Лекции по заболеваниям слизистой оболочки рта, губ и языка. Лекции по заболеваниям слизистой оболочки рта, губ и языка смоленск 2005 содержание предисловие
 Скачать 0.54 Mb.
|
Лекция 4 МЕХАНИЧЕСКИЕ, ФИЗИЧЕСКИЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТАСлизистая оболочка рта (СОР) в силу функционального назначения полости рта (прием пищи, речь) постоянно подвергается воздействию механических, химических и физических раздражителей Обычно они не превышают физиологической нормы, которая для слизистой оболочки рта имеет довольно широкие пределы по сравнению со слизистыми других отделов пищеварительного тракта. Случайные мелкие повреждения обычно быстро ликвидируются, чрезмерные - вызывают выраженную реакцию больного, вынуждая его обращаться за помощью к врачу. Реакция на разнообразные радражители, быстрота регенерации СОР у разных людей варьируют в широких пределах в зависимости от конкретных местных особенностей, привычек и общего состояния организма. Механическая травма СОР вызывается отложениями «зубного камня», некачественно изготовленными протезами, ортодонтическими аппаратами, прикусыванием слизистой острыми краями зубов, вращающимися борами, сепарационными дисками, случайными твердыми предметами, которые пациенты при наличии вредной привычки берут в рот. Клиническая картина механической травмы СОР, как и любой другой, зависит от силы и продолжительности действия раздражителя. Травма может быть одномоментной - острой и хронической - длительной. При острой травме клинические признаки появляются быстро На ограниченном участке слизистой оболочки обнаруживается гематома. эрозия или рана. Возникает болезненность, особенно при приеме пищи, иногда - кровоточивость. Позже возможно развитие воспалительного процесса. Вторично инфицируясь, раны могут переходить в длительно незаживающие язвы. Диагностика таких повреждений, как правило, затруднений не вызывает. Причина травмы выявляется из анамнеза и объективного исследования. Раны СОР обычно подлежат хирургической обработке. При показаниях накладываются швы на рану. На дом пациенту назначаются полоскания теплыми растворами антисептиков, ротовые ванночки из них, внутрь - препараты кальция, витамин С, щадящая диета. Хроническая травма - одна из наиболее частых причин поражения СОР, с проявлениями которой сталкиваются стоматологи любого профиля. Этот вид травмы чаще встречается у пожилых людей. Следует помнить о возможности сочетания травматических поражений с аллергическими реакциями СОР на материалы протезов, пломб, медикаменты. Хронические травматические язвы называются декубитальными (decubitus - пролежень). На языке они встречаются чаще всего (49%), затем следует дно полости рта -12%, ретромолярный участок слизистой - 11%. Локализация, размер, очертания декубитальной язвы зависят от расположения и размеров действующего на данный участок слизистой раздражителя, состояния подлежащих тканей, степени их васкуляризации, регенераторной способности, а также вирулентности присоединившейся инфекции. Вначале появляется инфильтрация тканей, затем нарушается целостность эпителия (эрозия) и, наконец, образуется более или менее глубокий дефект слизистой оболочки. Декубитальная язва обычно имеет резко отграниченные, инфильтрированные края и дно, покрытое зернистыми грануляциями мясо-красного цвета, а нередко - грязно-серым некротическим налетом. При пальпации края и дно язвы достаточно мягки, резко болезненны. Они причиняют сильную боль при разговоре и приеме пищи. Обычно - это единичная язва, реже - их несколько. Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены. Как правило, с устранением механической причины декубитальная язва через 10-12 дней заживает, иногда оставляя на этом месте рубец. Следует помнить, что при длительном существовании, особенно у пожилых людей, декубитальная язва может озлокачествляться. Вот почему каждый стоматолог должен быть медицински грамотным, иметь онкологическую настороженность. Дифференцировать декубитальную язву следует с распадающейся раковой опухолью, туберкулезной, сифилитической, трофической язвами, язвенно-некротическим стоматитом Венсана, другими поражениями СОР, при которых имеет место наличие язвы. В ряде случаев приходится прибегать к цитологическому и гистологическому исследованиям. Врачу-стоматологу необходимо знать и соблюдать правила выполнения биопсии, во всяком случае - «не соскабливать» с центра такой язвы распад тканей и не посылать такую «мазню» в цитологическую лабораторию. Лечение декубитальной язвы сводится к устранению действия раздражителя, частой обработке поверхности очага поражения СОР растворами антисептиков, желательно - кислородсодержащими (так как в язве содержится анаэробная микрофлора). При наличии боли - аппликации обезболивающих средств. Различные «прижигания» язв категорически запрещены. Декубитальная язва, как правило, излечивается после проведения консервативных мероприятий. Больной должен являться на прием к врачу каждый день, так как только врач может тщательно удалить некротический налет с поверхности язвы, контролировать динамику процесса. Для облегчения удаления некротических масс с поверхности язвы можно пользоваться растворами протеолитических ферментов, затем кюретажной ложкой или гладилкой механически удалить налет После очищения поверхности язвы от некротического налета целесообразно использовать кератопластические средства' концентрат витамина А, метилурациловую мазь, мазь «Вульнузан», облепиховое масло, масло шиповника и т д. Гиперплазия слизистой оболочки рта (иногда ее называют «протезным» стоматитом) может развиваться по трем вариантам: 1) гиперпластического гингивита, обусловленного отложениями «зубного камня», воздействием искусственных коронок, 2) папилломатозных разрастаний на твердом небе при плохо фиксированном съемном протезе на верхней челюсти; 3) гиперплазии слизистой оболочки по переходной складке при раздражении последней острыми краями или глубокой «посадкой» съемного протеза. Кстати, необходимо отметить, что нормальное состояние слизистой протезного ложа выявляется только у 35% лиц, пользующихся такими протезами [Василенко З.С., 1968] Гиперпластический гингивит возникает обычно на ограниченном участке слизистой (в месте воздействия раздражающего фактора) в виде значительного разрастания межзубных сосочков, иногда достигающего режущего края или жевательной поверхности зубов. Папилломатоз проявляется следующими разновидностями: грибовидными разрастаниями дольчатой или полушаровидной формы на тонкой ножке или широком основании Окраска папиллом не отличается от окраски остальных участков слизистой или же на ороговевших участках они – белесоватые. Это -плотные, безболезненные, не кровоточащие при дотрагивании образования. Гиперплазия по переходной складке характеризуется дольчатыми, плотными на ощупь, безболезненными, не кровоточащими разрастаниями. Нередко они достигают значительных размеров, иногда обнаруживается щелевидной формы эрозия или язва соответственно краю протеза В возникновении подобных изменений слизистой, кроме хронической травмы, определенную роль играет присоединение грибов рода Candida, которые, как правило, обнаруживаются в большом количестве на протезах и меньше - на слизистой протезного ложа. Лечение гиперплазии слизистой заключается в прекращении пользования неполноценным протезом, замене его полноценным Иногда приходится прибегать к иссечению и электрокоагуляции разрастаний слизистой. При обнаружении грибов рода Candida проводится противогрибковая терапия. Большое значение имеет уход за съемными протезами. Химическая травма возникает в результате непосредственного одномоментного контакта со слизистой оболочкой концентрированных растворов кислот, щелочей, некоторых препаратов (нитрата серебра, формалина, резорцина, мышьяковистой пасты и др ), избытка мономера в плохо полимеризованном пластмассовом протезе, а также вследствие длительного воздействия на слизистую химическими веществами на предприятиях химической, фармацевтической промышленности, у курильщиков. Иногда некоторые больные, стремясь самостоятельно избавиться от зубной боли, накладывают на зуб, а заодно - и на слизистую оболочку спирт и другие сильнодействующие (прижигающие) вещества, что нередко приводит к ожогам слизистой оболочки рта. При острой химической травме клиническая картина зависит от природы вещества, его количества, концентрации, времени действия. Анализ данных клинического развития химических ожогов (при несчастных случаях) слизистой оболочки рта позволил выделить 3 периода болезни. Для острого периода характерно общетоксическое действие яда, а местные явления в полости рта отходят на второй план. На 6-10 день болезни (в случае благоприятного для жизни прогноза) явления общего токсикоза в основном проходят, а внимание больного и врача начинают привлекать изменения со стороны слизистой оболочки рта и пищевода (второй период). Третий период болезни - период заживления и рубцевания. Для стоматолога-терапевта, естественно, наиболее важным и трудным является именно первый (острый), период болезни. Известно, что больные не удерживают долго во рту любое ядовитое, резко раздражающее слизистую рта вещество. Они либо быстро проглатывают его, либо выплевывают. При этом поражается кожа подбородка, губы, язык. Вся тяжесть поражения может сосредоточиться на корне языка, небе, дужках, надгортаннике, пищеводе. В результате воздействия химических веществ развивается некроз эпителия и подлежащих тканей. При этом существенное значение имеет то обстоятельство, каким веществом вызван ожог. Глубина поражения тканей при ожогах кислотами меньше, чем при ожогах щелочами. Кислоты коагулируют тканевые белки, образуя плотный струп (коагуляционный некроз), при котором некротическая пленка плотно соединена с подлежащими тканями и располагается на фоне резко выраженного воспалительного процесса. Некротическая пленка может быть различного цвета Это зависит от того, какой кислотой вызван ожог. Так, при ожоге серной кислотой пленка - бурого цвета, азотной -желтого, другими кислотами - бело-серого цвета. Щелочи вызывают колликвационный некроз, который распространяется на большую глубину. Некротизированные ткани при этом приобретают студнеобразную консистенцию. Некроз может захватить все слои мягких тканей, особенно на деснах и твердом небе. Через несколько дней Некротизированные ткани начинают отторгаться, и тогда обнаруживается эрозивная или язвенная поверхность, долго не заживающая и очень болезненная. Дифференциальный диагноз поражений слизистой оболочки рта кислотами проводится с язвенно-некротическим гингиво-стоматитом Венсана, с поражениями слизистой при заболеваниях крови, аллергическими реакциями. Лечение при острой химической травме сводится к немедленной нейтрализации вызвавшего ожог препарата. При ожогах кислотами это - промывание полости рта раствором жженой магнезии в смеси с водой, известковой водой, мыльной водой, 0,1% раствором нашатырного спирта. Соду применять не следует. Нейтрализация щелочей осуществляется аппликациями на очаги поражения или прополаскиванием полости рта 1 -2% растворами лимонной и уксусной кислот При отсутствии нейтрализатора - обильное промывание полости рта проточной водой Как правило, больные обращаются к врачу уже в более поздние сроки, когда на слизистой имеются явные изменения (эрозии, язвы) В этих случаях пораженные места слизистой оболочки необходимо обрабатывать обезболивающими веществами, а затем - растворами протеолитических ферментов. Для уменьшения явлений воспаления применяются различные противовоспалительные вещества. После отторжения некротических масс используют кератопластические средства (облепиховое масло, каротолин, масло шиповника, витамины А и Е) Исключается прием раздражающей пищи, курение Рекомендуется высококалорийная, витаминизированная пища Нередко химические ожоги возникают по вине врача-стоматолога, т.е. носят ятрогенный характер. Наиболее тяжелыми из них являются поражения слизистой при небрежном или неправильном использовании мышьяковистой пасты. Сразу после попадания на слизистую пораженный участок необходимо смазать раствором йода или присыпать порошком жженой магнезии. Можно использовать антидот мышьяка - унитиол (образуются нерастворимые соединения мышьяка) При возникновении некроза тактика аналогична таковой при других язвенно-некротических поражениях слизистой При попадании на слизистую раствора нитрата серебра пораженный участок следует обработать 2-3% раствором хлорида натрия, раствором Люголя При попадании на слизистую формалина, резорцин-формалиновой смеси - 2-3% раствор питьевой соды. При хронической химической травме, как правило, страдает общее состояние больного (головная боль, раздражительность, плохой сон и аппетит). Эти поражения наблюдаются на производствах, связанных с использованием ртути, синтетического каучука и т.д. Например, при так называемом ртутном стоматите слизистая оболочка десен, особенно по ее свободному краю и в межзубных сосочках становится отечной, приобретает синюшно-красный цвет, кровоточит После снятия налета обнаруживаются эрозии и язвы. Дифференциальный диагноз хронической химической травмы проводится с язвенными гингивостоматитами при болезнях крови, фузоспирохетозе, аллергическими поражениями слизистой, лейкоплакиями. Лечение поражений СОР при хронической химической травме, когда она обусловлена профессиональными вредностями, проводится в специализированных лечебных учреждениях (профилакториях) «Злостным» курильщикам разъясняется вредное влияние никотина и табачного дыма на СОР, особенно в сочетании с таким же вредным действием крепких алкогольных напитков. Физическая травма также может быть острой и хронической. Острые поражения возникают при ожогах СОР горячим паром, кипятком, огнем, электрическим током, мощным однократным ионизирующим излучением, воздействии низких температур При ожогах горячим паром, кипятком развивается острое катаральное воспаление В результате могут образовываться пузыри, которые быстро вскрываются, обнажая очень болезненные эрозии или язвы. Лечение сводится к исключению раздражающей пищи, курения, приема алкоголя, применению обезболивающих средств, использованию препаратов, ускоряющих эпителизацию эрозий и язв Тяжелыми являются ожоги СОР электрическим током (в том числе и при проведении физиотерапии врачами и студентами) Для ожогов электрическим током характерно глубокое поражение тканей, которое вскоре ограничивается демаркационным валом. На месте отторгающихся некротизированных тканей образуются глубокие язвы с подрытыми краями, покрытыми грязно-серым налетом. Пораженный участок, как правило, мало болезненный (в отличие от таковых при других формах стоматитов) из-за поражения нервных окончаний электрическим током. Течение - длительное, язвы заживают медленно. Часто остаются рубцы. Лечение сводится к применению обезболивающих средств, антисептиков, препаратов, усиливающих регенерацию тканей. В ряде случаев (при упорном существовании язв, не поддающихся консервативной терапии) приходится прибегать к иссечению пораженного участка. Особый интерес представляют поражения СОР при проведении лучевой терапии новообразований челюстно-лицевой области. В развитии лучевой реакции СОР различают следующие стадии: 1) отек и гиперемия; 2) ороговение эпителия; 3) десквамация эпителия; 4) очаговый пленчатый радиомукозит; 5) сливной пленчатый радиомукозит; 6) образование эрозий; 7) остаточные явления (отек, гиперемия, телеангиэктазии, атрофия). Для «лучевых» язв характерна постоянная сильная боль. Тенденции к самостоятельному заживлению такие «лучевые» язвы не имеют. Лечение заключается в применении обезболивающих средств, антисептиков, препаратов для ускорения регенерации Для лечения ранних лучевых поражений применяются полоскания полости рта 5% раствором ДМСО или 3% раствором борной кислоты. С целью повышения эффективности лечения осложнений в тканях полости рта после лучевой терапии (с первых же доз облучения) опухолей челюстно-лицевой области М. Н. Куваева [2002] рекомендует применять модифицированный коллагеновый гель, состоящий из жидкого коллагена, метилурацила, метронидазола, буферной системы, димексида, пропиленгликоля. При поздних лучевых поражениях может быть применен электрофорез 10% раствора ДМСО. Противопоказаны биостимуляторы, в том числе и парентеральное введение витаминов В ряде случаев приходится прибегать к иссечению упорно не заживающих язв. Хроническая физическая травма может быть обусловлена длительным воздействием на СОР малых доз ионизирующего излучения, гальванических токов, возникающих во рту при наличии разнородных металлов (протезов), метеорологических факторов и т.д. При так называемом гальванизме (гальванозе) пациенты жалуются на парестетические нарушения, а клинически выявляется воспаление слизистой, нередко - гиперкератоз. Дифференцировать такие поражения следует с глоссалгией, глоссодинией, аллергическими реакциями на материалы протезов. Для «гальванизма», как считают Н. Ф. Данилевский и соавт. [2001], необходимы. как минимум, 5 признаков:
Тактика врача при этом заключается в следующем: проводится определение микротоков в полости рта; осуществляется замена протезов из металлов на протезы из иных (не разнородных металлов) материалов; удаляются пломбы из амальгамы и заменяются на пломбы из композиционных пломбировочных материалов. Хроническое воспаление слизистой лечится обычными способами. Лекции 5 и 6 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА (ГРИПП, ЯЩУР, ПРОСТОЙ И ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС, ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВО-СТОМАТИТ ВЕНСАНА, КАНДИДОЗ, ТУБЕРКУЛЕЗ, СИФИЛИС). СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СПИДа К острым инфекционным заболеваниям, сопровождающимся специфическим воспалением слизистой оболочки рта, можно отнести скарлатину, корь, дифтерию, ящур, грипп и др. Следует все же отметить, что большинство системных заболеваний инфекционного происхождения не сопровождается изменениями слизистой оболочки рта специфического характера. При гриппе, аденовирусных заболеваниях наиболее резко выражено поражение десен, щек, мягкого неба и небных дужек, языка. Слизистая оболочка при этом огненно-красная, нередки точечные кровоизлияния и островки желтоватого цвета (очаги некрозов), а также (в 20% случаев) - явления острого герпетического стоматита. Отмечается резкое полнокровие, отек и крупноклеточная инфильтрация подэпителиальных слоев, которая сочетается с утолщением ба-зальной мембраны и усилением секреции образующих слизь желез. Появляются «зернистые» высыпные элементы, которые служат ранним признаком основного заболевания (например, гриппа). Через несколько дней гиперемия слизистой и зернистость сменяются петехиальными высыпаниями, а к 7-9 дню все патологические изменения исчезают Аденовирусные инфекции имеют большое сходство с гриппом, но явления интоксикации при них выражены меньше |