Лекции по заболеваниям слизистой оболочки рта, губ и языка. Лекции по заболеваниям слизистой оболочки рта, губ и языка смоленск 2005 содержание предисловие
 Скачать 0.54 Mb.
|
Лекция 12 «САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ» ХЕЙЛИТЫ, ХРОНИЧЕСКИЕ ТРЕЩИНЫ ГУБТканевые образования лица под воздействием функционирования центральных и периферических структур нервной системы участвуют в проявлении двигательных актов, мимики, различных видов чувствительности и т.д. Трофические функции тканевых образований лица всецело находятся под влиянием нервной системы и особенно вегетативной иннервации. При различных заболеваниях организма губы очень часто вовлекаются в патологический процесс. Однако, поражения губ могут быть и не связаны очевидно с другими заболеваниями. В таком случае говорят о «самостоятельных» (термин явно неудачный) хейлитах. До сих пор общепринятой классификации заболеваний губ нет. Так, А. Л. Машкиллейсон и С. А. Кутин [1984] предлагают подразделять хейлиты на собственно хейлиты и симптоматические хейлиты. Г. Д. Савкина еще в 1965 году предложила все заболевания губ разделить на 7 групп:
1) сухая форма; 2) экссудативная форма.
1) первичный простой гландулярный хейлит; 2) вторичный простой гландулярный хейлит; 3) гнойный гландулярный хейлит.
1) стрептококковые трещины средней части губ; 2) заеды: а) стрептококковые; б) микотические; в) аллергические; г) заеды вследствие нарушения архитектоники рта; д) арибофлавинозные.
1) поражение губ при общей экземе; 2) контактный экзематозный хейлит; 3) микробный экзематозный хейлит.
1) экссудативная форма; 2) ксерозная форма
Эксфолиативный хейлит (ЭХ) характеризуется деструктивными изменениями исключительно эпителия красной каймы губ. Клинико-морфологические исследования Г Д. Савкиной позволили ей трактовать это заболевание как одну из форм дискератоза (т.е нарушения физиологического процесса ороговения, выражающегося патологической кератинизацией отдельных эпидермальных клеток. Такие клетки лишены межклеточных контактов, в результате чего они выпадают из общей связи). Высказываются также соображения о нейрогенных механизмах заболевания. Сухая форма эксфолиативного хейлита (ЭХ) характеризуется появлением на границе красной каймы и слизистой оболочки губ тонких светло-желтых чешуек с приподнятыми краями, фиксированных своим центром к красной кайме. Поражения охватывают зону от угла до угла рта и от линии (зоны) Клейна (т.е. внутренней зоны красной каймы, переходящей в слизистую оболочку губы) до середины красной каймы. Участок красной каймы, прилежащий к коже, не повреждается. Через 5-7 дней чешуйки легко отделяются, не оставляя эрозий и обнаруживая лишь ярко-красную или застойно-красную поверхность губы. Такое состояние держится долго, нередко годами, не изменяя клинической картины, чем резко отличается от экземы с ее частыми ремиссиями и обострениями. Отсутствие эрозий, локализация патологических изменений лишь на красной кайме (не затрагивая кожи) отличает ЭХ от красной волчанки, красного плоского лишая и от других заболеваний. Болеют сухой формой ЭХ обычно люди с резко возбудимой нервной системой. Экссудативная форма ЭХ развивается остро. Отмечается отек губ и появление на красной кайме (в зоне Клейна) корок серовато-желтого или желтовато-коричневого цвета. Вследствие постоянной экссудации корки напластовываются друг на друга. Они неплотно соединены с эпителием. Поверхность под ними гладкая, гиперемированная. Несмотря на постоянное отторжение корок, отмечается утолщение шиловидного слоя эпителия. Комиссуры рта остаются непораженными. Дифференцировать указанную форму следует с МЭЭ, листовидной пузырчаткой, актиническим хейлитом, эрозивной формой КШ1 и KB, экзематозным хейлитом Лечение ЭХ является трудной задачей. При сухой форме оно часто - симптоматическое и сводится к применению индифферентных мазей, кремов («Восторг», «Спермацетовый»), средств, содержащих кортикостероиды (преднизолоновая, локакортеновая мази), гигиенической помады. При функциональных расстройствах нервной системы показаны препараты брома, седативные средства. При экссудативной форме ЭХ эффективны блокады по типу инфильтрационной анестезии (растворами новокаина, тримекаина, лидокаина) в области переходной складки. При депрессивных состояниях назначаются антидепрессанты. Гландулярный хейлит представляет собой воспаление мелких слюнных желез. Первичный простой гландулярный хейлит (ППГХ)) является врожденным заболеванием, возникающим вследствие нарушения развития губ в эмбриональном периоде и, как указывают Е. В. Боровский и Г. М. Барер, характеризуется 4 признаками (сочетание 4-х «Г» - Л. Ц): аденоматозной гиперплазией. гипертрофией, гиперфункцией и гетеротопией мелких слюнных желез, т.е. появлением их в зоне Клейна, где в норме они отсутствуют. Поражается преимущественно нижняя губа у мужчин в возрасте 40-50 лет. Заболевание может встречаться и у детей старшего возраста. При выворачивании нижней губы обнаруживаются зияющие протоки губных слюнных желез, из которых выделяются капельки прозрачной слюны (симптом «капель росы»). При пальпации губы в толще ее определяются мелкие, плотные, округлые образования. Вторичный простой гландулярный хейлит (ВПГХ) может развиваться в результате хронического воспалительного процесса красной каймы у людей, не имеющих врожденной гиперплазии слюнных желез. Чаще всего ВПГХ возникает при локализации на губе эрозивно-язвенных форм лейкоплакии, КПЛ, KB и абразивного преканцерозного хейлита. Клинические проявления при ВПГХ в принципе не отличаются от таковых при ППГХ, но зияющие отверстия выводных протоков слюнных желез располагаются на гиперемированном фоне слизистой оболочки, и патологический процесс захватывает также дольки слюнных желез, вызывая вокруг них воспалительный инфильтрат и гиперплазию их. Характерной особенностью ВПГХ является его исчезновение при излечении или ремиссии основного хронического заболевания губ. Гнойный гландулярный хейлит (ГГX) Фолькмана развивается вследствие инфицирования губных желез. Губа при этом утолщена, из протоков выделяется слюна с примесью гноя, в котором при микроскопировании в изобилии обнаруживают пиококков. В настоящее время это заболевание является большой редкостью и рассматривается как предраковое состояние. А. И. Рыбаков и Г. В. Банченко [1978] выделяют еще и фиброзную форму гландулярного хейлита, при которой выводные протоки слюнных желез обтурируются, что может явиться причиной образования подэпителиальных ретенционных кист, а также увеличения и фиброза всей губы. Лечение. ПГХ требует вмешательств в случае осложнения экземой, лейкоплакией, различными предраковыми заболеваниями красной каймы, а также по косметическим соображениям. Как правило, это — хирургическое вмешательство и сводится оно к иссечению слизистой оболочки с пакетами желез или электрокоагуляции их путем введения тонкого электрокоагулятора в просвет выводного протока каждой железы, так как поверхностное разрушение только протока ее приводит к образованию кист. Необходима санация полости рта. ВПГХ требует применения противовоспалительной и антибактериальной терапии (5% синтомициновая эмульсия, преднизолоновая мазь, оксикорт, синалар, геокортон, локакортен-Н, флуцинар), а затем - иссечения желез или электрокоагуляции их При фиброзной форме - тепловые процедуры, электрофорез лидазы, ронидазы, гепарина, внутрь - йодид калия. Хронические рецидивирующие трещины губ (ХРТГ) возникают на месте хронического воспаления губ или являются следствием повышенной сухости последних. Предрасполагающими факторами служат частые герпетические высыпания, хронические воспалительные процессы, травмы, нарушения прикуса, метеорологические влияния, трофические нарушения при системных заболеваниях, сопровождающиеся гиповитаминозами. ХРТГ возникают чаще на нижней губе, локализуются в средней части ее. Реже в процесс вовлекаются углы рта и другие участки губ. Стрептококковые трещины средней части губ и стрептококковые заеды чаще встречаются у лиц молодого возраста. Появлению их может предшествовать травма губ. Существующие многие годы трещины отличаются вялым течением, почти полным отсутствием реактивных явлений и образованием значительного инфильтрата в основании, что создает неблагоприятные условия для заживления трещин. Больные стараются избегать каких-либо движений губами, так как при этом появляются боль и кровоточивость. Микотические (грибковые) трещины наблюдаются обычно у лиц пожилого возраста и локализуются в основном в углах рта (заеды). Они имеют вялое течение. Появлению их часто предшествует длительное употребление антибиотиков, фруктов, плохое гигиеническое содержание рта и протезов Поверхность трещин мацерирована, покрыта белесоватым налетом или корочками. Трещины как результат аллергической реакции на вещества, входящие в материалы зубных протезов, обнаруживаются у "протезоносителей" и имеют все признаки аллергического воспаления Заеды, возникающие в результате нарушения архитектоники рта, имеют место у пожилых людей и детей при занижении прикуса из-за отсутствия зубов и образовании складок в углах рта. Заеды гипо- и арибофлавинозные (при дефиците витамина В2) характеризуются мокнутием слизистой в углах рта. Эпителий при этом мацерируется и слущивается. Трещины покрываются желтой, легко снимающейся корочкой. После заживления трещины остается рубец. Диагноз ХРТГ ставят на основании анамнеза, клинической картины заболевания. Форма его подтверждается лабораторными анализами (обнаружение возбудителя: грибов, стрептококков и т.д.). Заеды следует дифференцировать с проявлениями сифилиса и туберкулеза (при подозрении - бактериологическое и серологическое исследования), а также раковой опухолью. Лечение определяется видом и характером ХРТГ, Микробные трещины небольшой давности обычно хорошо поддаются лечению. Применяют мази, содержащие антибактериальные вещества (антибиотики и С5'льфаниламиды). Стимулирующее воздействие на регенерацию клеток и восстановление поврежденных участков тканей обладает полимерная самоклеющаяся стоматологическая двухслойная пленка с солкосерилом «Диплен-Дента С». При стрептококковой заеде и наличии корок - 1 % эритромициновая, гелиомициновая или 5% белая ртутная мази, оксикорт. При грибковой заеде - нистатин или леворин, а также другие противогрибковые препараты внутрь или наружно в виде мазей. При а- и гипорибофлавинозе - длительный прием внутрь витамина В2 и никотиновой кислоты, УФО. Перспективным может оказаться применение оригинального препарата «Гипаль», включающего комплекс витаминов, анестетик и противомикробное средство [Кукес В.Г., Оленина Н.Г., 1997]. Труднее поддаются лечению длительно существующие трещины. Эффективны местные блокады (по типу инфильтрационной анестезии под основание трещины с двух сторон - со стороны слизистой оболочки и кожи губы) растворами новокаина, тримекаина, лидокаина. Такие ХРТГ рассматриваются как факультативный предрак, в связи с чем при упорном течении рекомендуется иссечение их с пластикой губы местными тканями путем перемещения фигур встречных треугольных лоскутов. Такое вмешательство дает хороший лечебный и косметический эффект. При аллергической реакции на материалы зубных протезов - замена последних; при нарушении архитектоники рта - повышение прикуса. Экзематозные хейлиты могут быть объединены в одну группу по сходству клинической картины. Одним из ведущих симптомов при них является гиперемия, шелушение и временное мокнутие. Заболевание носит хронический характер вследствие гиперчувствительности к химическим соединениям, содержащимся в зубных пастах, лекарственных препаратах, губной помаде, акриловых соединениях. Определенное значение может иметь атоническая форма аллергии, когда наблюдается и атонический дерматит, эндогенная детская экзема, диффузный нейродермит. Лечение сводится к назначению поливитаминов, антигистаминных препаратов, мазей, содержащих кортикостероиды. Контактный аллергический хейлит является следствием воздействия на губы некоторых химических веществ при наличии дурных привычек у школьников и студентов грызть окрашенные карандаши, ручки. Лечение сводится к устранению воздействия химического агента, применению кортикостероидных мазей. Микробный экзематозный хейлит отмечается при экзематозном хейлите и наличии хронических трещин с пиококковой инфекцией (стафилококк, стрептококк), что обусловливает развитие аллергической экзематозной реакции на этот дополнительный аллерген. Указанная форма хейлита наблюдается с периода полового созревания и до глубокой старости. Кожа вокруг трещин в углах рта гиперемирована, инфильтрирована, покрыта корками. Отмечается шелушение. Лечение: мази, содержащие кортикостероиды, сок каланхое, антибиотики. Применяют растворы анилиновых красителей. При необходимости - нормализация прикуса. Иногда -блокады местными анестетиками. Актинический и метеорологический хейлит (АХ) встречается чаще у мужчин и является одной из форм фотодерматозов, возникающих у людей, имеющих повышенную чувствительность к солнечным лучам и другим метеорологическим факторам. Изолированное поражение только красной каймы губы бывает нечасто. Основным признаком АХ является обострение его весной и летом под влиянием солнечных лучей и исчезновение или резкое уменьшение его интенсивности в осенне-зимнее время. при экссудативной форме актинического хейлита возникают явления острого воспаления с отеком, яркой гиперемией, образованием пузырьков, эрозий и кровянистых корок, что напоминает экзематозный хейлит. Диагноз обычно трудностей не представляет (связь с инсоляцией) Сухая (ксерозная) форма носит хронический характер с возникновением на красной кайме губ застойной гиперемии, диффузной инфильтрации, чешуек и корочек, эрозий. Эту форму следует отличать от KB без явлений атрофии, при которой также имеется диффузная воспалительная инфильтрация, отсутствуют рубцы и нет большого количества чешуек. При KB чешуйки в лучах лампы Вуда приобретают белоснежно-голубой цвет. Лечение: исключение действия неблагоприятных факторов, применение витаминов группы В, витамина А, противомалярийных препаратов (резохина, делагила). Местно - мази, содержащие кортикостероиды, фотозащитные кремы ("Луч", 'Щит"). Можно применять фенкортозоль (пенный аэрозольный препарат, после нанесения которого на губу его втирают в ткани). Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти (АПХМ) - облигатный предрак. Встречается у лиц старше 50 лет и только на нижней губе, где определяется округлая эрозия ярко-красного цвета без тенденции к кровоточивости, с гладкой неровной поверхностью, которая покрыта истонченным эпителием Нередко имеются плотно прилегающие к эрозии корки темно-красного цвета, при снятии которых обнажается кровоточащая поверхность. Эрозия чаще одиночная Патогистологически: дефект эпителия с диффузной инфильтрацией в основании. В эпителии - выраженный паракератоз. Иногда определяется атипизм клеток (а это – рак!) Дифференцировать АПХМ следует с эрозиями при истинной пузырчатке, эрозивной формой КПЛ, KB, лейкоплакией, экземой губ, актиническим хейлитом, раком губы. Лечение, как правило, хирургическое с устранением всех раздражающих факторов. Из местных лечебных процедур следует отдавать предпочтение аппликациям на очаг поражения концентрата витамина А. Макрохейлит - рецидивирующий отек верхней, нижней или обеих губ. Наблюдается при болезни Мейжа, гранулематозном хейлите Мишера и синдроме Мелькерсона-Розенталя. Основным признаком заболевания является периодическое появление отека губ с увеличением их размеров. Отек обычно возникает внезапно, сохраняется несколько часов и дней, но никогда (в отличие от отека Квинке) не исчезает полностью, сопровождаясь выраженной общей реакцией. Дифференцировать макрохейлит приходится с отеком Квинке, лимфангиомами и гемакгиомами губ, нейрофиброматозом (болезнью Реклингаузена). Лечение - хирургическое (иссечение с последующей пластикой). Применение преднизолона и противомалярийных препаратов при макрохейлите мало эффективно. |