с учетом выявленных этиологических и патогенетических факторов заболевания. Отменяется антибиотик (или другое лекарственное вещество), приведшие к дисбактериозу. Непременным условием успешной терапии микозов является одновременное лечение сопутствующих заболеваний. При начальных признаках кандидоза СОР обрабатывают 20% раствором натрия тетрабората (буры) в глицерине; применяют полоскания полости рта раствором питьевой соды, используют аппликации водной суспензии нистатина, клотримазола, смазывание участков поражения раствором Люголя, обработку их растворами анилиновых красителей (желательно чередовать последние). Следует признать, что применение этих красителей затушевывает клинические проявления поражения слизистой и не желательно на этапе уточнения диагноза. Местная терапия кандидоза СОР предусматривает также использование азольных антимикотиков наружного действия - мазей, кремов («Клотримазол», «Канестен», «Кандид» и др.), а также фитопрепарата - настойки багульника болотного, аппликаций тизола (комплекса глицеросальвата титана) с нистатином 4 раза в день после еды. Внутрь рекомендуются: нистатин по 75000-100000 ЕД/кг массы тела в сутки за 2-3 приема; леворин по 25000-30000 ЕД/кг массы в сутки за 2-3 приема; амфогюкамин по 10-15 ЕД/кг массы тела в сутки за 2 приема (курс лечения 10-14 дней) Необходимы также антигистаминные и десенсибилизирующие препараты, комплексы витаминов, ограничение приема углеводов. Тщательная санация одонтогенных очагов, рациональное протезирование являются обязательными Туберкулезные поражения СОР - обычно вторичные проявления этого серьезного, вновь «поднявшего голову», заболевания. Наиболее типичными формами являются туберкулезная волчанка и милиарно-язвенный туберкулез. Характерным начальным признаком милиарно-язвенного туберкулезного стоматита считается появление мелких бугорков, располагающихся под поверхностным слоем слизистой в виде рассыпанных «зерен проса» желтоватого цвета. При пальпации они определяются как мелкие плотные образования. Через 2-3 дня эти бугорки сливаются и образуют после творожистого распада туберкулезную язву размером до 2,5 см. Излюбленным местом расположения туберкулезных язв являются десны в области клыков нижней челюсти, губы, реже -мягкое небо и язык. Их отличает от язв другого происхождения наличие желтых «телец» (точек, или «зерен» Треля). Язва туберкулезного происхождения -не глубокая, с подрытыми, мягкими, неровными краями, без выраженной инфильтрации вокруг нее, очень болезненна. Дно ее покрыто вялыми грануляциями с желто-серым налетом. Всегда выражена реакция регионарных лимфатических узлов, которые также болезненны. Нагноения их обычно не бывает. Дифференцировать туберкулезную язву приходится от проявлений первичного и третичного сифилиса, мягкого шанкра, рака, красной волчанки. Туберкулезная волчанка - наиболее частая, упорная, склонная к рецидивам, хронически текущая форма заболевания В свое время И. Г. Лукомский предлагал выделять стадии (или формы) указанной патологии' инфильтративную, бугорково-эрозивную, язвенную и рубцующуюся В 75% случаев волчанка СОР сочетается с поражением кожи лица, слизистой оболочки носа. Основными элементами поражения при волчанке являются бугорки, которые, сливаясь и распадаясь, образуют язвы. Наиболее часто туберкулезной волчанкой поражаются десны, особенно на верхней челюсти. Лечение больных с туберкулезным поражением СОР проводят совместно фтизиатр и стоматолог, который осуществляет терапевтическую и хирургическую санацию одонтогенных очагов инфекции. Прогноз, как правило, при рациональном и своевременном лечении, благоприятный. Обычно наступает выздоровление Волчаночный процесс заканчивается рубцеванием, приводящим к деформации тканей Сифилис в настоящее время «помолодел и обнаглел». С начала 90-х годов прошлого века он стал встречается в несколько десятков раз чаще, чем раньше [Ломоносов КМ., 2002] Следует отметить, что поражения СОР наблюдаются при всех стадиях сифилиса. Первичный период сифилиса начинается с момента инокуляции бледных трепонем до появления твердого шанкра, или первичной сифиломы, которая чаще всего локализуется на губах, языке, миндалинах. На СОР твердый шанкр представляется чаще всего в виде «асимптомной» плоской эрозии или язвы (блюдцеобразной формы с покатыми краями) мясо-красного цвета, круглой или овальной формы. В основании эрозии (язвы) пальпируется плотно-эластический инфильтрат, соответствующий размерам эрозии. В некоторых случаях эрозия покрыта серо-белым налетом. Обычно имеет место один шанкр, реже - два или более. При присоединении вторичной инфекции эрозия может углубляться, при этом образуется глубокая язва с грязно-серым некротическим налетом. Несколько иную форму твердый шанкр имеет при локализации на губах, в углах рта, на десне, языке, миндалинах. Так, на деснах, в углах рта твердый шанкр приобретает вид «трещины», но при растягивании складки, в которой он находится, становятся хорошо видны его овальные очертания. При расположении твердого шанкра в углу рта он клинически может напоминать заеды (перлеш). От банальных заед он отличается наличием уплотнения в основании и нахождением бледных трепонем при микроскопическом исследовании. При расположении твердого шанкра на губе следует проводить дифференциальную диагностику с эрозией, возникающей при herpes simplex. При последнем, в отличие от сифилиса, эрозия располагается на слегка отечном и гиперемированном основании и имеет фестончатые очертания. Пузырьки никогда не возникают в процессе формирования твердого шанкра. Твердый шанкр спинки языка в связи со значительной инфильтрацией основания выступает над уровнем окружающих тканей в виде «пьедестала» и имеет как бы форму блюдца, перевернутого вверх дном, с эрозией мясо-красного цвета на поверхности. Твердый шанкр на губах или во рту обязательно сопровождается развитием (через 5-7 дней после появления твердого шанкра) регионарного скдераденита («верного спутника шанкра») подчелюстной области, что может привести стоматолога к ошибкам в хирургической тактике. Язвенная форма первичной сифиломы на губе и на СОР может напоминать распадающуюся раковую опухоль (последняя располагается более глубоко, края раковой язвы очень плотные, неровные, изъеденные, дно ее изрытое и легко кровоточит). Травматическая эрозия на СОР, эрозии при пузырчатке, афтах, КПЛ, лейкоплакии, KB отличаются от первичной сифиломы отсутствием столь характерного для сифилиса уплотнения в основании. Первичный период сифилиса продолжается 6-7 недель. В конце этого периода появляется розеолезно-папулезная сыпь. Вторичные сифилиды - важнейший и постоянный признак вторичного периода сифилиса. Почти у половины больных в этом периоде наблюдаются поражения СОР в виде розеолезных или чаще - папулезных элементов. Папулы -плотные, плоские, округлые, четко отграниченные. Острые воспалительные явления вокруг папул отсутствуют. На языке они - гладкие, с блестящей поверхностью («лоснящиеся папулы»). Может развиваться т.н. папулезная ангина. Как правило, папулезная сыпь СОР не беспокоит больных. Болезненность появляется при эрозировании папул или при локализации их в углах рта (сифилитическая заеда). Белесоватый налет снимается при поскабливании его шпателем. Диагностика указанных сифилидов полости рта во вторичном периоде не всегда легка и обязательно должна сопровождаться нахождением бледных трепонем и серологическими исследованиями сыворотки крови. Сифилитические папулы следует дифференцировать с лейкоплакией, па- '1 пулами КПП, очагами KB, при которых белесоватый налет не снимается при поскабливании. После удаления налета при молочнице обнажается красная, бархатистая, обычно не эрозированная поверхность. Эрозивные сифилитические папулы следует отличать и от МЭЭ, Herpes zoster, ложной неакантолитической и истинной пузырчатки. При всех указанных формах патологии в основании эрозии нет инфильтрации. Основным при дифференциальной диагностике является нахождение бледных спирохет Следует помнить, что папулезные высыпания чрезвычайно заразны. Через 4-5 лет после начала заболевания возникает третичный, гуммозный период сифилиса Развитие его не является обязательным. Третичный сифилис СОР характеризуется появлением гумм, гуммозной инфильтрации и бугорков. Гуммозный сифилис чаще проявляется на мягком и твердом небе и на языке. Вначале образуется безболезненный узел (до 2 см в диаметре), который постепенно увеличивается, затем вскрывается с отторжением гуммозного стержня и образованием гуммозной язвы, которая в последующем заживает с образованием звездчатого втянутого рубца. Этот процесс длится 3-4 месяца, часто не сопровождается субъективными ощущениями. Гуммозное поражение языка может развиваться по одной из двух форм: 1) в виде склерозирующего глоссита; 2) узловатого гуммозного глоссита. Лечение сифилиса проводят в специализированных лечебных учреждениях по инструкции, утвержденной МЗ РФ с применением трепонемоцидных препаратов пенициллинового ряда. Санация полости рта проводится стоматологом, независимо от стадии сифилиса. Прогноз при сифилисе, как правило, благоприятный при условии строгого выполнения лечебных мероприятий. * * * * * Стоматологические аспекты СПИДа СПИД - иммунологическая болезнь, вызываемая идентифицированным лимфотропным ретровирусом, который передается через жидкости тела (кровь, сперма) при половом контакте, при повторном использовании нестерильных игл, при переливании инфицированной крови, а также внутриутробно ВИЧ нестоек во внешней среде На современном этапе знания о патогенезе СПИДа сводятся в основном к пониманию механизмов развития иммунного дефицита. ВИЧ, попав в организм через поврежденные наружные покровы, связывается с клетками, на внешней мембране которых имеются особые белковые молекулы -Т4-рецепторы. Это - Т4-лимфоциты (хелперы), моноциты и макрофаги. Последние находятся в большом количестве в зоне воспаления, они захватывают и уносят вирус в лимфоузлы, где и предполагается заражение вирусом Т4-лимфоцитов вследствие размножения в них вируса. Это в конечном итоге и приводит к дисбалансу в системе иммунитета, развитию сопутствующих инфекционных поражений Вследствие поэтапного выпадения функций иммунной системы организм становится неспособным противостоять действию микроорганизмов или канцерогенных факторов. Все клинические проявления СПИДа обусловлены дефицитом Т-клеточного иммунитета. Течение СПИДа не имеет специфической симптоматики. Для заболевания характерны клинические черты оппортунистической инфекции. Экспертами ВОЗ разработаны клинические критерии распознавания СПИДа. У взрослых СПИД считают вероятным при наличии двух основных симптомов в сочетании хотя бы с одним из второстепенных признаков при отсутствии известных причин иммунодепрессии (рак, тяжелая форма недостаточности питания или другие заболевания с установленной этиологией) Основные симптомы это - снижение массы тела на 10% и более, хроническая диарея в течение более месяца, лихорадка (перемежающаяся или постоянная) на протяжении более месяца. Второстепенные симптомы: упорный кашель в течение более месяца, генерализованный многоочаговый дерматит, рецидивирующий опоясывающий герпес, кандидоз ротовой полости, хронический прогрессирующий и диссеминированный простой герпес, генерализованная лимфаденопатия. Следующие заболевания в полости рта должны насторожить врача-стоматолога на наличие ВИЧ-инфекции у пациента:
- хронический рецидивирующий афтозный стоматит, - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, - заболевания слюнных желез (лимфаденопатия у инфицированных детей), - ксеростомия (отражающая ВИЧ-инфицированность слюнных желез), - различные формы и типы глосситов, хейлитов и пр. Стадия развернутой клиники СПИДа характеризуется наслоением одной патологии на другую, что затрудняет диагностику заболевания, требует настороженности врачей и последующего иммунологического и серологического исследований. Диагноз СПИДа является весьма ответственным и требует соблюдения медицинской этики Лабораторная диагностика СПИДа включает, помимо выявления вируса иммунодефицита и антител к нему, также постановку ряда общих иммунологических проб для оценки иммунного статуса больного Лечение СПИДа включает:
В фазе разгара заболевания главной целью становится продление жизни больного Для решения поставленных задач необходимы режимно-организационные мероприятия, предусмотренные для профилактики вирусного гепатита В Профилактика инфицирования ВИЧ в условиях стоматологического приема предусматривает тщательное выяснение анамнеза, выявление факторов и лиц групп риска, настороженность и предосторожность врачей, среднего и младшего персонала К группам повышенного риска по вероятности инфицирования ВИЧ относятся:
Защитные меры для медперсонала в стоматологических учреждениях основаны на модели передачи вируса гепатита В, так как последний обладает большей инфекционностью, чем ВИЧ Эти меры сводятся к следующему:
Необходимо отметить, что Государственная Дума Федерального Собрания Российской Федерации 24 февраля 1995 года приняла Федеральный Закон «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», в котором предусмотрены гарантии государства по медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, социальная защита ВИЧ-инфицированных и членов их семей, социальная защита лиц, подвергающихся риску заражения вирусом иммунодефицита при исполнении своих служебных обязанностей. Настоящий Федеральный закон вступил в силу с 1 августа 1995 года. Лекции 7 и 8 АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И ЗАБОЛЕВАНИЯ С АУТОИММУННЫМ КОМПОНЕНТОМ ПАТОГЕНЕЗА (МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА, ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ). ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТОМАТИТОВ Начиная с младенческого и раннего детского возраста аллергические реакции непременно возникают у каждого человека в какой-либо период его жизни. Современный человек вольно или невольно подвергается мощной атаке ксенобиотиков - чужеродных для организма веществ. По данным ВОЗ, их насчитывается 4 млн., а среди лекарственных препаратов - более 63 тысяч. Одним и последствий такого «загрязнения» организма является аллергизация последнего. Сегодня каждый 4 житель земли страдает аллергией. Аллергия - это измененная (извращенная) реактивность организма, проявляющаяся при повторном воздействии на него некоторых агентов (аллергенов) нарушением обычного течения общих и местных реакций. Аллергенами могут быть как простые вещества в виде отдельных химических элементов (йод, бром, хром), так и сложные белковые (кристаллические белки) или белково-полисахаридные комплексы (сывороточные, тканевые, бактериальные, грибковые) или любые другие (в том числе и лекарственные), соединенные с белками вещества с молекулярным весом не менее 10 тыс. Повышенная чувствительность к тканям собственного организма - аутоаллергия. Общими и объединяющими все аллергические болезни особенностями являются: этиологическая роль различных аллергенов, иммунологические механизмы развития и агрессивное, повреждающее воздействие антител или клеток лимфоидного ряда, а также комплексов «антиген-антитело» (АА). Симптомы аллергической реакции немедленного типа возникают сразу после воздействия антигена (в том числе и лекарственного вещества), достигают наибольшей выраженности в течение 15-20 минут и через несколько часов при благоприятном течении бесследно исчезают. При реакции замедленного типа клинические симптомы возникают через 5-6 часов и более (24-48). Специфическая диагностика аллергического состояния - это комплекс методов, направленных на выявление аллергена или группы их. Он включает, кроме общего и так называемый аллергологический анамнез, объективное исследование, аллергологические пробы. Клинические проявления аллергии не имеют специфических черт и не зависят от конкретного аллергена. К аллергическим состояниям (заболеваниям), встречающимся в практике стоматолога, относятся отек Квинке, лекарственный анафилактический шок, аллергический стоматит, хейлит, гингивит, глоссит, МЭЭ, ХРАС. В возникновении аллергических поражений СОР (стоматит), языка (глоссит) и губ (хейлит) определенная роль отводится лекарственным веществам и химическим соединениям, входящим в состав зубных паст, зубных протезов. Патогенез лекарственной аллергии неоднороден и еще недостаточно изучен. Некоторые исследователи расценивают лекарственное средство и его метаболиты в качестве гаптенов, образующих полноценный аллерген после соединения с белками клеток и тканей, а лекарственную непереносимость - как патологию реактивности [Северова Е.Я., 1977]. Многие авторы подчеркивают, что при медикаментозных стоматитах специфических элементов поражения на СОР не наблюдается. Эти изменения во многом сходны с банальными проявлениями поражения СОР и в ряде случаев на основании только клинических данных трудно провести дифференциальную диагностику. Поражения проявляются в виде гингивита, глоссита, хейлита, стоматита от легких катаральных форм до язвенно-некротических поражений различной степени интенсивности и глубины. В большинстве случаев течение аллергических лекарственных поражений СОР не очень тяжелое и лишь затрудняет прием пищи. Иногда, правда, эти поражения более серьезны. Лечение больных с аллергическими поражениями СОР проводится в зависимости от данных анамнеза, остроты и характера клинических проявлений, результатов клинико-лабораторных исследований. Это лечение сводится к отмене лекарственного препарата, вызвавшего аллергическую реакцию, назначению антигистаминных препаратов (меняя последние каждые 5-6 дней, так они сами могут стать аллергенами), витаминов (С, D, группы В), местноанестезирующих средств, щадящей диеты. Противопоказано применение прижигающих средств. Обязательна санация полости рта, предусматривающая устранение очагов хронической одонтогенной инфекции. Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) – довольно распространенное заболевание, наблюдаемое преимущественно в молодом и среднем возрасте. Большинство современных авторов признает, что наряду с классической (идиопатической, или инфекционно-аллергической) формой МЭЭ, существует и т.н. вторичная или симптоматическая (токсико-аллергическая) форма, обусловленная непереносимостью тех или иных препаратов, например, антибиотиков. Четко отграничить одну форму от другой не всегда легко (помогает анамнез, медицинская документация). Считается, что для первой характерна сезонность заболевания с преимущественной частотой проявления в весенний и осенний периоды года, рецидивы заболевания. Она расценивается как самостоятельное заболевание. Аллергическая природа его рассматривается как наиболее вероятная. Другие теории (вирусного, инфекционного, туберкулезного, ревматоидного, психоневротического происхождения) имеют меньше сторонников. Возможно, что МЭЭ - это синдром, своеобразная токсико-инфекционная реакция у сенсибилизированных субъектов. Это подтверждается одинаковой клинической и гистологической картиной этих двух разновидностей МЭЭ. Клиника. Заболевание начинается остро, внезапно - с кожных проявлений или поражений слизистой (чаще), или высыпаний на коже и слизистой одновременно. Обычно этим высыпаниям в течение 1-3 дней предшествует продромальный период в виде повышения температуры тела до 38 градусов, общего недомогания, слабости, нарушения сна и аппетита, болей в суставах и т.д. Высыпания на коже возникают быстро, располагаются симметрично, главным образом на тыле кистей и стоп, характеризуются значительным полиморфизмом (отсюда - и часть названия этого заболевания) - в виде двухцветных отграниченных пятен (т.н. кокард) или отечных папул, - округлых или овальных очертаний ярко-красного цвета с незначительным синюшным оттенком, диаметром до 0,5-1,5 см (erythema papulatum). Высыпания на красной кайме губ и СОР имеют более монотонную картину. Б М. Пашков и соавт. [1970] считают поражения слизистой оболочки рта характерным симптомом заболевания. По данным различных авторов, СОР вовлекается в процесс в 20-60% случаев, причем чаще поражаются губы (70% - нижняя), язык, небо Тяжелейшей формой патологии считается синдром Стивенса-Джонсона. при котором одновременно поражается СОР, носоглотки, глаз, мочеполовых органов с тяжелым нарушением общего состояния организма больного Процесс во рту начинается с явлений острого воспаления по типу геморрагического стоматита. В силу такого характера воспаления губы покрываются грязно-серыми кровянистыми корками и глубокими, резко болезненными трещинами. При синдроме Стивенса-Джонсона – стоматит с карминово-красными эрозиями. Следует отметить, что на СОР вследствие отсутствия плотного рогового слоя быстро образующиеся пузыри и пузырьки скоро вскрываются, обнажая очень болезненные, кровоточащие эрозии Сливаясь, они образуют обширные эрозивные поверхности, окруженные остатками покрышек пузырей и покрытые желтовато-серым налетом. Последний удаляется легко, вызывая кровотечение. Обрывки пузыря при потягивании пинцетом быстро обрываются (т.е симптом Никольского не выявляется). Вследствие резкой болезненности, обильной саливации, значительной интоксикации состояние больного становится тяжелым, он отказывается от пищи, что приводит к истощению организма. При присоединении фузоспирохетоза может развиться стоматит и ангина Венсана. Длительность отдельных проявлений заболевания составляет 7-12 дней. Диагностика МЭЭ, особенно если последняя протекает без поражения кожи (5-70% больных), может представлять значительные трудности В типичных случаях диагноз затруднений не вызывает Тем не менее, МЭЭ с проявлениями в полости рта надо дифференцировать с вульгарной пузырчаткой, с неакантолитической доброкачественной пузырчаткой, дерматитом Дюринга, герпетическим стоматитом, эрозивными папулами вторичного сифилиса, ожогами СОР кислотами и щелочами и т.д. Лечение МЭЭ должно проводиться, по возможности, в стационаре, особенно при тяжелом течении заболевания. Оно включает:
Из манипуляций местного характера:
Абсолютно противопоказано применение прижигающих средств. Из физиотерапевтических средств может быть использовано УФО короткими ультрафиолетовыми лучами (КУФ), некоторые виды аэрозоль-терапии (например, с фурацилином, супрастином, гидрокортизоном). Прогноз при МЭЭ благоприятный, хотя идиопатическая форма ее и имеет наклонность к рецидивам. Больные с указанной формой берутся на диспансерное наблюдение. К заболеваниям с аутоиммунным компонентом патогенеза относится хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) - воспалительное заболевание только СОР, характеризующееся периодами ремиссии и обострения с появлением афт. Этиология и патогенез ХРАС остаются предметом многочисленных дискуссий. Высказывались мнения об инфекционном (вирус) характере болезни, о связи ХРАС с витаминным дисбалансом, о несостоятельности клеточного и гуморального иммунитета, об аллергическом происхождении заболевания. Заслуживает внимания гипотеза об аутоаллергической природе заболевания, согласно которой микроорганизмы полости рта, имеющие общие антигенные детерминанты с эпителием СОР, могут стимулировать клеточные и гуморальные иммунные реакции и вызывать повреждение эпителиальных тканей. В случаях развития ХРАС «виновными» микроорганизмами, причастными к этому процессу, считают некоторые виды стрептококка полости рта и его L-формы [Хазанова В.В. и соавт, 1980] Заболевание обычно развивается на фоне нарушения функции желудочно-кишечного тракта, печени, нейроэндокринных расстройств, сопутствует хроническому тонзиллиту, отиту, риниту, провоцируется травмированием СОР. Болеют одинаково часто мужчины и женщины. Наиболее типичные проявления возникают в возрасте 20-40 лет. Частота рецидивов возрастает в зависимости от давности заболевания. Е В Боровский и Г. М. Барер различают 4 стадии заболевания продромальную, афтозную, эрозивно-язвенную и стадию эпителизации. В продромальной стадии отмечается незначительная болезненность в месте возникновения будущей афты, легкая гиперемия СО в этом участке. Длительность ее - от нескольких часов до 1 суток. Афтозная стадия проявляется 1-2 афтами на щеках, губах, переходной складке, боковой поверхности языка, болью во время еды. В типичном случае афта имеет ровные края, округлую или овальную форму, дно ее покрыто трудно снимающимся желтовато-белым фибринозным налетом. Характерен яркий ободок вокруг афты. Афта болезненна Следует отметить, что разные авторы дают различные определения понятию «афта» Так, Е В. Боровский и Н. Ф. Данилевский трактуют ее как «поверхностный дефект эпителия округлой или овальной формы, расположенный на воспаленном участке СОР»; Е В. Боровский в учебнике характеризует ее как «эрозию овальной формы, покрытую фибринозным налетом и окруженную гиперемированным ободком»; венгерские исследователи (Л. Шугар и соавт.) считают, что - это «язва с острым краем, окруженная воспаленной каймой, появляющаяся в результате гибели эпителия после возникшей под ним клеточной инфильтрации». По мнению этих венгерских авторов, афта гистологически скорее похожа на папулу. В руководстве под ред. Е. В. Боровского и А. Л. Машкиллейсона (стр. 139) дается такое определение: «афта (от греч. aphtha - язва) - это очаговое глубокое фибринозное воспаление СОР, протекающее по типу феномена Артюса с разрушением эпителия, а иногда и подлежащей соединительнотканной части слизистой оболочки». Афтозная стадия длится 5-7 дней. Эрозивно-язвенная стадия развивается при травмировании афты, присоединении вторичной инфекции. Продолжается она 2-3 недели. Эпителизация афт занимает 7-10 дней Клинически А. И. Рыбаков и Г. В. Банченко предлагают выделять несколько форм ХРАС:
Диагностика ХРАС в типичных случаях не трудна и осуществляется на основании анамнеза, клинических проявлений, иммунологических проб и данных гистологического исследования. Тяжелые формы ХРАС необходимо дифференцировать с: травматической эрозией, травматической язвой, рецидивирующим герпесом, болезнью Бехчета, ЯНГСВ, туберкулезными язвами, проявлениями вторичного сифилиса, злокачественными опухолями. Врачебная тактика при ХРАС:
Местно рекомендуются:
Всем больным, страдающим ХРАС, необходимо запретить курение, прием острой, раздражающей пищи. После ликвидации афт обязательна хирургическая и терапевтическая санация полости рта, предусматривающая устранение очагов хронической одонтогенной и тонзиллогенной инфекции. Прогноз при ХРАС благоприятный. * * * * * Принципы профилактики и лечения стоматитов План стоматологической профилактики должен включать проведение всех мероприятий, направленных на оздоровление полости рта и всего организма. Проводится он по двум направлениям:
Указанные мероприятия могут быть с успехом выполнены только при полноценной диспансеризации соответствующих контингентов В длительной диспансеризации нуждаются больные с ХРАС, МЭЭ, длительно текущими язвенно-некротическими процессами на СОР В постоянной диспансеризации нуждаются больные с предопухолевыми и хронически текущими процессами с частыми рецидивами и обострениями заболевания. Методы лечения заболеваний СОР должны отвечать следующим требованиям:
При лечении заболеваний СОР врачи нередко допускают ошибки
|