Лекции по заболеваниям слизистой оболочки рта, губ и языка. Лекции по заболеваниям слизистой оболочки рта, губ и языка смоленск 2005 содержание предисловие
 Скачать 0.54 Mb.
|
Лекция 13 ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТАМеханизм канцерогенеза сложен и в принципе сводится к нарушениям процесса регуляции клеточного деления на одном из его многочисленных этапов. Известно, что превращение здоровой клетки в раковую связано с действием многих генов. В норме они «молчат», но в случае мутаций активизируются, и это может стать предпосылкой к злокачественному перерождению клеток, несущих онкоген. Прогресс в понимании механизмов канцерогенеза связан в первую очередь с обнаружением и исследованием онкогенов и антионкогенов. Онкогены - трансформирующие гены в составе высокоонкогенных ретровирусов. Процесс канцерогенеза, несомненно, многоступенчатый и. следовательно, конечный результат его мультифакториально обусловлен. По современным представлениям, рак - это заболевание генетического аппарата клеток, при котором происходит переключение генетической программы, регулирующей апоптоз (программируемую гибель клеток), на программу неконтролируемого клеточного деления. В процесс злокачественного превращения клеток вовлечены 3 основные группы генов - протоонкогены (ускоряющие пролиферацию клеток), гены-супрессоры (регулирующие этот процесс) и гены-регуляторы клеточного цикла и их супрессоры [Кисель Ф.Л., 2001]. Новообразование (неоплазма, бластома, опухоль) представляет собой особую реактивную форму роста тканей, отличающуюся более или менее выраженной автономностью. Эта форма роста считается реактивной, так как является реакцией на факторы, лежащие в основе ее возникновения. Термин автономность нужно понимать условно, ибо полностью независимого роста в природе не существует, тем более в едином, целостном организме. Автономность выражает выход опухоли из корреляции с организмом с сохранением не всех, а некоторых связей гуморального, гормонального и клеточного порядка. Для доброкачественнойопухоли при морфологической оценке характерна максимальная степень структурной схожести с нормальной тканью. Злокачественной же опухоли присущи особые тканевые и клеточные критерии атипичного роста. К ним относятся нарушения взаимосвязи между стромой и паренхимой с характерной инвазией роста в сосуды, капсулу, окружающие ткани, а также некоторые структурные особенности клетки. Эти клеточные признаки злокачественности заключаются в увеличении массы ядра, уменьшении размеров цитоплазмы, нарушении структур мембранных аппаратов и клеточных органоидов Одним из очевидных положений современной медицины является отсутствие точных знаний о естественной истории предраковых состояний, хотя разработка учения о предраке, т.е. о тех последовательных реакциях, которые возникают в тканях под влиянием бластомогенного воздействия и предшествуют появлению злокачественной опухоли, интересовала клиницистов всегда. В настоящее время нет объективных оснований рассматривать предрак как морфофункциональные изменения, генетически связанные с раком и обязательно (неминуемо) ему предшествующие. Вместе с тем, роль предраковых заболеваний в канцерогенезе несомненна [Гарелик П.В и соавт., 1999]. Предрак -объективная реальность, так как при данной патологии значительно чаще возникают злокачественные новообразования, но для опухолевой трансформации клетки требуется еще целый ряд необходимых условий /факторов экзогенного и эндогенного характера/ (наличие канцерогенов, действующих на пролиферирующую клетку; стрессы; дисгормональные нарушения; расстройства иммунной системы; снижение неспецифической резистентности и т.д.), способных индуцировать опухолевую трансформацию клетки Следовательно, предрак -это не столько морфологическая категория, сколько клиническое понятие. С клинической точки зрения, к предраковым состояниям следует относить заболевания, сопровождающиеся избыточной пролиферацией клеток, на фоне которых может развиться злокачественная опухоль. Известно, что чем интенсивнее пролиферация, выступающая за рамки функциональных гиперпластических процессов, и чем больше выражены патологические изменения клеточных структур, тем выше вероятность развития рака Этот доступный морфологический критерий и служит «границей» фоновых и предраковых заболеваний Процесс, при которых удается обнаружить атипическую пролиферацию и стратификацию (наслоение, погружение) клеточных слоев, носит название дисплазии. Дисплазия - это морфологическое понятие, и ее можно установить путем биопсии подозрительного участка ткани [Черенков В.Г., 1999]. Что касается классификаций предраковых заболеваний СОР, то еще в 1970 году А. Л. Машкиллейсон предлагал выделять:
1) болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра.
1) лейкоплакия эрозивная и веррукозная; 2) папиллома и папилломатоз неба.
1) лейкоплакия плоская; 2) хронические язвы СОР; 3) эрозивные и гиперкератотические формы KB и КПП; 4) пострентгеновский стоматит; 5) метеорологический и актинический хейлиты. В 1977 году Всесоюзным обществом онкологов [Соловьев М.М.] была рекомендована более простая классификация предопухолевых процессов СОР и языка:
1) болезнь Боуэна.
1) лейкоплакия (веррукозная форма); 2) папилломатоз, 3) эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма KB; 4) эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма КПЛ, 5) постлучевой стоматит. Значительное место в диагностике предопухолевых заболеваний занимают анализ и оценка жалоб больного, его возраст, характер профессии и длительность работы в условиях профессиональных вредностей, вредные привычки и их сочетания (например, алкоголь и курение), сопутствующая соматическая патология, степень ее тяжести. При осмотре полости рта обращают внимание на цвет СО, выраженность возрастной атрофии. Кроме осмотра, обязательно используется пальпаторная оценка состояния тканей. Определенное место в предварительной оценке состояния эпителия слизистой оболочки различных участков ротовой полости занимают также способы прижизненного окрашивания анилиновыми красителями, раствором йода, Люголя, делающие очаги поражения на фоне здоровой слизистой оболочки рта хорошо визуально определяемыми. Из параклинических методов исследования обычно используется эксфолиативный способ цитологической диагностики, основанный, как известно, на получении отпечатка с поверхности пораженного участка СОР. Применяется способ смыва и мазка. По строгим показаниям (в случае обширного поражения СО одного или нескольких участков СОР, когда имеется мотивированное сомнение в клиническом диагнозе или подозрение на уже возникшую малигнизацию одного из участков) используется диагностическая биопсия ицизионным способом. Рассмотрим некоторые предраковые формы патологии СОР и красной каймы губ.
Больные лейкоплакией подлежат взятию на диспансерный учет с периодичностью контрольных вызовов не реже 1 раза в 6 месяцев, а при веррукозной и эрозивно-язвенной форме - 1 раз в три месяца Лечение следует начинать с устранения вредных привычек и параллельно с этим проводимой санации полости рта, включая замену протезов из разнородных металлов, амальгамовых пломб. Без решительного отказа больного от курения невозможно рассчитывать на излечение. Из лекарственных препаратов назначают витамины А, В2, РР внутрь в терапевтических дозах в течение трех недель с интервалами в 5-7 дней. Рекомендуется также [Чекалина Т.Л., 2001] применение внутрь натурального комплексного адаптогенного препарата «Фитомикс-40» (содержащего экстракты 40 целебных растений), разработанного в Российском онкологическом научном центре им. Н. Н. Блохина РАМН. Положительный эффект дает применение местно в виде аппликаций концентрата витамина А. Длительно существующие очаги лейкоплакии требуют иссечения с обязательным последующим гистологическим исследованием.
Профилактика рака СОР заключается, таким образом, во-первых, в предупреждении предопухолевых заболеваний слизистой оболочки; во-вторых, в своевременном выявлении и лечении этих заболеваний. Необходимо гигиеническое и медицинское воспитание населения, профилактические и целевые осмотры хотя бы декретированных контингентов населения (в первую очередь, -связанных с профвредностями), отказ населения от злоупотребления табаком и крепкими спиртными напитками При подозрении на злокачественное превращение обязательно вмешательство хирурга-стоматолога или онколога. Следует помнить, что клиническими признаками озлокачествления предракового заболевания являются:
Появление метастазов в регионарных лимфатических узлах - не признак озлокачествления предракового заболевания, а переход опухоли из одной клинической стадии в другую. Для контроля за динамикой процесса у больных с предраковыми заболеваниями СОР и вероятности негативного развития событий необходима обязательная диспансеризация. Следует помнить, что с возрастом повышается вероятность развития злокачественных опухолей. Например, по сравнению с мужчинами 20-30 лет у мужчин следующей возрастной группы (30-39 лет) вероятность рака органов полости рта возрастает в 5 раз, в возрасте 40-49 лет - в 15 раз, а в возрасте старше 60 лет - уже в 45 раз. В 70 лет вероятность рака в 70 раз больше, чем у годовалого ребенка. Стоматолог также должен:
В данной ситуации, как нигде, справедливо высказывание «Заболевание легче предупредить, чем его лечить!» Все опухоли слизистой оболочки рта и красной каймы губ - визуально определяемые, поэтому многие запущенные в клиническом отношении злокачественные опухоли челюстно-лицевой области, слизистой оболочки рта, красной каймы - в какой-то мере на совести стоматологов-терапевтов, стоматологов-ортопедов, а не только хирургов-стоматологов и онкологов Дополнительные данные о тактике врача-стоматолога отражены в приложении. Рекомендуемая литература
|