История болезни. Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт)
 Скачать 6.72 Mb.
|
11. Артериовенозные мальформацииАртериовенозные мальформации Артериовенозная мальформация является врожденным пороком мозговых сосудов, при которой происходит непосредственное сброс артериальной крови в венозное русло, минуя капиллярную сеть. Такие артериовенозные мальформации состоят из приносящего расширенного артериального сосуда, клубка сосудов, составляющих артериовенозный шунт, и одной или нескольких резко расширенных выносящих вен. Стенки клубка сосудов артериовенозной мальформации истончены и определить их артериальное или венозное происхождение невозможно.  Рисунок: Артериовенозная мальформация 12. Клиническая симптоматикаКлиническая симптоматика Так как при артериовенозных мальформациях отсутствует капиллярная сетка, часть крови, поступающей в полушария головного мозга, не участвует в тканевом обмене, происходит так называемое «геморрагическое обкрадывание» мозга, вызывает стойкую ишемию мозга, которая становится причиной появления психопатологических расстройств, прогрессирующей атрофии мозга. Клиника артериовенозных мальформаций разнообразна и зависит от локализации патологии. Чаще артериовенозные мальформации клинически проявляются эпилептическими припадками или спонтанными внутричерепными кровоизлияниями. Догеморрагический период может протекать бессимптомно или проявляться эпиприпадками. Как и при некоторых артериальных аневризмах, у части больных отмечается периодически появляющаяся головная боль, ощущение шума в голове. В 27-40% больных с артериовенозными мальформациями эпилептические приступы сочетаются со спонтанными внутричерепными кровоизлияниями. Последние могут быть субарахноидальными, внутримозговыми и смешанными. В 34-70% больных артериовенозные мальформации проявляются только внутричерепным кровоизлиянием. Геморрагический период характеризуется разрывом патологически утонченных сосудов и клинически проявляется синдромом субарахноидального, внутримозгового или смешанного кровоизлияния. Следует отметить, что при артериовенозных мальформациях кровоизлияния возникают раньше (в возрасте 20-30 лет), чем при мешотчатых аневризмах (в 35-50 лет), значительно реже при артериовенозных мальформациях отмечаются повторные кровотечения в ранние сроки после первого разрыва мальформации. Постгеморрагический период протекает благоприятно. Довольно часто после первого кровоизлияния наступает клиническое выздоровление, рецидивы кровоизлияния наблюдаются спустя длительное время и характеризуются доброкачественным течением, относительно редки случаи смерти из-за рецидива кровоизлияния. Иногда больные жалуются на пульсирующий шум в голове, у них появляется экзофтальм, пульсация яремных вен, расширение подкожных вен головы, часто наступает снижение интеллекта. 14. КАРОТИДНО-КАВЕРНОЗНЫЕ СОУСТЬЯСреди различных видов патологии сосудов головного мозга часто встречаются каротидно-кавернозные (сонно-пещеристые) сообщения (соустья), образующиеся в результате повреждения внутренней сонной артерии в месте, где она проходит через пещеристый синус. Причиной повреждения артерии может быть черепно-мозговая травма. Значительно реже такие сочетания возникают спонтанно, вследствие инфекционного процесса, атеросклероза, аномалии сосудов. Важное значение имеет тот факт, что в пещеристой части внутренней сонной артерии плохо развит мышечный слой и эластичный каркас. Стенка артерии здесь тонкая и менее прочная. Кроме этого, изгибы артерии создают условия для гидравлического удара по ее стенкам. Нарушение целостности артерии возникает в местах ее разветвлений или в местах прикрепления к ней соединительнотканных тяжей. Кровь под большим давлением поступает в пещеристый синус и далее по венам, впадающим в синус - против тока венозной крови. Со временем кровообращение все больше смещается в сторону сообщения. Через вены, которые впадают в синус, происходит ретроградный ток артериальной крови в соответствующие вены глаза. Нарушается венозный отток с появлением застоя в орбите. Сам синус заметно растягивается и увеличивается в размерах, сдавливаются черепные нервы - III, IV, VI и первая ветвь V (тройничного нерва) пары, которые проходят через него. 15. Клиническая симптоматикаДля каротидно-кавернозного соустья характерны головная боль, головокружение, синхронный пульсу шум в голове, часто напоминающий шум поезда, трудно переносимый больным. Шум выслушивается над орбитой, височным участком и сосцевидным отростком. Он исчезает при пережатии сонной артерии в области шеи на стороне поражения. Отмечается пульсирующий экзофтальм, который достаточно хорошо определяется при пальпации глазного яблока, выраженное расширение вен в области лба и век. Застойные явления в орбите и глазном яблоке сопровождаются лого-фтальмом, хемозом, переполнением сосудов конъюнктивы, появляется отек тканей, достигает такой степени, когда веки становятся даже вывернутыми наружу, конъюнктива приобретает синюшно-красного цвета, становится похожей на грануляционную ткань, надвигается на роговицу, оставляя обнаженной только центральную ее часть. Повышается внутриглазное давление, иногда развивается острая глаукома, что может приводить к снижению остроты зрения и слепоты. Вследствие поражения глазодвигательных нервов уменьшается объем движений глазного яблока. Расстройства мозгового кровообращения нередко вызывают снижение памяти, работоспособности и даже психические нарушения. Из-за повышения давления в венах, впадающих в пещеристый синус, могут возникать кровотечения из сосудов глазного яблока и носа. При офтальмоскопическом обследовании выявляется расширение вен сетчатки, часто выраженная их пульсация, а в некоторых случаях обнаруживается отек дисков зрительных нервов и даже кровоизлияния на глазном дне.  Рисунок: больной с ККС |