История болезни. Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт)
 Скачать 6.72 Mb.
|
2. Распространенность сосудистых заболеванийЗначительная распространенность сосудистых заболеваний головного мозга, высокая летальность и инвалидизация больных делает эту проблему чрезвычайно актуальной. Сосудистые заболевания головного мозга занимают третье место по количеству смертей в структуре общей смертности и составляют 14% (Ю.А. Зозуля и соавт., 1988; А.П.Ромоданова и соавт., 1990; Ю.А.Зозуля, 1996 и др .). Тенденция к росту числа заболеваний сохраняется. В Украине количество людей, умерших от нарушений мозгового кровообращения, в 10 раз превышает смертность от острого инфаркта миокарда. Летальность среди больных с острыми нарушениями мозгового кровоообращения достигает 40%, инвалидизация приближается к 80%. Большинство (60% этих больных) - это лица трудоспособного возраста. По механизму развития острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты) связаны с кровоизлиянием в мозг (геморрагический инсульт), или с ишемическим поражением мозга (ишемический инсульт либо инфаркт мозга). Различают также приходящие расстройства мозгового кровообращения, при которых неврологическая симптоматика содержится не более суток. 3. Геморрагический инсультВнутричерепные кровоизлияния составляют до 15% от числа всех нарушений мозгового кровообращения. Чаще встречаются внутримозговые кровоизлияния, реже - субарахноидальные, еще реже - субдуральные. У 60-70% больных причиной кровоизлияния являются артериальная гипертензия, у 20% - артериальные аневризмы и артериовенозные мальформации, в других случаях - различные заболевания на фоне атеросклероза. Среди причин, обусловливающих более тяжелое течение поражений сосудов головного мозга, главное место занимают гипертоническая болезнь и атеросклероз. Довольно часто толчком к кровоизлияния становится физическое или психоэмоциональное перенапряжение, судорожные приступы, роды, перепады температуры тела, алкогольная интоксикация. Спонтанное кровоизлияние в мозг чаще встречается у женщин. Относительно внутренней капсулы выделяют латеральный и медиальный типы кровоизлияния. Первый расположен кнаружи от внутренней капсулы, ближе к коре головного мозга, тогда как второй - медиальный - ближе к срединным структурам мозга, медиальнее от внутренней капсулы. Третьим вариантом является локализация кровоизлияния с обеих сторон от внутренней капсулы. Медиальные кровоизлияния нередко сопровождаются прорывом гематомы в полость бокового или третьего желудочков.  Рисунок: медиальный геморрагический инсульт 4. Клиническая симптоматикаКлиническая симптоматика Геморрагический инсульт развивается преимущественно остро, часто без предвестников. Инсульт характеризуется угнетением или внезапной потерей сознания, иногда после одно- или многократной рвоты. Лицо больного становится синюшно-красным, пульс напряженным, более редким, дыхание громким, с клокотанием, вскоре повышается температура тела, голова и глаза часто повернуты в сторону. Из очаговых симптомов прежде всего характерны двигательные нарушения в виде парезов и параличей конечностей на стороне, противоположной кровоизлиянию, которые возникают в результате сдавливания гематомой внутренней капсулы или сосудов, питающих его кровью и за счет сжатия двигательных волокон при височно-тенториальном вклинении (часть височной доли под давлением гематомы вклинивается в отверстие намета мозжечка, благодаря чему возникает сдавление ножек мозга в которых проходят двигательные волокна). Чем больше объем кровоизлияния, тем более выраженные двигательные нарушения. Также характерна анизокория с мидриазом на стороне гематомы благодаря тому же височно-тенториальному вклинению сжимаются ядра четверохолмия, где находятся ядра глазодвигательного нерва, регулирующие диаметр зрачков. Другие очаговые симптомы - нарушение чувствительности, гемианопсии, расстройства речи - могут быть обнаружены после выхода больного из коматозного состояния. Вегетативные нарушения наблюдаются довольно рано - бледность лица меняется гиперемией или, наоборот, иногда лицо становится цианотичным, покрывается потом, дистальные отделы конечностей холодные, синюшные. Нередко все эти изменения преобладают на стороне паралича. Иногда уже на начальных стадиях инсульта наблюдается повышение мышечного тонуса, чаще в конечностях, с нарушением двигательной функции. Прорыв крови в желудочковую систему вызывает стойкое повышение мышечного тонуса в виде пароксизмов - горметонии (тонические судороги в конечностях с ротацией конечностей), преимущественно двусторонние, с вовлечением не только мышц конечностей, но также тела и шеи. Появление горметоний - симптом крайне неблагоприятный. Он указывает на нарушение связей между стволом и спинным мозгом, с одной стороны, и корой полушарий мозга - с другой. Крайне тяжело протекают кровоизлияния в мозжечок. Большинство больных чаще погибает в течение первых суток после инсульта. Кровоизлияние в мозжечок встречается в 10% случаев среди всех спонтанных внутримозговых кровоизлияний. Чаще кровоизлияние происходит в полушария мозжечка. Проявляется внезапно в виде резкой боли в затылочной области, шее, иногда боль иррадиирует вдоль позвоночника, появляются головокружение, рвота, расстройства координации, походки, речевые расстройства. Сразу же после появления вышеупомянутых симптомов наступает потеря сознания. Характерные мышечная гипо- или атония, арефлексия, частые стволовые симптомы, среди которых на первом месте - горизонтальный крупноразмашистый нистагм, нередко сочетается с вертикальным несимметричным положением глазных яблок, плавающими движениями глазных яблок. При компрессии ствола появляются расстройства дыхания, кровообращения, нарушение глотания.  Рисунок: КТ-исследование - геморрагический инсульт в мозжечок ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ АНЕВРИЗМЫ Артериальные аневризмы - это ограниченное выпячивание стенки артериального сосуда, имеющее вид тонкостенного мешка, в котором различают дно, среднюю часть и шейку. В стенке аневризмы мышечный слой отсутствует, а в области дна стенка заметно истонченная и может разорваться. Большинство аневризм локализуются в артериях основания мозга, преимущественно в сосудах артериального круга большого мозга (Вилизиева круга). Типичное их расположение - место разделения и анастомозирования сосудов.  Рисунок: места наиболее частой локализации аневризм сосудов головного мозга Артериальные аневризмы могут быть разных размеров - от нескольких миллиметров до гигантских, диаметром более 2,5 см. Последние составляют 5-13% верифицированных аневризм (HWPiz, 1979; PLFox, 1983), и по клиническому течению напоминают опухоли основания головного мозга. При сдавливании прилегающих к ним черепных нервов наблюдается выпадение их функции.  Рисунок: аневризматическое выпячивание сосудистой стенки Клиническая симптоматика В течении аневризматичнеской болезни выделяют три периода: догеморрагический, геморрагический и постгеморрагической. В догеморрагический период, который длится нередко годами, течение заболевания бывает бессимптомным или проявляются неспецифические транзиторные симптомы (головная боль, иногда мигренеподобного характера, временная диплопия, расстройства функции черепных нервов, ощущение шума в голове). В геморрагический период происходит разрыв аневризмы с внутричерепным кровоизлиянием. Клиническая картина геморрагического периода в значительной степени определяется размерами и локализацией кровоизлияния, повторными геморрагиями, сопутствующими местными и общими нарушениями мозгового кровообращения. Среди внутричерепных кровоизлияний чаще встречаются субарахноидальные. Внутримозговые кровоизлияния встречаются реже. Проявляются субарахноидальные кровоизлияния общемозговой и очаговой симптоматикой, оболочечным (менингеальным) синдромом. В тяжелых случаях менингеальные симптомы могут не проявляться. В остром периоде подпаутинного кровоизлияния часто наблюдаются психические расстройства.  Рисунок: КТ-исследование - субарахноидальное кровоизлияние В начале инсульта может возникать психомоторное возбуждение. При разрыве аневризм передних отделов Вилизиева круга характер психических расстройств подобный таковым при поражениях лобных долей. Вследствие раздражения кровью центров терморегуляции повышается температура тела (до 38-39 °С). Часто повышается артериальное давление. Следует отметить, что симптомы поражения мозга при разрыве аневризмы могут появляться не только из-за травмирования и сжатия тканей мозга, но и благодаря ишемическим нарушением, которые возникают в результате длительного спазма артериальных сосудов вблизи разорвавшейся аневризмы, а в дальнейшем и вследствие общего спазма сосудов мозга. Наиболее выраженный вазоспазм церебральных сосудов наступает на 7-10 день после разрыва аневризмы и может удерживаться в течение 2-3 недель и дольше. Это самое опасное осложнение субарахноидального кровоизлияния, потому существенно сказывается на кровоснабжении отдельных зон мозга и может приводить к гибели мозговой ткани, клинически проявляется симптомами значительного и устойчивого очагового поражения мозга. Очаговая симптоматика развивается не часто, обычно слабо выражена и быстро регрессирует. Среди очаговых симптомов наиболее типичны симптомы поражения черепных нервов, парезы и параличи конечностей, расстройства чувствительности и языка. Разрыв аневризмы может вызвать кровотечение не только в подпаутинное пространство, но и в ткани мозга с формированием внутримозговой гематомы. При этом течение преимущественно тяжелое. В случаях прорыва крови в желудочки возникают тонические судороги, нарушения дыхания и кровообращения, и заболевание часто заканчивается смертью в ближайшие дни. Около 30% больных умирают при первом разрыве аневризмы. У остальных, в большинстве случаев, возникают повторные кровотечения, которые нередко возникают в первые 3-4 недели после первого кровоизлияния. Каждый последующий разрыв аневризмы клинически протекает все тяжелее, и редко кто из больных переносит более 4-5 кровоизлияний. В постгеморрагический период клинические признаки аневризмы могут исчезнуть или выраженность их ослабляется, особенно при спонтанном тромбозе аневризмы. Чаще всего в постгеморрагическом периоде остаются стойкие общемозговые и очаговые симптомы, присоединяются самые разнообразные висцеральные расстройства. Повторные разрывы артериальных аневризм наблюдаются более чем у половины больных, они могут наступать через несколько месяцев и даже лет. |