лекции по инфекциям. Лекция 1 Инфекционный процесс, диагностика, уход и лечение инфекционных больных. Лекция 2
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Противомалярийный иммунитет Иммунный ответ против малярийной инфекции развивается медленно. Он характеризуется малой эффективностью и практически не защищает от повторного инфицирования. Приобретённый иммунитет развивается после нескольких заболеваний малярией за несколько лет. Этот иммунитет специфичен к стадии заболевания, к виду и даже к конкретному штамму малярийного плазмодия. Лечение Самым распространенным медикаментом для лечения малярии сегодня, как и раньше, является хинин. На некоторое время он был заменен хлорохином, но ныне снова приобрел популярность. Причиной этому стало распространение Plasmodium falciparum с мутацией устойчивости к хлорохину. В настоящее время наиболее эффективными лекарственными средствами для лечения являются комбинированные с артемезинином лекарственные средства. Как осуществляется госпитализация, изоляция и выписка больных? Все больные и паразитоносители подлежат госпитализации. Могут размещаться в любом отделении, чаще в отделении палатного типа, предназначенном для обследования и лечения различных больных, кроме острозаразных (сортировочное отделение). Реконвалесценты выписываются из отделения после исчезновения приступов, нормализации картины периферической крови и при отсутствии в крови малярийных плазмодиев. Каковы причины и основные признаки малярийной комы? Одним из основных и наиболее тяжелых осложнений малярии (тропической) является малярийная кома. Малярийная кома развивается вследствие закупорки капилляров головного мозга скоплениями размножившихся в них паразитов, острого отека мозга с нарушением кровоснабжения и питания головного мозга. Обычно кома наступает при нелеченной малярии. Клиническими признаками начинающейся комы могут быть оглушенность и сонливость. На этом фоне может развиваться психомоторное возбуждение, когда больные мечутся в постели, пытаются подняться, бессвязно говорят, иногда плачут. При подозрении на начинающуюся малярийную кому медицинская сестра должна немедленно вызвать к больному врача. Такие больные подлежат переводу в палату интенсивной терапии. Различают три периода малярийной комы. Первый период - сомноленции (легкой степени расстройства сознания) - характеризуется состоянием оглу шенности, сонливостью. У больного появляется сильная головная боль, резкая общая слабость, безразличие. На вопросы он отвечает неохотно, контакт с ним затруднен, хотя сознание сохранено, сухожильные рефлексы нормальные или повышенные. Второй период - сопора, спячки (глубокого угнетения сознания). Сознание озвращается к больному временами. Он лежит неподвижно. Только сильные раздражители (громкий крик, укол булавкой) могут вывести его из этого состояния. Сухожильные рефлексы повышены, выражены патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма и др.), отмечаются судорожные подергивания мышц. Третий период - полная кома. Больной находится в полной прострации (беспомощен). Лицо бледное, запавшие глаза крепко закрыты. Сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют. Зрачки расширены, корнеальный рефлекс отсутствует. Отмечается непроизвольное отхождение мочи и кала. Клиническая картина комы при отсутствии соответствующего лечения развивается очень быстро, больной погибает в течение 3-5 дней. Лечение в стадии прекомы приводит к выздоровлению. В чем заключаются особенности ухода за больными? Проблемы пациента определяются стадией малярийного приступа. К настоящим проблемам относятся: гипертермия; озноб, жар, пот; общая слабость; головная боль; мышечные боли; жажда, сухость во рту; снижение аппетита; рвота; снижение способности обслуживать себя; уча щенное мочеиспускание; оторванность от обычного окружения (семья, коллеги). Потенциальные проблемы - опасение развития осложнений; формирование паразитоносительства; боязнь возникновения поздних рецидивов; опасение заражения ВБИ. Уход при неосложненном течении заболевания заключается в наблюдении за больными и оказании им помощи во время малярийного приступа. Типичный приступ малярии протекает со сменой фаз озноба, жара и обильного пота. Приступ чаще начинается в первой половине дня с потрясающего озноба. В период озноба необходимо дополнительно укрыть больного одним или двумя одеялами, к ногам положить грелки. Продолжительность озноба колеблется от 30 минут до 2 часов, затем он сменяется жаром. В периоде жара подъем температуры достигает 39- 40 'С, у больного усиливается головная боль, могут появиться рвота, бред, нарушение сознания. При повышении температуры следует снять одеяла и убрать грелки; в это время больной ощущает сильную жажду и его нужно поить. Для уменьшения головной боли используется пузырь со льдом, завернутый в полотенце. Через несколько часов температура тела у больного резко снижается, наступает период потоотделения. При первом появлении пота пузырь с головы следует сразу же снять. Медицинскому персоналу нельзя допускать переохлаждения больного: в палате должна поддерживаться температура не ниже 20 'С при отсутствии сквозняков; необходимо вовремя менять белье и следить, чтобы больной не лежал в постели раскрытым. После окончания приступа самочувствие больного заметно улучшается, но остаются резкая слабость и сонливость - больной обычно засыпает, а после сна состояние его может быть удовлетворительным вплоть до следующего приступа. Приступ малярии обычно начинается внезапным и очень сильным ознобом. Во время озноба нужно накрыть больного одеялами и обложить негорячими грелками, поместив их к ногам и туловищу. После озноба больной начинает испытывать сильный жар. Температура тела может достигать 40 °C и больше. Грелки надо сразу же убрать и снять одеяла, оставив больного покрытым одной простыней. В этот период очень важно не допустить переохлаждения, т. к. это может привести к развитию пневмонии и других осложнений. Температура воздуха в палате должна быть в пределах 20-22 °C. Нужно следить за тем, чтобы не было потока холодного воздуха из окон и дверей, хотя пациент и стремится уменьшить чувство жара, сбрасывая с себя одежду. Можно облегчить его самочувствие, если подвесить пузырь со льдом над лобно-теменной областью или наложить на лоб марлю, смоченную в холодной воде. Эти несложные процедуры снижают ощущение жара и одновременно уменьшают головную боль, которая часто изнуряет больного во время малярийного приступа. Приступ малярии заканчивается, как правило, критическим падением температуры тела и обильным потоотделением. В этот момент нужно следить за тем, чтобы больной не лежал в мокром белье и не переохлаждался, а также необходимо своевременно заметить начальные признаки коллапса и оказать необходимую помощь в случае его развития. Особого внимания в этом отношении требуют лица старшего возраста, страдающие хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями. При наличии малярийных больных необходимо проводить систематическую борьбу с комарами на всей территории больницы, используя для этой цели аэрозольные инсектициды. На окнах в палате, где размещаются больные малярией, должны быть натянуты противомалярийные сетки. Так же медсестра осуществляет контроль за Ps, АД, ЧДД, и температурой больного. Больные малярией нуждаются в постельном режиме в течение всего лихорадочного приступа и последующего периода сна. Больные вне приступа находятся на общем режиме. Специальная диета при данном заболевании не назначается, больные получают общую диету № 15 В периоде малярийного приступа у больных появляется жажда, их надо часто поить. Контрольные вопросы и задания Назовите возбудителей малярии. Как происходит заражение при малярии? Перечислите клинические формы малярии. Что такое пароксизм и апирексия? Каковы причины возникновения рецидивов молярии? Опишите алгоритм сестринского процесса при малярии. Перечислите настоящие и потенциальные проблемы пациента. Назовите цели сестринского ухода (краткосрочные и долгосрочные). Приведите пример сестринского диагноза. На какие формы паразита направлено этиотропное лечение? На что направлена профилактика малярии? Лекция №12: «Сестринский уход при эндемических инфекциях (клещевом энцефалите, лайм-боррелиоз)» Энцефалит - самая опасная инфекция, из тех, которую переносят клещи. Он начинается обычно как грипп - с небольшой температуры, головной боли, ломоты в суставах. Но потом температура повышается, усиливается головная боль, появляется рвота. Болезнь поражает центральную и периферическую нервную систему, приводит к расстройствам памяти и интеллекта, а тяжелые осложнения могут завершиться параличом и летальным исходом. Разумеется, не все клещи носят в себе вирус - может, 12%. С начала сезона клещей 2015 года нападению насекомых подверглись более100 тысяч россиян, случаи ужеукусов отмечены в 62 регионах. Районы, где сложилась наиболее неблагоприятная ситуация - это Красноярский край, Кемеровская, Иркутская и Томская области, там число укушенных в нынешнем году возросло в 4,6 раза. К группе риска относятся: представители профессий, деятельность которых связана с пребыванием в лесу - работники леспромхозов, геологи, охотники, строители автомобильных и железнодорожных дорог, прокладчики трубопроводов, топографы. горожане, которых клещ настиг на прогулке в парке, пригородном лесу или на дачном участке. По количеству случаев заболевания клещевым энцефалитом наша страна занимает первое место в мире. Этой опасной инфекцией, по оценкам экспертов, в России ежегодно заболевает около 3 тысяч человек, их них 30% - дети. При этом вероятность умереть от укуса энцефалитного клеща, обитающего на северо-западе и в средней полосе (по разным оценкам) составляет от 1 до 3%. А на Дальнем Востоке смертельные исходы наступают у 20-40% заболевших. Курганская область является крупнейшим в Российской Федерации природным очагом по клещевому энцефалиту. Ситуация по заболеваемости клещевым энцефалитом населения Курганской области остается напряженной. Отмечается рост численности клещей на ранее благополучных территориях, в связи, с чем возрастает риск заражения клещевым вирусным энцефалитом. Клещевой энцефалит является самым распространенным природно-очаговым заболеванием в Курганской области. Заболеваемость клещевым энцефалитом в нашей области значительно выше, чем уровень заболеваемости другими природно-очаговыми заболеваниями. Рост заболеваемости с середины восьмидесятых годов и показатели ее по области в 4-5 раза выше среднероссийских. Клещи - подкласс членистоногих из класса паукообразных. Самая многочисленная группа в классе: в настоящее время описано свыше 48 тысяч видов. Такого расцвета клещи достигли в связи с тем, что в своём историческом развитии они приобрели микроскопически мелкие размеры, что позволило им освоить верхние слои почвы, богатые разлагающимися растительными остатками. Иксодовые клещи - кровососущие паразиты наземных позвоночных (рептилий, птиц, млекопитающих). Это самые крупные представители отряда, достигающие в длину 2,5 см (когда насосутся крови), но обычно не более 1,3 см. Именно они представляют наибольшую опасность в наших краях. Ибо являются переносчиками многих опасных заболеваний. У человека к ним относятся клещевой энцефалит, пятнистая лихорадка Скалистых гор, болезнь Лайма, клещевой сыпной тиф, туляремия. Несмотря, на значительное число видов иксодовых клещей, реальное эпидемиологическое значение имеют только два вида: таежный клещ, в азиатской и в ряде районов европейской части, европейский лесной клещ - в европейской части. Иксодовый клещ представляет собой самоходную емкость для крови, снабженную четырьмя парами ног и хоботком-шприцем. Головка с режущимихелицерамипричленена к туловищу очень подвижно. Во время питания она глубоко погружается в кожу и заякоривается там специальным подротовым выростом - гипостомом - с направленными назад зубчиками. Полностью насосавшийся паразит весит в 80-120 раз больше, чем до приема пищи. Впрочем, столько крови могут вместить в себя только самки, нуждающиеся в огромном количестве питательных веществ для откладки яиц. Время, затрачиваемое на питание, у разных полов различно: самки висят на хозяине до 6 дней, самцы же уделяют питанию всего несколько часов. Но, насытившись, они не торопятся покидать хозяина, а отправляются на поиски присосавшихся самок, с которыми тут же, не прерывая их трапезы, спариваются. При необходимости клещи могут подолгу - в природе месяцами, а в лаборатории и годами - обходиться вовсе без пищи благодаря своей малоподвижности и предельно экономному расходованию запасов организма А из яиц вылупляются бесполые личинки с тремя парами ног. Личинка тут же принимается искать жертву и, наевшись и перелиняв, превращается в нимфу - существо побольше (1,5 миллиметра) и уже восьминогое, но по-прежнему бесполое. Нимфы, перезимовав в подстилке, выходят на поиски пропитания. Если им повезет, они уйдут на вторую зимовку сытыми, а следующую весну встретят уже взрослыми клещами. Личинки нападают в основном на мелких грызунов, ящериц, певчих птиц. Нимфы распространяют свои аппетиты на бурундуков, ежей, зайцев, а основные жертвы взрослых клещей - копытные, крупные и человек. Но можно найти и взрослого клеща на лесной мыши, и личинку - на корове. Таким образом, цикл развития клеща занимает по крайней мере три теплых сезона (во время которых клещ питается всего трижды), а может растягиваться и на 4-5 лет. Взрослый клещ редко проходит за всю свою жизнь больше десятка метров. Свою ходячую еду он поджидает, устроившись на травинке или веточке где-нибудь возле постоянной тропы, на обочинах дорог. Две задние пары ног держатся за опору, две передние (на их последних члениках расположены органы обоняния) вытянуты вперед и в стороны, как для объятий. Если мимо проходит подходящее животное, клещ хватается за него передними ногами, а затем начинает выбирать место для укуса. Этиология Возбудитель болезни РНК-содержащий вирус, из рода флавовирусов. Вирус довольно устойчив во внешней среде, хорошо переносит низкие температуры и высушивание, хорошо и длительно сохраняется в молочных продуктах, но - быстро погибает под воздействием высоких температур (при кипячении погибает через 2-3 минуты) и при дезинфекции. Выделено 3 типа вирусов (Дальневосточный, Сибирский и Европейский) и 39 подтипов. Наиболее патогенный 1 тип вируса Многие исследователи считают, что тяжесть заболевания зависит от способности вируса определенного подтипа проникать через гематоэнцефалический барьер, поражая, либо не поражая ЦНС. Патогенез При укусе клещом вирус попадает в организм через поврежденную кожу. При алиментарном заражении вирусы проникают через поврежденную слизистую оболочку кишечника. Из первичного очага вирус попадает в кровоток (первичнаявирусемия) и разносится по всему организму, адсорбируясь на макрофагах и гистиоцитах лимфоидных образований внутренних органов и эндотелии сосудов. Затем вирион вируса проникает в клетки и начинается репликация вируса. По мере накопления вируса клетки погибают, и вирусы попадают в кровоток повторно, но уже в большом количестве, Наступает период вторичной вирусемии. Кровотоком вирусы разносятся по всему организму и оседают в большом количестве в тканях и в том числе и ЦНС. Нахождение вируса в большом количестве в крови дает ответную реакцию организма в виде лихорадки, что клинически диагностируется как ОРЗ. Тяжесть течения ОРЗ находится в определенной зависимости от количества вирусов находящихся в крови. У части больных вирус преодолевает гематоэнцефалический барьер и тогда появляются признаки поражения ЦНС. Обладая большой тропностью к синовиальным оболочкам, нейроглии и нейронам вирус оседает на них, вызывая вторичный инфекционный процесс, что клинически проявляется развитием серозного менингита, менингоэнцефалита, или менингоэнцефаломиелита. Клещевой менингоэнцефаломиелит относится к панэнцефалитам, так как наблюдается поражение не только оболочек, но и серого и белого вещества мозга. Воспалению больше подвергаются оболочки, ядра и белое вещество моста, продолговатый, средний мозг и передние рога верхних шейных сегментов спинного мозга. Иногда наблюдаются поражение миелиновых волокон. Могут наблюдаться токсические изменения во внутренних органах - печени, легких, почках и других органах. У многих не вакцинированных людей, проживающих в эндемичных регионах и не болевших клещевым энцефалитом, выявляются антитела, что говорит о контакте с инфекцией, то есть после укуса клещом болезнь протекала легко, и пациент чувствовал себя удовлетворительно. В таких случаях болезнь можно определить только с помощью лабораторных исследований. Появление в крови иммуноглобулинов G к вирусу клещевого энцефалита, говорит о том, что был контакт с вирусом и выработался иммунитет, что и наблюдается у многих не вакцинированных людей, проживающих в эндемичных регионах. После перенесенного заболевания остается стойкий и длительный иммунитет и повторные заболевания не зарегистрированы. Эпидемиология Естественным резервуаром вируса и его источником являются более 130 видов различных теплокровных диких и домашних животные. Основным резервуаром вирусов являются мелкие грызуны (зайцы, мыши, крысы, бурундуки, ежи) и иксодовые клещи. Основным переносчиком болезни являются клещи. Заражение может происходить не только при укусе, но и при раздавливании клеща на коже или попадании инфицированного материала на кожу и слизистые оболочки. Для заболевания характерна строгая весенне-летняя сезонность, соответствующая активности клещей. Чаще инфицируются лица в возрасте 20-40 лет. Заболеваемость клещевым энцефалитом подвержена определенным колебаниям и в последние годы растет, что связано с несколькими факторами: · колебаниями численности клещей; · качеством проведения профилактических мероприятий; · урбанизацией и интенсивностью посещения населением лесных угодий в периоды наибольшей численности клешей: Особенностью заболеваемости клещевым энцефалитом в последние годы является преобладание среди заболевших горожан, которые заразились в пригородных лесах, на садовых и огородных участках. (60-70%) Многие ученые считают, что главных причин эпидемиологического неблагополучия по клещевому энцефалиту в последние годы, в районах Урала и Западной Сибири стало полное прекращение акарицидных обработок территории из-за запрещения использования дуста ДДТ и сокращение масштабов вакцинации и серопрофилактики в связи с их недостатком. Чаще вирус клещевого энцефалита передается человеку через присасывание зараженных иксодовых клещей. Заражение также может произойти при заносе клещей животными (собаками, кошками) или людьми - на одежде, с цветами, ветками и т.д. Возникновение заболевания возможно и при втирании в кожу вируса при раздавливании клеща или расчесывании мест укуса. Другой путь заражения - употребление в пищу сырого молока коз, у которых в период массового нападения клещей вирус может находиться в молоке. Существует вероятность заражения клещевым энцефалитом также через молоко коров. К заражению клещевым энцефалитом восприимчивы все люди, независимо от возраста и пола. Наибольшему риску подвержены лица, деятельность которых связана с пребыванием в лесу, причем приезжие заболевают чаще, чем коренные жители. Горожане заражаются в пригородных лесах, лесопарках и на садово-огородных участках. Период активности клещей в природе начинается весной и продолжается до октября, максимальное же количество клещей наблюдается в первой половине лета. Местами наибольшей концентрации взрослых клещей являются старые пашни, целина, лесополосы, стога сена, а также прибрежная зона водоемов. Источником инфекции являются 2 типа клещей - азиатский (подтипы лесной и таежный) и европейский. Заражение происходит с апреля по октябрь месяц, с весенне-летним подъемом. В некоторых регионах, где доминирует европейский вида клеща, отмечается два пика заболеваемости - весенний (май-июнь) и осенний (август-сентябрь). |