лекции по инфекциям. Лекция 1 Инфекционный процесс, диагностика, уход и лечение инфекционных больных. Лекция 2
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Дифференциальная диагностика Менингококковый назофарингит имеет сходные клинические признаки с пора жениями носоглотки другой этиологии. В этих случаях дифференциальная диаг ностика невозможна без бактериологического обследования. Менингококковый сепсис дифференцируют с сепсисом другой этиологии, а также гриппом, лептоспирозом, пищевыми токсикоинфекциями, геморрагическими лихорадками, сыпным тифом, геморрагическим васкулитом, токсико-аллергичес- ким медикаментозным дерматитом. Опорные клинические признаки, наводящие на мысль о менингококцемии, — характерная экзантема и отсутствие гепатолие нального синдрома. Менингококковый менингит следует отличать от других заболеваний и состоя ний с менингеальным синдромом: менингизма, туберкулёзного менингита, ме нингитов вирусного и бактериального происхождения, субарахноидального кро воизлияния, эндогенных и экзогенных интоксикаций, коматозных состояний (кома диабетическая, печёночная, уремическая). Для окончательной дифферен циальной диагностики необходима поясничная пункция с исследованием полу ченной жидкости. Лабораторная диагностика Используют бактериологический (с выделением и идентификацией возбуди теля) и серологический [с выявлением специфических Аг в жидкостях организма (ликворе, крови и др.) или AT в сыворотке крови] методы. Изменения гемограммы при назофарингитах незначительны. Вместе с тем при генерализованных формах менингококковой инфекции с большим постоянством наблюдают высокий лейко цитоз, нейтрофилию с большим количеством юных форм, а также увеличение СОЭ. Менингококковый'назофарингит подтверждают высевом и идентификацией менингококка из полости носа и ротоглотки. При генерализованных формах де лают посевы крови и спинномозговой жидкости на питательные среды, содержа щие человеческий белок. Возможна прямая микроскопия спинномозговой жид кости с обнаружением в ней внутриклеточно расположенных диплококков. При наличии менингеального синдрома основным исследованием с целью дифференциальной диагностики становится спинномозговая пункция, проводимая с согласия больного или его родственников. • В случаях менингококкового (гнойного) менингита спинномозговая жидкость мутная, цитоз достигает нескольких тысяч в 1 мкл со значительным преобладанием клеток нейтрофильного ряда. • Определяют высокое содержание белка, положительные осадочные пробы, сниженное количество глюкозы. В ряде случаев в пробирке с жидкостью образуется грубая плёнка на поверхности жидкости или дне пробирки. Методы иммунологической диагностики (выявление Аг менингококков в ИФА, РЛА и AT к ним с помощью РИГА) имеют вспомогательное значение: их применяют для определения серотипа возбудителя. Осложнения Инфекционно-токсический шок Наиболее тяжёлое и опасное осложнение, развивающееся при генерализован ных формах менингококковой инфекции, — ИТШ. В соответствии с классификацией В.И. Покровского (1976), выделяют три сте пени шока, Шок I степени (компенсированный). Общее состояние тяжёлое, но сознание ясное. Отмечают возбуждение, двигательное беспокойство. Больные жалуют ся на боли в мышцах, животе, суставах. Характерны бледность кожных покро вов, цианоз губ и акроцианоз, гиперестезия. Умеренная одышка, тахикардия; АД в пределах нормы или повышено. Диурез снижен. Шок II степени (субкомпенсированный). Больной перестаёт предъявлять жа лобы, развиваются заторможенность, безразличие, эйфория. Нарастают блед ность, гиперестезия, цианоз становится разлитым. Температура тела снижает ся до нормальной. Пульс слабый, усиливается тахикардия, тоны сердца глухие, значительно снижается АД (80—60 мм рт.ст.). Олигурия или анурия. Шок III степени (декомпенсированный). Сознание может быть сохранено, но возможны бред и галлюцинации. При отёке мозга — потеря сознания, судороги. Тотальный цианоз, гипотермия, анестезия. Глубокий коллапс: пульс на луче вой артерии отсутствует или нитевидный, АД может не определяться. Анурия. Синдром острого отёка и набухания мозга При развитии синдрома острого отёка и набухания мозга сначала появляются признаки межклеточной гипергидратации (отёка мозга). Нарастает головная боль, отмечают нарушения сознания, двигательное беспокойство, судороги, расстрой ства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, временную артериальную ги- пертензию, повышение давления ликвора, рвоту, непроизвольное мочеиспуска ние. При прогрессировании состояния с внутриклеточным накоплением жидкости (набуханием мозга) отмечают гиперемию лица, цианоз, патологические рефлек сы, сужение зрачков и вялость их реакции на свет, снижение частоты сердечных сокращений, нарушения сердечного ритма. Чёткая клиническая граница между симптоматикой отёка и признаками набухания мозга отсутствует. При возможном смещении мозга вдоль церебральной оси развивается синдром вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавлением продолговатого мозга. Состояние проявляется нарастанием цианоза, мышечны ми судорогами, угасанием корнеальных рефлексов, развитием гемипарезов, бра- дикардией или тахикардией, лабильностью АД со склонностью его к снижению. Возникают нарушения ритма дыхания, а затем его остановка. Через несколько минут прекращается работа сердца. Острая почечная недостаточность К осложнениям менингококковой инфекции также относят и ОПН. Наблю дают стойкую олигурию или анурию (даже после восстановления АД), вновь по являются тошнота и рвота, возможен жидкий стул. Кожные покровы приобрета ют бледно-серый оттенок, становятся сухими на ощупь. Нарастают одышка и тахикардия. В крови определяют повышенную концентрацию азотистых веществ. Повышается содержание белка в моче, в осадке выявляют большое количество эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров. Другие осложнения Течение заболевания могут осложнять острая сердечно-сосудистая недоста точность, острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса—Фридериксена) Лечение При назофарингитах, подтверждённых высевом менингококка со слизистой оболочки ротоглотки, назначают пероральную терапию левомицетином или ри- фампицином в средних терапевтических дозах в виде 4—5-дневных курсов, а так же полоскание горла дезинфицирующими растворами. При повторном выделе нии возбудителя рекомендуют кварцевание (тубус-кварц). Больные с генерализованными формами менингококковой инфекции подле жат госпитализации вследствие тяжести состояния и быстроты прогрессирова- ния симптоматики. На догоспитальном этапе больным менингококковым менин гитом рекомендовано ввести первую дозу антибиотика, анальгетики и лазикс внутривенно или внутримышечно (в случае отсутствия признаков дегидратации и частой рвоты). При состоянии, осложнённом ИТШ или отёком-набуханием мозга, во время транспортировки больного в стационар целесообразно по пока заниям использовать противосудорожные средства, проводить оксигенотерапию, начать внутривенное введение реополиглюкина, инфузионных кристаллоидных растворов с добавлением преднизолона в дозе до 5 мг/кг. Наиболее эффективным антибактериальным средством при менингококковом менингите остаётся бензилпенициллин. Для преодоления гематоэнцефалического барьера и создания достаточной концентрации антибиотика в спинномозговой жидкости назначают массивные дозы: суточное количество антибиотика назна чают из расчёта 200 000—400 000 ЕД/кг при 6-кратном внутримышечном введе нии. Внутривенно антибиотик вводят каждые 2 ч, при этом его суточная доза дол жна быть увеличена на 1/3. Эффективными этиотропными препаратами признаны ампициллин в суточ ной дозе 200-400 мг/кг и цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефтри- аксим) в максимальных дозах. Эти антибиотики рекомендуют использовать при неясной этиологии менингита. Растворимую форму левомицетина (левомицетин-сукцинат) в дозе 10— 50 мг/кг/сут достаточно широко применяют при менингококцемии и в случаях ИТШ в силу бактериостатического действия препарата. Однако в последнее вре мя отмечают рост резистентности возбудителя к этому лекарственному средству. Альтернативные антимикробные препараты при генерализованных формах ме нингококковой инфекции — ампициллин (по 200-400 мг/кг/сут) и фторхинолоны. Показатели эффективности лечения менингококкового менингита — норма лизация температуры тела и улучшение состояния больного, наступающие через 1-4 дня с момента начала терапии. На 5-6-е сутки лечения необходим контроль спинномозговой жидкости. Основной критерий, дающий основание для прекра щения антибиотикотерапии, — снижение цитоза до 100 в 1 мкл ликвора с преобла данием лимфоцитов (70% и более). Содержание белка в ликворе может оставаться увеличенным. При менингоэнцефалите лечение пролонгируют ещё на 3—4 дня. Одновременно с этиотропной терапией проводят интенсивное патогенетичес кое лечение: внутривенные инфузий глюкозы, кристаллоидных полиионных и макромолекулярных коллоидных растворов. Регидратацию следует сопровождать форсированным диурезом, для чего применяют салуретики — фуросемид, диа- карб, урегит в течение 5-6 дней. По показаниям назначают анальгетики, снот ворные и седативные препараты. В случае осложнения менингококковой инфекции ИТШ лечение больного проводят в отделении реанимации. Назначают левомицетин-сукцинат внутривенно преднизолон в дозе 5— 10мг/кг, раствор бикарбоната натрия (с целью коррекции ацидоза), свежезамороженную плазму, альбумин или рео- полиглюкин, а затем — внутривенные инфузии полиионных изотонических растворов и поляризующей смеси. Показана оксигенотерапия, при выраженной дыхательной недостаточности — ИВ Л. Эффективны плазмаферез и ультрафильт рация плазмы. При остром отёке-набухании мозга антибактериальную терапию комбиниру ют с форсированным диурезом (салуретики, 10—20% раствор альбумина) с пос ледующим введением полиионных растворов. Применение гипертонических ра створов глюкозы, мочевины и маннитола противопоказано в связи с возможным развитием синдрома отдачи при диффузии этих препаратов через гематоэнце- фалический барьер. Назначают глюкокортикоиды (дексаметазон в дозе 0,25- 0,5 мг/кг/сут), ингаляции 30% кислородно-воздушной смеси. Показания к при менению ИВЛ — коматозное состояние, судороги и дыхательная недостаточность. Широкое распространение получили препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал), а также противосудорожные средства, антиоксиданты и антигипоксанты. При острой надпочечниковой недостаточности внутривенно вводят глюкокор тикоиды в дозах, необходимых для поддержания АД. Эпидемиологический надзор Эпидемиологический надзор включает не только наблюдение за заболеваемо стью и летальностью в различных социально-возрастных группах населения, но и изучение факторов, способствующих распространению инфекции (иммуноло гической структуры населения, биологических свойств и антигенной структуры возбудителя, социальных и природных факторов). Большое значение имеют эпи демиологический анализ и оценка эффективности проведённых мероприятий, прогнозирование интенсивности эпидемического процесса менингококковой инфекции на конкретной территории. Для краткосрочного (на 2—3 года) прогно зирования эпидемиологической ситуации могут быть использованы следующие признаки подъёма заболеваемости: • общий рост заболеваемости по сравнению с предшествующим периодом; • преимущественное выделение из крови и ликвора больных одной (ведущей) серогруппы менингококка (А, В, С и др.); • рост заболеваемости среди подростков и взрослых; • появление очагов с множественными случаями генерализованных форм ме нингококковой инфекции в круглосуточных группах ДДУ и коллективах юношей; • увеличение уровня носительства менингококка одной из ведущих серогрупп; • увеличение удельного веса лиц, в сыворотках крови которых противоменин- гококковые AT определяются в титре 1:40 и выше по сравнению с предыдущими 2—3 годами (как отражение активизации циркуляции менингококка). Профилактические мероприятия Вялое развитие эпидемического процесса, значение скученности и длитель ности общения в распространении инфекции требуют соблюдения общего сани тарно-гигиенического режима в организованных коллективах детей и взрослых. В период сезонного подъёма заболеваемости целесообразно ограничение культурных и спортивных мероприятий. Важные профилактические меры — выявление и санация больных и носителей менингококков. Наиболее действенные меры борьбы с менингококковой инфекцией — создание пассивной невосприимчивости к инфекции путём введения иммуноглобулина (в дозе 3 мл) детям в возрасте до 1 года при общении с больными, а также специфическая вакцинация. Показанием к профилактической иммунизации служит повышенная заболеваемость (2 на 100 ООО населения и более) в предшествующем или текущем году. Плановая вакцинация нецелесообразна. Вакцинация показана в группах повышенного риска инфицирования за 2 нед до формирования коллективов (учащимся первых курсов институтов, техникумов и ПТУ; временным рабочим и лицам, прибывшим из разных местностей и проживающим вместе; детям старше 5 лет в организованных коллективах, круглосуточно находящимся в условиях тесного общения, и т.д.). Повторную вакцинацию проводят не чаще 1 раза в 3 года. Специфическую профилактику проводят менингококковой вакциной (моно- и дивакциной), содержащей полисахаридные Аг менингококков А и С. Она вызывает нарастание AT и защиту от болезни с 5-го дня после однократного введения, а через 2 нед иммунитет достигает максимального уровня и сохраняется в течение 2 лет. Вакцина против менингита В представляет собой очищенные белковые Аг, выделенные из менингококка группы В, соединённые со специфическим полисахаридом менингококка группы С. Эффективность 2-крат ной прививки вакциной В составляет 83—98%. Применение той или иной вак цины оправдано только после предварительного определения серогрупповой принадлежности циркулирующего штамма возбудителя. Для экстренной профилактики менингококковой инфекции назначают также бициллин-5 внутримышечно по 1,5 млн ЕД однократно. Мероприятия в эпидемическом очаге Госпитализации подлежат все больные с генерализованной формой инфекции. Лица с бактериологически подтверждёнными назофарингитами также нуждают ся в госпитализации по эпидемиологическим показаниям. Изоляция на дому до пустима при отсутствии в семье детей дошкольного возраста и взрослых, работающих в ДДУ. Выписку реконвалесцентов из стационара проводят только после клинического выздоровления и отрицательного бактериологического исследования слизи из носоглотки, проведённого не ранее 3 дней после окончания лечения. Переболевших допускают в ДДУ, школы, школы-интернаты, общежития после одного отрицательного результата бактериологического исследования, про ведённого не ранее 5 дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом, оставшегося на дому. Переболевшие генерализованными формами менингококковой инфекции должны находиться на диспансерном наблюдении у врача-невропатолога в течение 2—3 лет с периодичностью осмотров 1 раз в 3 мес в течение первого года, в последующем — 2 раза в год. Все лица, общавшиеся с больными, подлежат медицинскому наблюдению в течение 10 дней. Особое внимание уделяют выявлению лиц с хроническими и острыми воспалительными явлениями в носоглотке. Обследование на носительство проводят дифференцированно. В ДДУ 2-кратно обследуют детей, бывших в общении с больными, и весь обслуживающий персонал, в школах — учащихся и преподавателей классов, где отмечены случаи заболевания. В школах-интерна тах с круглосуточным пребыванием детей обследованию подлежит как персонал, так и ученики, общавшиеся с больным в классе и спальных помещениях. В сред них и высших учебных заведениях обследуют учащихся и преподавателей на пер вом курсе, на старших курсах — общавшихся с больным в учебной группе и общежитии. В других организованных коллективах обследуют лиц, живущих в общежитии, в домашних очагах — всех общавшихся с больным. Выявленным носителям и больным назофарингитом проводят санацию антибиотиками (левомицетином или ампициллином по 0,5 г 4 раза в день) в течение 4 дней амбулаторно или в стационаре. Неустойчивость возбудителя во внешней среде не требует дезинфекции в очаге. Сестринский уход при менингококковой инфекции В процессе заболевания у пациента могут возникнуть следующие проблемы: гипертермия; резкая общая слабость; эмоциональная лабильность; повышенная чувствительность к звуковым и световым раздражителям; рвота без предшествующей тошноты, не приносящая облегчения; резкая головная боль; нарушение сна; судороги; снижение способности обслуживать себя; провалы в памяти; изменение внешнего вида из-за наличия обильной геморрагической сыпи; неуверенность в полном выздоровлении; опасения за здоровье родственников, бывших с ним в контакте; боязнь потерять работу, связанную с умственным напряжением; оторванность от семьи и трудового коллектива; чувство физической и психической неполноценности. После обследования пациента, изучения его потребностей и выяснения основных проблем медсестра приступает к постановке сестринского диагноза на примере беспокоящей пациента рвоты. Рвота при менингите имеет свои особенности и создает дискомфорт для пациента. Она обусловлена интоксикацией и воспалением мягкой мозговой оболочки головного мозга. Факторами, указывающими на данную проблему, являются жалобы пациента на ее упорный характер, независимо от приема пищи, отсутствие предшествующей тошноты и облегчения после окончания рвоты. Сестринский диагноз: «Рвота, обусловленная менингеальным синдромом и подтверждаемая жалобами пациента на ее неожиданность и отсутствие облегчения после окончания рвоты». В дальнейшем медсестра приступает к выполнению независимых и зависимых вмешательств. Независимые вмешательства: • обеспечение постельного и охранительного режима; • постоянный контроль за температурой, пульсом, АД, дыханием, состоянием сознания; • периодический осмотр кожи для выявления новых элементов геморрагической сыпи; • кормление пациента 4–6 раз в день; • обеспечение питьевого режима; помощь при рвоте; помощь при гипертермии; • систематическая обработка полости рта раствором фурацилина 1:5000, 2 % раствором натрия гидрокарбоната; • профилактика пролежней и пневмонии (протирание кожи разведенным спиртом, расправление складок белья, использование подкладного резинового круга; осторожное поворачивание больного в постели); • смена постельного и нательного белья; • обеспечение выполнения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима; • помощь пациенту при умывании и причесывании; • мягкая фиксация пациента при двигательном возбуждении; • взятие у пациента материала для бактериологического исследования (слизь из носоглотки, кровь) и своевременная доставка его в лабораторию; • подготовка инструментария и пациента к люмбальной пункции и доставка ликвора в лабораторию; • контроль за выполнением дезинфекционного режима (кварцевание и проветривание, влажная уборка помещения, обработка посуды, остатков пищи, белья). Зависимые вмешательства: • обеспечение правильного и регулярного приема лекарств; • выполнение парентеральных вмешательств; • соблюдение предписанного врачом больничного режима; • оказание доврачебной помощи при ИТШ и отеке-набухании головного мозга; • помощь врачу при люмбальной пункции; • помощь при консультации пациента другими специалистами. Исключительно тяжелым течением отличается менингококцемия, представляющая собой менингококковый сепсис с формированием очагов кровоизлияния и некроза в коже. Из-за тяжелой интоксикации организма нарушается питание кожных покровов и слизистых оболочек. У «тяжелых» больных, находящихся без сознания, стремительно образуются пролежни. Все проявления менингококковой инфекции требуют исключительно тщательной и регулярной обработки кожи пациента, а также слизистых оболочек носовых ходов, полости рта, глотки и конъюнктивы глаз. Следует регулярно осуществлять профилактику пролежней и некрозов: не позволяйте пациенту подолгу лежать в одном положении, смазывайте места, где наиболее часто образуются пролежни, камфарным спиртом. При заболевании менингитом и менингоэнцефалитом у пострадавших нередко развивается рвота центрального происхождения. При этом, если больной находится без сознания, создается серьезная угроза попадания рвотных масс в верхние дыхательные пути с развитием асфиксии. Учитывая риск возникновения такого серьезного осложнения, важным представляется не только очистить ротовую полость и провести гигиеническую обработку 36 при рвоте, но и принять все необходимые меры для предотвращения попадания рвотных масс в дыхательные пути. Если все же сложилась такая неприятная ситуация, то следует незамедлительно ввести катетер в трахею для отсасывания попавших в нее рвотных масс. У «тяжелых» менингококковых больных в большинстве случаев отмечаются интенсивная головная боль, высокая чувствительность к световым и звуковым раздражителям, повышена чувствительность кожи. Учитывая эти специфические особенности, в палатах отделения, где находятся подобные пациенты, следует особенно строго следить за соблюдением правил лечебно-охранительного режима. Нередко у больных тяжелой формой менингита, длительное время находящихся в бессознательном состоянии, развивается задержка мочеиспускания вследствие пареза мочевого пузыря. При подобных обстоятельствах нужно периодически обеспечивать отток мочи посредством введения мочевого катетера. Медицинский персонал, осуществляющий уход за пациентами с менингококковой инфекцией, обязан использовать марлевые повязки. |