лекции по инфекциям. Лекция 1 Инфекционный процесс, диагностика, уход и лечение инфекционных больных. Лекция 2
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Осложнения. Обусловлены развитием инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточностью, отёка лёгких, органных кровоизлияний и кровотечений, разрывов почки. В редких случаях наблюдают эклампсию с артериальной гипертензией, тоническими и клоническими судорогами, тризмом, потерей сознания, расширением зрачков, замедлением пульса и дыхания. Возможны субарахноидальные кровоизлияния. В Китае (1988) описаны случаи энцефалитов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. При развитии уремии как терминальной стадии острой почечной недостаточности усиливаются тошнота и рвота, появляется икота, затем прогрессируют сонливость, непроизвольные подёргивания отдельных групп мышц (мимических, мышц рук) и другая мозговая симптоматика. Значительно нарастает уровень мочевины и креатинина в крови. Сестринский процесс при уходе за больными Больные ГЛ нуждаются в госпитализации в инфекционный стационар с соблюдением щадящих методов транспортировки. Транспортировка больных производится на носилках с матрацем с соблюдением максимальной осторожности из-за опасности разрыва почечной капсулы. Необходимо соблюдение постельного режима до прекращения полиурии, в среднем: при легкой форме - 7-10 дней, среднетяжелой -2-3 недели и тяжелой - не менее 3-4 недель от начала заболевания. Требуется строгий учет вводимой жидкости (питье, инфузии) и ее потерь (диурез, рвотные массы, стул). Лечение проводится под контролем водного баланса, гемодинамики, гемограммы, гематокрита, анализов мочи, мочевины, креатишша, электролитов (калий, натрий), КЩС, коагулограммы; при осложнениях - инструментальных исследований: ФГДС, УЗИ, КТ, рентгенографии ОГК и др. Диета: Рекомендуется стол №4 без ограничения соли, при тяжелых формах и осложнениях - стол №1. Питание должно быть полноценным, дробным, в теплом виде. При олигоанурии исключаются продукты богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты). В полиурии, наоборот, эти продукты наиболее необходимы. Питьевой режим должен быть дозированным с учетом выделенной жидкости. Количество выпиваемой и вводимой внутрь жидкости не должно превышать объема выведенной (моча, рвотн. массы, стул) более чем на 500-700 мл. Для профилактики пневмоний и пролежней больного надо чаще поворачивать в постели, кожу ягодиц и лопаток протирать камфорным спиртом. В отделении должно быть чисто, проветрено, тепло, окна закрыты сетками от мух. Все предметы обихода после употребления кипятят. Судно, мочеприемник, кал, мочу больного дезинфицируют. Уборка - только влажным способом с 2% раствором хлорной извести. При лихорадке необходимо создать покой больному не устраивать сквозняков и следить за всеми физиологическими отправлениями. При высокой температуре в связи с перевозбуждением центральной нервной системы оставлять больного одного опасно Период снижения температуры протекает по-разному, так как температура может падать критически, т.е. быстро с высоких цифр до низких, что часто сопровождается снижением артериального давления и появлением нитевидного пульса. Такое снижение температуры сопровождается резкой слабостью и потоотделением. Конечности становятся холодными на ощупь, появляется цианоз губ, кожа покрывается липким, холодным потом. Это состояние называется кризисом и требует срочных мер. Медсестра экстренно вызывает врача и выполняет его назначения. Под кожу вводят вещества, повышающие артериальное давление: мезатон, кофеин, адреналин и др. При обильном потоотделении больного насухо вытирают, меняют ему нательное, а по необходимости и постельное белье Необходимо наблюдение за полостью рта. Больные должны прополаскивать рот теплой водой после каждого приема пищи, чистить зубы. Тяжелобольным медицинская сестра должна 2-3 раза в день тщательно протирать рот ватным тампоном, смоченным в 2% растворе борной кислоты; при этом не следует делать резких движений, чтобы не травмировать слизистую оболочку. Таким же способом очищают и язык больного. При появлении рвоты больного необходимо повернуть в постели на бок, наклонив его голову вниз так, чтобы рвотные массы не могли попасть в дыхательные пути и вызвать аспирационную пневмонию. Сроки выписки реконвалесцентов ГЛПС из стационара при: легкой форме - не ранее 17-19 дня болезни; среднетяжелой - не ранее 21-23 дня болезни; тяжелой форме - не ранее 25-28 дня болезни. Необходим тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками для предупреждения пролежней и бактериальных осложнений. Кожу следует ежедневно протирать теплой водой со спиртом, а полость рта обрабатывать тампоном, смоченным раствором фурацилина 1:5000 или 2 % раствором водорода пероксида. Необходимо следить за суточным диурезом и динамикой геморрагического синдрома. Медицинский персонал должен строго соблюдать правила санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима. Осмотр пациента: гиперемия и отечность лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив, наличие геморрагической экзантемы, характеристика пульса, высота АД, суточное количество и окраска мочи. Проблемы пациента: высокая температура тела с ознобом; общая слабость; снижение аппетита; сухость во рту, жажда; геморрагическая экзантема; гиперемия и отечность лица; «красные глаза»; боль в поясничной области; изменение количества суточной мочи в процессе заболевания; изменение цвета мочи; снижение способности обслуживать себя; опасение быть инфицированным другими заболеваниями; неуверенность в благоприятном исходе заболевания; оторванность от родственников и коллег. Вариант сестринского диагноза: «Значительное уменьшение суточного количества мочи, обусловленное поражением почек и подтверждаемое жалобами пациента на боли в поясничной области». После обследования пациента, выяснения его потребностей и проблем медсестра приступает к выполнению сестринских вмешательств. Независимые вмешательства: • контроль за температурой тела, пульсом, АД, дыханием и диурезом; • обеспечение регулярного питания и питьевого режима; • создание пациенту физического и психического покоя; • уход за слизистыми оболочками полости рта и кожей; • взвешивание пациента один раз в неделю; • при необходимости – обеспечение помощи в личной гигиене; • вселение в пациента веры в выздоровление при соблюдении предписанного режима и лечения; • обучение родственников основам помощи пациенту; • постоянный контроль за состоянием пациента, при ухудшении – немедленное сообщение врачу; • оказание помощи при носовом кровотечении; • регулярная смена нательного и постельного белья; • систематическая влажная уборка и проветривание помещения; • контроль за выполнением санэпидрежима. Зависимые вмешательства: • обеспечение правильного и регулярного приема лекарств; • проведение парентеральных вмешательств; • содействие врачу при оказании помощи в случае кровотечения; • забор крови для биохимического исследования, оформление направления и доставка ее в лабораторию Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом(ГЛПС) – природно-очаговое зоонозное вирусное заболевание с разнообразными механизмами заражения, характеризующееся интоксикацией, геморрагическим синдромом, поражением почек и других органов. Этиология. Возбудителем ГЛПС является РНК-содержащий вирус. Имеется несколько антигенных разновидностей вируса. Он относительно устойчив во внешней среде: хорошо переносит низкие температуры, однако чувствителен к высоким температурам, ультрафиолетовому облучению, воздействию эфира, хлороформа и т. п. Эпидемиология. Основным резервуаром и источником инфекции являются мышевидные грызуны (полевые мыши, крысы), выделяющие вирус с мочой, испражнениями, слюной. Заражение человека происходит воздушно-пылевым, алиментарным и контактным путем. Больной человек эпидемиологической опасности не представляет. Для ГЛПС характерна летне-осенняя сезонность заболеваемости. Восприимчивость людей к вирусу очень высокая. Заболеваемость ГЛПС может регистрироваться в виде спорадических и групповых случаев. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет. Патогенез. Независимо от входных ворот инфекции вирус проникает в макрофаги, где происходит его размножение. После выхода из клеток развивается вирусемия с последующей диссеминацией в органы и ткани. В связи с вазотропностью вирус вызывает повреждение эндотелия капилляров, что приводит к развитию геморрагического синдрома. Наибольшие изменения происходят в почках, где развивается интерстициальный нефрит и сегментарный нефроз, что может сопровождаться острой почечной недостаточностью. Клиника. Инкубационный период длится от 10 до 45 дней. Выделяют следующие периоды болезни: начальный, или лихорадочный, олигурический, полиурический и реконвалесценции. Начальный период продолжается от 1 до 7 дней и характеризуется резким повышением температуры тела до 40–41 °C, появлением мышечных и головных болей. Лицо, шея, верхняя часть грудной клетки гиперемированы, выражена инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия слизистых оболочек ротоглотки. С 3–4-го дня болезни в паховых и подмышечных областях, на боковых участках туловища появляется петехиальная сыпь, отмечается боль в поясничной области. Олигурический период развивается с 6–9-го дня болезни. На фоне снижения температуры тела состояние больного ухудшается: сохраняется головная боль, усиливаются боли в поясничной области, возникает повторная рвота, нередко кровянистыми массами, бывают носовые кровотечения. Увеличиваются число и размеры геморрагических высыпаний на коже. Значительно снижается АД, выявляется относительная брадикардия. В этот период суточное количество мочи снижается до 300–500 мл (вплоть до анурии), отмечается макрогематурия с выделением мочи цвета мясных помоев. При исследовании мочи определяются протеинурия, гематурия, цилиндрурия. В крови повышается уровень остаточного азота, мочевины, креатинина, уменьшается показатель гематокрита. Появляются симптомы поражения ЦНС – нарушение сна, психомоторное возбуждение. Продолжительность олигурического периода составляет от 2–3 до 7–12 дней. В полиурический период состояние больного начинает улучшаться, количество суточной мочи увеличивается до 5–8 л, особенно в ночное время (никтурия). Самочувствие еще остается нарушенным: сохраняется общая слабость, сухость во рту, жажда, быстрая утомляемость, при минимальной физической нагрузке появляется одышка и сердцебиение. Лихорадка Эбола– острое вирусное высококонтагиозное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией и геморрагическим синдромом. В 1976 г. в Судане и Заире вспыхнула эпидемия тяжелой геморрагической лихорадки. Вирус был выделен в Заире неподалеку от реки Эбола, поэтому заболевание назвали лихорадкой Эбола. Этиология. Вирус Эбола по морфологическим свойствам не отличается от вируса Марбург, но имеет иную антигенную структуру и идентифицируется серологическими методами. Эпидемиология. Резервуаром вируса являются грызуны, обитающие в местах поселения людей. Это антропозоонозная инфекция. Источником заражения является больной человек, который заразен в течение трех недель с момента инфицирования. Механизмы передачи инфекции: воздушно-капельный, контактный (через загрязнение кровью руки, при наличии микротравм кожи, слизистые оболочки), парентеральный. Лихорадка Эбола регистрируется в Судане, Заире, Уганде. Клиника. Инкубационный период длится от 4 до 21 суток (в среднем 7–8). Как и при лихорадке Марбург, заболевание начинается остро, с появления гипертермии, общей слабости, резкой головной боли, мышечных болей, тошноты, рвоты, болей в животе. Затем присоединяются колющие боли в грудной клетке, сухой кашель, развиваются симптомы обезвоживания. В конце первой недели появляется пятнисто-папулезная экзантема и развивается геморрагический синдром в виде кровоизлияний в кожу, кровавой рвоты, носовых и маточных кровотечений. В гемограмме – нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, анемия. Летальность в эндемичных очагах достигает 50–85 %. Контрольные вопросы и задания Как происходит заражение при геморрагической лихорадке? Как происходит заражение вирусом геморрагической лихорадке? Назовите периоды течения болезни. На какие процессы направлено лечение? Как проводить профилактику геморрагической лихорадке? Как происходит заражение вирусом Эбола? Каковы клинические проявления лихорадки Эбола? На какие звенья направлены терапия и профилактика при геморрагической лихорадке? Лекция №11: «Сестринский уход при малярии» Малярия- это острое паразитарное заболевание, характеризующееся периодически возникающими приступами, увеличением печени и селезенки, анемией. Что представляет собой возбудитель заболевания? Возбудителями малярии являются плазмодии, относящиеся к типу простейших: плазмодиум вивакс и плазмодиум овале вызывают трехдневную малярию, плазмодиум маляриэ - четырехдневную, плазмодиум фальципарум - тропическую малярию. Развитие возбудителей происходит со сменой хозяев: половой цикл (спорогония) совершается в организме комара, бесполый (шизогония) в организме человека. Заражаются от больного малярией человека или паразитоносителя при кровососании. С кровью в желудок комара попадают половые формы плазмодиев, они оплодотворяются в теле комара и образуются спорозоиты; В организм человека спорозоиты попадают со слюной комара при укусе. Из крови человека спорозоиты поступают в гепатоциты. Кто является источником инфекции? Источником инфекции являются больные люди или паразитоносители без признаков заболевания. Переносчиком служит самка комара рода Анофелес. Может быть, заражение от донора при гемотрансфузии, или через медицинские инструменты, загрязненные кровью, также может быть трансплацентарный путь передачи во время родов. Источником является больной человек или паразитоноситель, у которых в крови имеются половые формы. При тропической малярии больной заразен спустя 7-10 дней после начала паразитемии и заразен около года. При остальных видах малярии больные заразны после 2-10 приступа и опасны: при трехдневной и овале- малярии - 1-2 года, при четырехдневной - десятки лет. В эндемических очагах основной источник - дети. Клиническая картина и диагностика малярии Симптомы малярии: лихорадка, ознобы, артралгия, рвота, анемия, вызванная гемолизом, гемоглобинурия (выделение гемоглобина в моче) и конвульсии. Возможно также ощущение покалывания в коже, особенно в случае малярии, вызванной P. falciparum. Также могут наблюдаться спленомегалия (увеличенная селезенка), нестерпимая головная боль, ишемия головного мозга. Малярийная инфекция смертельно опасна. Особенно уязвимы дети и беременные женщины. Соответственно четырем видам возбудителя малярии различают следующие формы болезни: трехдневную малярию, тропическую, четырехдневную и овале-малярию. Длительность инкубационного периода соответствует длительности фазы тканевой шизогонии и составляет при трехдневной, тропической и овале-малярии 6-15 суток, а при четырехдневной - 3-6 недель. Несмотря на некоторые различия клинических проявлений малярии, вызванных разными видами малярийных плазмодиев, в течении болезни можно выделить несколько периодов: первичная малярия (первичная атака), включающая продромальные явления и серию первичных приступов (10-14); ранние рецидивы, выявляющиеся на протяжении 2-3 месяцев после первичной атаки; латентный (межприступный) период длительностью 7-11 месяцев; поздние (отдаленные) рецидивы, возникающие после латентного периода. Период первичных проявлений продолжается около двух месяцев. В большинстве случаев заболевание начинается с продромального периода, характеризующегося общим недомоганием, познабливанием, головной болью, ломотой в теле. Наиболее характерным клиническим признаком малярии является лихорадка в виде малярийных приступов (пароксизмов), чередующихся с периодами апирексии (интермиттирующая температурная кривая). В малярийном приступе различают три периода: озноба, жара и пота. Типичный малярийный приступ начинается ознобом. Озноб бывает различной силы от легкого познабливания до потрясающего озноба, при котором больного подбрасывает в кровати и буквально «зуб на зуб не попадает». Кожа приобретает характер «гусиной», холодная на ощупь, выражение лица страдальческое. В период лихорадки состояние больного ухудшается: усиливается головная боль, появляется головокружение, жажда, ломота в теле, боль в области печени и селезенки, в пояснице. Пульс частый, напряженный. Мочеиспускание учащенное. В период озноба температура тела достигает 37,5-38°С, продолжительность стадии озноба различна: от 20-30 мин до 2-4 ч. Озноб сменяется стадией жара. После озноба больные отмечают некоторое улучшение самочувствия - своеобразную эйфорию. Затем состояние резко ухудшается: больной возбужден, мечется в кровати, его мучает неутолимая жажда, появляется рвота. Температура тела достигает 40-41 °С, кожа становится сухой, горячей, красной. Отмечается тахикардия, пульс мягкий, АД снижено. Границы сердца расширенные, тоны сердца глухие, появляется одышка. Язык обложен белым налетом, утолщен. Иногда наблюдаются бред, судороги и потеря сознания, которое быстро возвращается после прекращения приступа. Стадия жара может продолжаться до 12 ч. Окончание приступа сопровождается проливным потом, снижением температуры тела, нередко до 35 °С. Состояние больного постепенно улучшается, он успокаивается и засыпает. Продолжительность малярийного приступа обычно не превышает 8-12 ч, иногда он длится более суток. Приступ лихорадки, как правило, возникает в первой половине суток, что имеет важное диагностическое значение. При трехдневной, тропической и овале-малярии пароксизмы повторяются через день, при четырехдневной - через два дня. Период первичных приступов малярии (10-14) даже и без специфической терапии сменяется латентным периодом продолжительностью 1-3 месяца. После этого более чем у половины больных снова возникают острые проявления малярии - ранние рецидивы, обусловленные оживлением эритроцитарной шизогонии и протекающие легче по сравнению с первичными приступами. Поздние рецидивы развиваются через 6 месяцев после периода первичных приступов, связаны с активацией брадиспорозоитов и мало отличаются от пароксизмов, возникающих при ранних рецидивах. Имеются некоторые особенности малярии, вызванной возбудителями разного вида. Однако следует отметить, что трехдневная, четырехдневная и овале-малярия протекают доброкачественно. Тропической малярии свойственны более тяжелые клинические проявления, чем трехдневной и четырехдневной. Для тропической малярии характерны меньшая правильность лихорадочной кривой (лихорадка ремиттирующего или даже постоянного типа), более выраженные во время приступа симптомы интоксикации: головная боль, бессонница, тошнота, рвота, мышечные и суставные боли и др. При тропической малярии могут возникнуть злокачественные формы - церебральная, септическая, алгидная и др. Осложнения малярии в виде малярийной комы, гемоглобинурийной лихорадки, острой почечной недостаточности, инфекционно-токсического шока встречаются чаще всего при тропической малярии и могут приводить к летальному исходу. Диагноз ставится на основе выявления паразитов в мазках крови. Традиционно используют два типа мазков - тонкий и толстый. Тонкий мазок позволяет с большей надёжностью определить разновидность малярийного плазмодия, поскольку внешний вид паразита при данном типе исследования лучше сохраняется. Толстый мазок позволяет микроскописту просмотреть больший объём крови, поэтому этот метод чувствительнее, но внешний вид плазмодия при этом изменяется, что не позволяет легко различать разновидности плазмодия. Поставить диагноз на основе микроскопического исследования зачастую бывает затруднительно, так как незрелые трофозоиты разных видов малярийного плазмодия плохо различимы, и обычно необходимо несколько плазмодиев, находящихся на разных стадиях созревания, для надёжной дифференциальной диагностики. В настоящее время используются также быстрые диагностические тесты с использованием иммунохимических наборов (более дорогие, но дающие результат через 5--15 минут и не требующие использования микроскопа) и тесты с помощью ПЦР (наиболее дорогие, но наиболее надежные) |