Инфаркт миокарда лекция. ИНфаркт миокарда. Лекции профессиональный модуль 02. Лечебная деятельность
 Скачать 53.67 Kb.
|
|
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Владимирской области «Муромский медицинский колледж» (ГБПОУ ВО «ММК») «УТВЕРЖДАЮ» «___» августа 2014 года ПЛАН - КОНСПЕКТ ЛЕКЦИИ Профессиональный модуль 02. «Лечебная деятельность». Слайд №1 Раздел 1. Оказание медицинской помощи пациентам терапевтического профиля. Тема 1.7 Принципы лечения и ухода за пациентами с инфарктом миокарда. Слайд №2 Содержание лекции: 1. Принципы лечения инфаркта миокарда и его осложнений на догоспитальном этапах. Основные группы лекарственных препаратов, показания, противопоказания к их назначению. Тактика фельдшера. Показания и противопоказания к транспортировке. 2. Показания и противопоказания к транспортировке и госпитализации. Организация ухода за больными инфарктом миокарда. Выполнение лечебных вмешательств. Психологическая помощь пациенту и его окружению. Контроль пациента, контроль и оценка эффективности лечения. Прогноз. Оформление медицинской документации. ЭКГ. Знакомство с электрокардиографом, техника безопасности при работе с прибором. Техника наложения электродов и порядок снятия ЭКГ. Отработка методики записи ЭКГ. Обозначение порядка отведений. Нормальная ЭКГ, ее зубцы и интервалы. Демонстрация ЭКГ – нормы и выраженной патологии из архивных записей ЭКГ. Особенности лечения, тактика ведения и организация ухода в гериатрической практике. 1. Продолжительность лекции – 2 часа (90 минут) 2. Краткая аннотация. Слайд №3 ИНФАРКТ МИОКАРДА Инфаркт миокарда (ИМ) – острая форма ИБС, обусловленная резким нарушением коронарного кровотока с образованием очага некроза в ткани миокарда и сопровождающаяся развитием характерной клинической картины, электрокардиографических изменений и динамикой кардиоспецифических маркеров. МКБ-10 I21Острый инфаркт миокарда I22Повторный инфаркт миокарда I23 Некоторый текущие осложнения острого инфаркта миокарда I24Другие формы острой ИБС I25Хроническая ишемическая болезнь сердца Слайд 4 ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИМ
Примечание: ЛПНА – левая передняя нисходящая артерия, ОА – огибающая артерия, ПВА правая венечная артерия ЛЕЧЕНИЕ Слайд 5 ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА Обезболивание. Восстановление коронарного кровотока и поддержание проходимости коронарной артерии. Ограничение очага поражения (некроза) Предотвращение ранних и поздних осложнений. Лечение осложнений острого инфаркта миокарда. Слайд 6 НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Пациенты с ИМ должны быть госпитализированы в блок интенсивной терапии. Всем пациентом назначают строгий постельный режим в течении 12 ч после ИМ, сидеть разрешают через 24 ч, на 3-й день режим можно расширить до палатного. В первые 12 ч диета состоит только из жидкой пищи, затем рацион расширяют до обычной диеты для кардиологических больных. Следует оценить стул пациента и при необходимости назначить препараты, размягчающие каловые массы. Во всех случаях необходимо уделить внимание устранению или снижению факторов риска: Прекращению курения; Нормализации АД; Нормализации массы тела; Достижению нормального уровня гликемии пи сахарном диабете; Коррекции нарушений липидного обмена. МЕДИКАМЕТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Слайд 7 ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Все пациенты с подозрением на ИМ должны быть госпитализированы. Наибольшее число пациентов умирает в течении первого часа с момента развития клинических проявлений ИМ, при этом в среднем больные обращаются за медицинской помощью спустя 2 часа после начала заболевания. На догоспитальном этапе необходимо обеспечение внутривенного доступа и назначение следующих препаратов: Ацетилсалициловая кислота (250-500 мг) в обычной лекарственной форме (без энтерорастворимой оболочки) при отсутствии противопоказаний, разжевать. При наличии противопоказаний – Клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг/сут. Нитраты – нитроглицерин или изосорбида динитрат: Изодинит, Изокет, (сублингвально или спрей каждые 5 мин до 3 приемов), затем в/в инфузия со скоростью 5-10 мкг/мин. При сохраняющимся болевом синдроме дозу повышают до тех пор, пока среднее АД не снится на 30% от исходного (или систолического АД до значений менее 90 мм рт.ст.) либо не возникнет выраженная головная боль. Оксигенотерапия - кислород со скоростью потока 2-4 л/мин. Для купирования болевого синдрома – морфина сульфат 1% 1 мл (10 мг/мл) в/в, развести в 20 мл 0,9% натрия-хлорида (1 мл полученного р-ра содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Общая доза < 20 мг. ß-адренобллокатор в/в (метопролол 5 мг каждые 5 мин 3 раза) при отсутствии противопоказаний (брадикардия, А-V блокада и снижение систолического АД ниже 100 мм рт.ст.). Слайд 8 Магния сульфат 5-10 мл 25% раствора в/в для профилактики реперфузионного синдрома. Купирование тошноты и рвоты: Метоклопрамид (Церукал, Реглан) 10-20 мг в/в. Следует обеспечить мониторное наблюдение за сердечной деятельностью пациента вне госпиталя. В любом случае при наличии ЭКГ – изменений (включая подъемы ST) и отсутствии явных некардиальных причин для их появления может быть введен в/в струйно НФГ в дозе 70 ЕД/кг (примерно 5 тыс. ЕД). Перед этим необходимо убедиться, что отсутствуют явные противопоказания к применению гепарина. При депрессиях ST или изменениях Т и уверенности в отсутствии некардиальных причин развившегося состояния можно назначить подкожное введение НМГ: Надропарин (Фраксипарин) Эноксапарин. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии; гипертония, сердечная недостаточность, аритмия. Принять меры к их устранению. При выраженной брадикардии: атропин 0,5 мг (0,5 мл 0,1%) в/в. Если проведение тромболитической терапии задерживается, необходимо провести тромболизис на догоспитальном этапе: стрептокиназа – 1,5 млн. ЕД, в/в инфузия в течение 60 мин; альтеплаза – 100 мг в/в по схеме; тенектеплаза – 30-50 мг в/в однократно болюсом. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Слайд 9 ВКЛЮЧАЕТ: Тромболитическая терапия Адьювантная (вспомогательная) антитромбоцитарная терапия Адьювантная (вспомогательная) антикоагулянтная терапия Применение антиишемических средств Применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента Применение статинов Оксигенотерапия Инвазивные методы лечения Лечение и профилактика осложнений ИМ Слайд 10 Тромболитическая терапия Тромболитическая терапия - обязательное мероприятие при лечении ИМ с подъемом сегмента ST. Восстановление кровотока в окклюзированной артерии наблюдают в 65-85% случаев. Тромболитическая терапия может быть эффективна в течении 12 ч с момента начала заболевания, однако максимальный положительный эффект можно ожидать в первые 3 ч (особенно в течение первого «золотого» часа). Показания к проведению тромболизиса Подъем сегмента ST более чем на 1 мм по крайней мере в двух стандартных отведениях ЭКГ и более чем на 2 мм в двух смежных грудных отведениях; Остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса в период от30 мин до 12 ч от начала заболевания; Сохранение подъема ST на ЭКГ, продолжение болевого приступа и/или нестабильная гемодинамика. Невозможность проведения инвазивных процедур. стрептокиназа – 1,5 млн. ЕД, в/в инфузия в течение 60 мин; альтеплаза – 100 мг в/в (сначала 15 мг болюсом, затем 0,75 мг/кг массы в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг массы в течение 60 мин); тенектеплаза – 30-50 мг в/в однократно болюсом. Слайд 11 Адьювантная (вспомогательная) антитромбоцитарная терапия Ацитилсилициловая кислота начальная доза 250-500 мг первую таб. следует разжевать, затем поддерживающая доза – 75-325 мг 1 раз/сут. Клопидогрель (Плавикс) – в первые сутки «нагрузочная доза» – 300 мг, далее – 75 мг 1 раз/сут. Тиклопидин (Тиклид) – в первые сутки «нагрузочная доза» – 500 мг, далее – 250 мг 1 раз/сут. Слайд 12 Адьювантная (вспомогательная) антикоагулянтная терапия Нефракционированный гепарин: Гепарина раствор для инъекций 5 тыс. ЕД/мл. вводится под контролем определения АЧТВ, в течение 2-5 сут. Необходимо стремится удлинить показатель в 1,5-2,5 раза от нормы (Норма АЧТВ в среднем — 30—40 сек). Низкомолекулярные гепарины: Эноксапарин подкожно 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, обычно в течение 2-8 сут. Фраксипарин в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее подкожно 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 сут. Слайд 13 Антиишемические средства (с целью уменьшения работы сердца и потребности миокарда в кислороде) Нитраты: Нитроглицерин 10 мг (Перлинганит 10 мл 0,1% раствора); Изосорбида динитрат (Изокет) 10 мл 0,1% раствора в 100 мл физраствора в/в капельно со скоростью 2-4 капли/мин. под постоянным контролем АД и ЧСС. При условии стабильной гемодинамики и сохранения болевого синдрома скорость введения может быть постепенно увеличена вплоть до максимальной скорости – 30 кап/мин. Если на протяжении 12 ч боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, следует предпринять попытку уменьшить дозу и перейти на пероральный препарат: Изосорбида динитрат (Изокет, Изо Мак), Изосорбида мононитрат (Моночинкве, Монизол). ß-блокаторы: Пропранолол – начальная доза в/в 0,5-1,0 мг. Уже через час можно начать прием внутрь в дозе 40-80 мг каждые 4-6 ч, при необходимости доза может быть увеличена до 360-400 мг/сут. Атенолол – начальная доза 5 мг в/в, через 5 мин еще 5 мг в/в, затем через 1-2 ч после последнего в/в введения 50-100 мг 1-2 раза/сут. При необходимости возможно увеличение дозы до 400 мг/сут и выше. Принцип дозирования ß-блокаторов состоит в начальном назначении малых доз с последующим титрованием до достижения целевых значений ЧСС в покое от 50 до 60 в мин. Слайд 14 Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента Назначение ингибиторов АПФ показано в первые сутки пациентам с передним ИМ или клиническими проявлениями застойной сердечной недостаточности, с фракцией выброса левого желудочка менее 40% и повторном ИМ. Суточные дозы: Каптоприл 6,25-300 мг, Эналаприл 20-40 мг, Фозиноприл 10-80 мг, Лизиноприл 5-40 мг, Моэксиприл 7,5-30 мг Хинаприл 5-80 мг Рамиприл 1,25-20 мг Слайд 15 Статины Назначение статинов показано через 24-96 ч после поступления пациента в стационар в том случае, если уровень ЛПНП в крови более 100 мг/дл Суточные дозы: Аторвастатин 10-80 мг Флувастатин 20-80 мг Ловастатин 20-80 мг Правастатин 10-40 мг Розувастатин 10-20 мг Симвастатин 10-80 мг Слайд 16 Оксигенотерапия Ингаляция увлажненного кислорода проводится с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин и целесообразна в течение первых 24-48 час заболевания. Слайд 17 Инвазивные методы лечения Аортокоронарное шунтирование Первичная баллонная коронарная ангиопластика Первичная ангиопластика со стентированием Лечение и профилактика осложнений ИМ ОСЛОЖНЕНИЯ ИМ Слайд 18 РАННИЕ ОСЛЛОЖНЕНИЯ Острая сердечная недостаточность и кардиогенный шок (3-7%). Ранняя постинфарктная стенокардия. Рецидив ИМ. Нарушения сердечного ритма. Желудочковая тахикардия (5%) Фибрилляция желудочков (менее 1%). Первичная фибрилляция желудочков: наибольшую частоту эпизодов фибрилляции желудочков наблюдают в первые сутки (85-90%). Вторичная фибрилляция желудочков: наблюдают через 1-4 сут в связи с развитием сердечной недостаточности. Асистолия. Фибрилляция предсердий (5-15 %). АВ-блокада. Развивается чаще у больных нижним ИИМ. Ускоренный идиовентрикулярный ритм. Наблюдают при проведении тромболизиса, указывает на реперфузию, лечения не требует. Желудочковая экстрасистолия (75%). Рутинное подавление лидокаином сопровождается увеличением смертности. ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Тромбоз левого желудочка (4-20%) Чаще наблюдают при переднем ИМ Разрыв стенки левого желудочка Разрыв свободной стенки левого желудочка (5%) Разрыв межжелудочковой перегородки (0,2-2%). Разрыв папиллярных мышц (1%). Факторы риска: первичный ИМ, женский пол, возраст старше 60 лет, отсутствие гипертрофии левого желудочка, артериальная гипертензия, поздний тромболизис. Фибринозный (эпистенокардический) перикардит. ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Истинная аневризма левого желудочка. Ложная аневризма левого желудочка. Синдром Дресслера (1%, обычно через 4-6 недель после ИМ). ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
Острая сердечная (левожелудочковая) недостаточность. Острая сердечная недостаточность проявляется быстрым возникновением симптомов, характерных для нарушенной функции сердца. Выделяют впервые возникшую острую сердечную недостаточность и острую декомпенсацию хронической сердечной недостаточности. У всех пациентов с ИМ следует оценить состояние функции левого желудочка в соответствии с классификацией Т. Килип. Слайд 19 Общие принципы лечения острой левожелудочковой недостаточности включают в себя следующее: Положение больного: при невыраженной картине застоя – приподнятый головной конец; при развернутом отеке легких – положение сидя со спущенными ногами (не выполнять при выраженной артериальной гипотензии) Ингаляция увлажненного кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин. При необходимости борьба с пенообразованием: ингаляция паров спирта. Купирование «дыхательной паники», болевого синдрома, одышки и разгрузки малого круга кровообращения (венозное вазодилатирующие действие) – Морфина гидрохлорид 1 мл 1% р-ра в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Снижение пред и постнагрузки на сердце нитратами: нитроглицерин сублингвально в таб. 0,5-1 мг, аэрозоли или спрее 0,4-0,8 мг или 1-2 дозы; при стабильном АД могут использоваться более высокие дозы или повторный прием через 10 мин. Допустим переход на инфузию нитратов. Дегидратация: Фуросемид 20-80 мг в/в (противопоказан при шоке). Инотропная/вазопрессорная терапия – Допамин (по строгим показаниям – при артериальной гипотонии). Борьба с повышенной проницаемостью мембран – ГКС (при неэффективности адекватной терапии) – Дексаметазон 4-12 мг в/в струйно. Коррекция микроциркуляторных нарушений при длительно не купирующимся отеке легких: Гепарин 5 000 – 10 000 МЕ в/в болюсно. При бронхообструкции (свистящее дыхание) проводят ингаляцию Сальбутамола 2,5 мг через небулайзер в течении 5-10 мин или аэрозоля 200 мг. Постоянный контроль АД и ЧСС, готовность ИВЛ. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Острая сердечная недостаточность – прямое показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. При выраженном отеке легких перед госпитализацией проводят его купирование. Больного транспортируют в сидячем положении. Кардиогенный шок Истинный кардиогенный шок возникает у пациентов с обширным поражением миокарда (более 40%), синдром низкого сердечного выброса и кардиогенный шок представляют собой стадии одного процесса. клинически кардиогенный шок определяется как состояние, сопровождающееся стойкой артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст. в течении более 30 мин.) и признаками гипоперфузии периферических тканей (нарушение сознания, похолодание конечностей, цианоз, олигурия). Сердечный индекс составляет менее 2,2 л/мин*м2, при этом только введение жидкости не приводит к положительным изменениям в клинической картине. Основная задача при лечении больных с ИМ, осложненным развитием кардиогенного шока, состоит в скорейшем повышении АД и инвазивном восстановлении кровотока. Слайд 20 Тактика ведения пациентов с кардиогенным шоком включает в себя следующее: Положение больного: лежа на спине с приподнятым ножным концом. Кислородотерапия. Для устранения признаков гиповолемии и при отсутствии признаков застоя: в/в быстро 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 10 мин с повторным введением в суммарной дозе до 400 мл. Для повышения АД применяют вазопрессоры: Допамин в/в со с скоростью инфузии 2-10 мкг/кг* мин с увеличением ее каждые 5 мин до 20-50 мкг/кг*мин. Приготовление раствора: 400 мг Допамина добавляют к 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Скорость введения 4-8 капель в минуту. Добутамин вводят в/в со скоростью инфузии 2,5-10 мкг/кг*мин с увеличением ее каждые 15-30 мин на 2,5 мкг/кг*мин до 20 мкг/кг*мин. Приготовление раствора 250 мг Добутамина разводят в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида до полного растворения, затем разводят в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и вводят со скоростью 8-16 капель в минуту. При неэффективности Допамина и/или Добутамина, снижение АД менее 80 мм рт.ст. допустимо в/в введение Эпинефрина (Адреналина, Норадреналина). При наличии отека легких после стабилизации АД выше 100 мм рт.ст. добавить нитраты и морфин. Купирование болевого синдрома: Морфина гидрохлорид 1% - 1 мл в/в развести в 20 мл 0,9% р-ра хлорида натрия, дробное введение по 2-5 мг (или по 4-10 мл) каждые 5-15 мин. Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) и антикоагулянтов (Гепарина натрия или надропарина кальция (Фраксипарина)). Постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза. Коррекция нарушений сердечного ритма (тахи- и брадиаритмий). Внутриаортальная баллонная контрпульсация как промежуточный этап перед проведением катетеризации сердца и реваскуляризации. Реваскуляризация (чрескожное вмешательство на коронарных сосудах, коронарное шунтирование) - в специализированных отделениях. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Госпитализация по возможности в кардиохирургическое отделение, потому что может потребоваться проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации или чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Больного транспортируют в горизонтальном положении на носилках. Слайд 21 НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМАУ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
Слайд 23 Правила лечения нарушений сердечного ритма • недопустимо одновременное применение антагонистов кальция и препаратов, блокирующих β-адренорецепторы из-за усиления отрицательного инотропного и проаритмогенного эффектов; • не следует пытаться купировать единичные монотонные желудочковые экстрасистолы, а также наджелудочковую экстрасистолию, т.к. риск медикаментозных осложнений превышает опасность самой аритмии; • по той же причине нецелесообразно купировать на догоспитальном этапе пароксизм мерцательной аритмии; • если нарушение ритма протекает с падением АД или явлениями левожелудочковой недостаточности, допустима только электрокардиоверсия (исключение составляет желудочковая пароксизмальная тахикардия); • терапия нарушений сердечного ритма должна проводиться только под контролем ЭКГ. Желудочковые аритмии Все пациенты с ИМ нуждаются в мониторировании ЭКГ по крайней мере в течение первых 3 сут. У всех больных ИМ необходимо поддерживать нормальный уровень электролитов (калий, магний, кальций) в крови. Профилактическое введение лидокаина не показано. Применение лидокаина показано как неотложная терапия при устойчивой или рецидивирующей неустойчивой желудочковой тахикардии с нарушениями гемодинамики. При пароксизмах устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков показана экстренная электроимпульсная терапия. Применение препаратов I класса для лечения желудочковых нарушений ритма у больных с ИМ сопровождается увеличением смертности и не рекомендуется. Препаратами выбора для лечения желудочковых нарушений ритма являются ß-адреноблокаторы и Амиодарон. Брадиаритмии При синусовой брадикардии или АВ-блокаде II степени типа Мобитц I, сопровождающихся артериальной гипотензией, ишемией миокарда, развитием или утяжелением сердечной недостаточности, а также выскальзывающими желудочковыми аритмиями, начальная тактика заключается в назначении атропина (в/в 0,3-0,5 мг, при необходимости повторно с интервалами 5-10 мин до суммарной дозы 1,5-2 мг). Электрокардиостимуляция показана пи асистолии, клинически выраженной брадикардии (в том числе включая АВ-блокаду II степени типа Мобитц II, полной поперечной блокаде. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Прямое показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. Больного транспортируют в горизонтальном положении на носилках. ПРОГНОЗ И СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ПРОГНОЗ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА Критерии неблагоприятного прогноза: Клинические: пожилой возраст, сахарный диабет, артериальная гипотензия, ЧСС более 100 в мин, застойная сердечная недостаточность, обширный ИМ (подъем ST в 5 и более отведениях), частая желудочковая экстрасистолия или желудочковая тахикардия спустя первые 48 ч от начала ИМ. Определены следующие факторы прогноза:
Примечание: при 0 баллов 30-дневная летальность не превышает 1%, при более 8 баллов этот показатель больше 30% ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Острый ИМ является прямым показанием к госпитализации в отделении (блок) интенсивной терапии или кардиореанимации. Транспортировка осуществляется на носилках. ПРОФИЛАКТИКА Слайд 24 Вторичная профилактика ИМ
3. Условия проведения занятия: мультимедийная презентация, Фотографии препаратов. 4. Рекомендуемая литература Основная литература 1./ Руководство по первичной медико-санитарной помощи. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2007г.-1541с. 2./ Клиническое руководство. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2004. – 1147с. 5. Автор разработки: В.Г. Коровушкина Дата составления 27 августа 2014 г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||