История болезни. Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт)

• Название: Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт)
• Анкор: История болезни
• Дата: 17.02.2023
• Размер: 6.72 Mb.
• Имя файла: LEKTsIi_ios_neyrokhirurgia.docx
• Тип: Лекция; #942568
• страница: 26 из 45

34. ЛЕЧЕНИЕ ГИДРОЦЕФАЛИИ

     На сегодняшний день не существует консервативного медикаментозного лечения, которое было бы эффективным при прогрессирующей гидроцефалии.  Существующие средства как растительного происхождения (плоды можжевельника, «медвежьи ушки», семена укропа), так и более сильные фармакологические препараты (диакарб, фуросемид, лазикс, новурит, урикс, гипотиазид), обеспечивают лишь временное уменьшение количества циркулирующего ликвора и снижения внутричерепного давления. Они применяются на начальных стадиях гидроцефалии или с целью улучшения состояния больного при подготовке к хирургическому лечению, т.е. в значительной степени является паллиативным или чисто симптоматическим мероприятием. С целью улучшения состояния больного, особенно в случаях резкого повышения внутричерепного давления, что может осложниться окклюзионным  приступом, показана также желудочковая пункция с выведением ликвора. При развитии гидроцефалии при инфекционных заболеваниях в острой и подострой стадиях применяют антибактериальное лечение (сульфаниламиды, антибиотики, симптоматическое  лечение). После ликворошунтирующих операций в случаях компенсированной гидроцефалии медикаментозное лечение используют с целью улучшения обменных процессов мозга (ноотропил, актовегин, витамин Е и т.п.), улучшение кровообращения (кавинтон, трентал и т.п.).

36.

     Преимущественно гидроцефалия лечится хирургическими методами. Независимо от патогенетических особенностей гидроцефалии основная цель хирургических вмешательств заключается в создании условий, обеспечивающих отвод избытка цереброспинальной жидкости из ликворных пространств головного мозга, и поддержке ликворного давления на нормальном уровне. Для обеспечения этой цели проводятся:

     1) операции, направленные на отведение ликвора путем создания обходных путей (различные виды ликворошунтирующих операций);

     2) операции, направленные на устранение окклюзии ликворных путей (удаление опухолей, передавливающих или перекрывающих различные участки ликворных путей, рассечение червя мозжечка при окклюзии на уровне отверстия Мажанди, а также перфорация конечной пластины и прокол мозолистого тела).

 

     Эффективность лечения гидроцефалии качественно улучшилась с внедрением в практику клапанных дренажных систем различных конструкций, вживляемых в организм. Такие системы  обеспечивают отток жидкости только в одном направлении и включаются при уровнях спинномозгового давления, превышающих заданный. Система состоит из центрального катетера, через который поступает ликвор из желудочка мозга, однонаправленного клапанного устройства с помпой, и периферического катетера для отвода жидкости.

     Клапанные устройства выпускаются в различных модификациях для трех режимов: низкого давления ликвора (15-49 мм. вод. ст.), среднего (50-99 мм. вод. ст.) и высокого (100-150 мм. вод. ст.) давления. Устройство пропускает жидкость через клапан, когда давление в центральном катетере начинает превышать предусмотренное. При снижении давления клапан «закрывается». Выбор режима давления выбирается в зависимости от возраста больного, вида гидроцефалии и особенностей клинического течения. Помпа предназначена для искусственного быстрого сброса жидкости и для контроля проходимости самой ликворошунтирующей системы. Помпа работает при нажатии на нее через кожу. Изготавливаются ликворошунтирующие системы из инертных материалов, преимущественно из силикона или силастика, которые не вызывают аллергизации, отторжения организмом, обеспечивают длительное дренирование ликвора, являются эластичными, прочными и не меняют своих свойств в течение длительного времени.

                               

     Рисунок: клапанная система для лечения гидроцефалии

      

     Чаще всего в ликворошунтирующих операциях используют:

     - Вентрикулоперитонеальное шунтирование;

     - Вентрикулокардиальное шунтирование;

     - Люмбоперитонеостомию;

     - Вентрикулоцистерностомию.

37. Вентрикулоперитонеостомия

     Операция состоит из краниального и абдоминального этапов. Точку для пункции заднего рога бокового желудочка обозначают на коже головы на 4-5 см выше и на 4-5 см латеральнее от наружного затылочного выступа. Вокруг этой точки выполняют дугообразный разрез через все слои, вместе с надкостницей, накладывают фрезевое отверстие, вскрывают твердую мозговую оболочку, коагулируют кору мозга и проводят пункцию бокового желудочка центральным катетером ликворошунтирующей  системы. Выделение ликвора свидетельствует о попадания катетера в желудочек. В дальнейшем проводится абдоминальный этап операции. Осуществляется выделение и вскрытие брюшины, наложение кисетного шва на края разреза брюшины. Между двумя разрезами в подкожной клетчатке переднебоковой поверхности шеи и передней поверхности грудной клетки с помощью проводника, через небольшие дополнительные разрезы, проводят абдоминальный катетер, проксимальный конец которого подсоединяется к дистальному концу клапана, место соединения фиксируется шелковой лигатурой. При правильном монтаже системы с дистального конца абдоминального катетера начинает выделяться спинномозговая жидкость. После этого  катетер погружают через отверстие в брюшине в брюшную полость, фиксируют катетер, послойно зашивают рану.

                             

     Рисунок: схема выполнения вентрикулоперитонеостомии