Лекции по заболеваниям слизистой оболочки рта, губ и языка. Лекции по заболеваниям слизистой оболочки рта, губ и языка смоленск 2005 содержание предисловие
 Скачать 0.54 Mb.
|
Лекция 9ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА ПРИ ГИПО- И АВИТАМИНОЗАХ, БОЛЕЗНЯХ КРОВИ, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТАИзучению взаимосвязей стоматологических заболеваний и болезней внутренних органов и систем все еще уделяется недостаточно внимания. Между тем, большая частота патологии слизистой оболочки рта (СОР) наводит на мысль о том, что пути и причины развития этих и других заболеваний надо искать не только и не столько в местных, сколько в общих изменениях организма, способствующих их возникновению и поддерживающих их развитие. С другой стороны, несомненно, большое влияние на течение многих общих заболеваний организма оказывает и патология зубочелюстной системы Признание указанной зависимости объясняет перспективность лишь тех профилактических и лечебных мероприятий, которые учитывают как общие, так и местные процессы, хотя, как известно, такое деление их весьма условно При многих системных болезнях СОР реагирует появлением различного рода нарушений - расстройствами трофики тканей, кровоточивостью, отечностью, дискератозом и т.д. Следует отметить, что в большинстве случаев проявление системных заболеваний в полости рта не носит специфического характера, однако некоторые симптомокомплексы четко указывают на тот или иной вид органного или системного нарушения и имеют большое диагностическое значение Витамины активно участвуют во многих обменных процессах путем включения их в ферментные системы или непосредственно - в различные биохимические реакции организма Известно более 100 ферментных систем, в состав которых входят витамины. Обобщение всех имеющихся данных, базирующихся на результатах клинико-биохимических обследований нескольких десятков тысяч человек из различных регионов нашей страны позволило В. Спиричеву (МГ, 1994) следующим образом охарактеризовать ситуацию с обеспечением населения витаминами:
Таким образом, недостаточное потребление витаминов является массовым и постоянно действующим фактором, оказывающим отрицательное воздействие на здоровье большей части населения практически в течение всей жизни. Принято выделять две основные группы факторов, обусловливающих развитие витаминной недостаточности:
Суточная потребность в витаминах, по данным различных авторов, выглядит следующим образом:
Недостаточность витамина А влечет за собой нарушения в эпителиальных структурах, сопровождающиеся повышенным ороговением кожи и эпителия СОР Наблюдается сухость и шелушение кожи, сухость во рту и воспалительные изменения на СОР. Последняя теряет блеск. Появляющиеся белесоватые наслоения напоминают лейкоплакию Имеет место гипосаливация Недостаток витамина B1 сопровождается гиперплазией грибовидных сосочков языка, полиневритами, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечною тракта (тошнота, рвота, потеря аппетита) Гиповитаминоз B2 проявляется своеобразным изменением слизистой оболочки в углах рта (ангулярный стоматит), мокнутием, мацерацией эпителия. Отмечается поверхностная форма десквамативного глоссита. Гиповитаминоз B12 сопровождается неврологическими нарушениями, изменением кроветворения Особенно демонстративна картина эндогенной недостаточности цианокобаламина при пернициозной анемии. Характерен десквамативный глоссит Недостаток витамина РР в тяжелой степени дефицита описан под названием «пеллагра», для которой характерна тетрада признаков диарея, дерматит, деменция, дистрофия Отмечается жжение СОР, гиперсаливация Язык ярко-красный. Может наблюдаться либо гиперплазия сосочков языка, либо атрофия их. Дефицит фолиевой кислоты возникает также на почве эндогенной недостаточности При этом отмечается сухость и истончение эпителия СОР, развитие язвенных и некротических процессов в ней. С-витаминная недостаточность проявляется геморрагическим диатезом Отмечается разрыхление десен, кровоточивость, гингивит (вплоть до язвенного и даже некроза десен). Большинство заболеваний крови и органов кроветворения имеет типичные проявления в ротовой полости изменение цвета СОР, геморрагический диатез (кровоточивость), парестезии, язвенно-некротические процессы Нередко эти симптомы заставляют больных обращаться сначала к стоматологу, который должен знать основные проявления указанной патологии Очень важным является также и то обстоятельство, что помимо ответственной роли диагноста стоматолог должен уметь оказать специализированную помощь таким больным Слизистая оболочка рта при лейкозах поражается постоянно (почти в 91% случаев) У каждого пятого больного стоматиты являются одними из первых клинических признаков патологии Правда, к сожалению, на этом этапе болезни таким пациентам врачами различных специальностей ставится до 49 различных «промежуточных» диагнозов При острых лейкозах в 55% случаев наблюдается язвенно-некротический характер поражений СОР в области мягкого неба, спинки и кончика языка Отсутствует обычная воспалительная инфильтрация тканей Таким образом, при остром лейкозе характерными являются язвенно-некротический стоматит, язвенно-некротический гингивит, гиперпластический гингивит, десквамативный хейлит, заеды и явления геморрагического синдрома Зубы нередко подвижны При удалении их может наблюдаться продолжительное кровотечение из лунок Интенсивность его неадекватна характеру вмешательства Стоматолог должен быть готов к такому развитию событий Хронические лейкозы проявляются отеком подслизистого слоя, умеренным полнокровием сосудов, незначительной лимфоцитарной инфильтрацией. Некротические изменения СОР редки. При хроническом миелолейкозе ведущими признаками патологии со стороны полости рта являются геморрагические изменения. У трети больных наблюдаются эрозивные и язвенные поражения СОР После уколов, легких травм СОР, удалений зубов отмечается значительное кровотечение. Хронический лимфолейкоз сопровождается гиперплазией лимфоидного аппарата полости рта как частью генерализованной лимфаденопатии, присущей этому заболеванию Миндалины увеличены, отмечается сухость во рту Лечение больных лейкозами проводит гематолог Стоматолог осуществляет местные лечебные манипуляции при остром лейкозе - обезболивание, осторожное удаление некротических масс (механически и с помощью протеолитических ферментов), обработку полости рта растворами антисептиков, а после очищения очагов поражения от некротических масс для усиления эпителизации и регенерации тканей - интерферон, мази, усиливающие регенерацию тканей, витаминизированные масляные растворы (облепиховое масло, масло шиповника, каротолин) При возникновении осложнений, обусловленных присоединением грибковой инфекции - большие дозы противогрибковых препаратов В период ремиссии -окончательная санация полости рта (как правило, в условиях стационара) При кровоточивости - тампонада лунки с использованием гемостатиков (кровоостанавливающей губки, фибриновой пленки, раствора и порошка тромбина, гемофобина, препарата «Каталюгем». Последний обладает не только гемостатическим, но и сильным антисептическим действием). Нужно быть осторожным даже при лечении пульпита ампутационным методом (в таком случае предпочтение следует отдавать наложению мышьяковистой пасты с необходимыми последующими манипуляциями) Осторожность следует соблюдать и при лечении пародонтита (удаление назубных отложений, кюретаж и т. д. ). Железодефицитная анемия проявляется трофическими нарушениями СОР, извращениями вкусовой чувствительности, парестезиями СОР бледна, атрофична, суха Нитевидные и грибовидные сосочки атрофированы. Иногда язык гладкий, «полированный» (глоссит Хантера-Меллера) Лечение поражений СОР при этой форме анемии симптоматическое. Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера) развивается при витамин В12 эндогенном дефиците и проявляется прогрессирующей общей слабостью, раздражительностью, нарушениями функции сердечно-сосудистой системы и отчетливыми изменениями со стороны полости рта жжением языка, нарушением вкусовой чувствительности Наибольшие изменения все же развиваются со стороны языка налета на нем нет, имеет место атрофия эпителия на спинке языка и очень часто - по краям Язык становится красным, могут быть плоские эрозии Лечение стоматологом обычно не проводится (кроме полосканий или ванночек с обезболивающими растворами) Состояние полости рта при геморрагических диатезах. Это – собирательное понятие, объединяющее группу различных по своей природе заболеваний, отличительным признаком которых является повышенная кровоточивость Наиболее часто встречается идиопатическая тромбоцитопения (болезнь Верльгофа), которая характеризуется кровоизлияниями в кожу (в отличие от гемофилии кровоизлияний в суставы не бывает), развивающимися самостоятельно или после микротравм Лечение сводится к тампонаде кровоточащих участков (например, лунки зуба), назначению кровоостанавливающих средств. Острый агранулоцитоз - симптомокомплекс, имеющий полиэтиологическую природу. В этом плане хорошо известна роль некоторых лекарств (анальгина, сульфаниламидов), назначаемых и стоматологами, аллергических состояний, инфекционных заболеваний, лучевой терапии и т. д. Острый агранулоцитоз характеризуется типичной клинической картиной, которая складывается из симптомов острого септического состояния и осложнений со стороны тканей и органов полости рта (некротические изменения СОР, отсутствие гноя и местной воспалительной реакции), иногда в течение нескольких недель и даже дней заканчивающихся смертельным исходом Дифференцировать его приходится с ЯНГСВ, с трофическими язвами на почве нарушений кровообращения. * * * * * Поражения СОР при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ССС) встречаются, по данным А И Рыбакова, у 60% больных, страдающих этой патологией. При компенсированных формах ее могут отмечаться обострения стоматитов и перманентный (непрерывный) характер их течения у лиц с не санированной полостью рта Следует отметить, что степень риска осложнений общего характера и со стороны ССС у них очень велика, в связи с чем нередки отказы таких пациентов от лечения и удаления зубов Сердечно-сосудистая недостаточность с явлениями декомпенсации сопровождается отечностью и гиперемией СОР с синюшным оттенком, обусловленными локальной гипоксией. Изменения в полости рта вызваны трофическими расстройствами и проявляются некрозом мягких тканей и кости (с секвестрацией последней), развитием долго не заживающих язв и кровотечениями. Характерен гингивит, десквамативный глоссит, кандидоз, парестезии. Изъязвления чаще наблюдаются в тех участках слизистой, которая контактирует с протезами, особенно нерационально изготовленными Дифференцировать трофическую язву у больных при сердечно-сосудистой недостаточности приходится с ЯНГСВ, проявлениями на СОР заболеваний крови, специфическими воспалительными процессами, СПИДом, декубитальной язвой, распадающейся раковой опухолью, ожогами СОР кислотами, щелочами, электрическим током и т д. При инфаркте миокарда в первые дни заболевания отмечаются следующие изменения в языке десквамативный глоссит, глубокие «трещины» на нем, гиперплазия нитевидных и грибовидных сосочков У больных гипертонической болезнью и атеросклерозом нередко наблюдается возникновение пузырей на слизистой оболочке рта Они, имея кровянистое содержимое, обнаруживаются на слизистой мягкого неба, боковой поверхности языка, щек по линии смыкания зубов Пузырь появляется внезапно и, вскрываясь, приводит к образованию эрозии, эпителизация которой в течение 3-7 дней наступает самостоятельно. Дифференцировать указанные изменения следует от доброкачественной неакантолитической пузырчатки, гемангиомы. В 1972 году А Л Машкиллейсон и соавт. описали пузырно-сосудистый синдром - появление после травмы СОР у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями пузырей с геморрагическим содержимым Лечение поражений СОР при сердечно-сосудистой патологии определяется терапией основного заболевания При нормализации сердечной деятельности и АД обычно ликвидируются и проявления стоматитов Язвы обычно заживают с образованием рубцов При наличии язв показана обработка полости рта растворами антисептиков, протеолитических ферментов и средств, ускоряющих эпителизацию и регенерацию. * * * * * Поражения СОР при заболеваниях желудочно-кишечного тракта возникают наиболее часто. При этом развиваются язвенные, афтозные и некротические стоматиты Чаще всего афты на СОР служат первыми признаками поражения толстого кишечника При колитах афты быстро сливаются, образуя поверхностные экскориации Язвенный стоматит более характерен для поражений желудка и тонкого кишечника В периоды обострения процессов в желудке на СОР (щеки, мягкое небо) появляются язвы с неровными краями, покрытые грязно-серым налетом При опухолях желудка и тонкого кишечника некротический стоматит возникает в период распада новообразования При заболеваниях печени и желчного пузыря развиваются афтозные и эрозивные стоматиты Лечение стоматитов у больных с патологией желудочно-кишечного тракта нужно проводить строго дифференцированно, исходя из патогенеза их При заболеваниях толстого кишечника под основание афт вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата с 2 мл 0,5% раствора новокаина Раствором атропина обрабатывают и афты Применяют также обезболивающие препараты Рекомендации по диете дает гастроэнтеролог Разумеется, целесообразно назначение поливитаминных комплексов (например, гептавита, рибовита и др. ). |