лекции по инфекциям. Лекция 1 Инфекционный процесс, диагностика, уход и лечение инфекционных больных. Лекция 2
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Клиническая картина при клещевом энцефалите Инкубационный период клещевого энцефалита длится в среднем 7-14 дней с колебаниями от одних суток до 30 дней. Отмечаются скоропреходящая слабость в конечностях, мышцах шеи, онемение кожи лица и шеи. Клинические проявления клещевого энцефалита многообразны, течение вариабельно. Болезнь часто начинается остро, с озноба и повышения температуры тела до 38-40°С. Лихорадка длится от 2 до 10 дней. Появляются: общее недомогание резкая головная боль тошнота и рвота, разбитость утомляемость нарушения сна В остром периоде отмечаются: гиперемия кожи лица, шеи и груди гиперемия слизистой оболочки ротоглотки инъекция склер и конъюнктив. беспокоят боли во всем теле и конечностях Характерны мышечные боли, особенно значительные в группах мышц, в которых в дальнейшем обычно возникают парезы и параличи. Иногда им предшествуют онемение, парестезии и другие неприятные ощущения. С момента начала болезни может возникать помрачнение сознания, оглушенность, усиление которых может достигать степени комы. Тем не менее болезнь часто протекает в легких, стертых формах с коротким лихорадочным периодом. Нередко в месте присасывания клещей появляются разного размера эритемы. Однако, так называемая мигрирующая кольцевая эритема часто является клиническим маркером другой инфекции - клещевого боррелиоза или болезни Лайма, также переносимой клещами. Течение болезни Несмотря на многообразие проявлений острого периода клещевого энцефалита, в каждом отдельном случае можно выделить ведущий синдром болезни. Исходя из этого, а также учитывая выраженность и стойкость неврологических симптомов, выделяют пять клинических форм клещевого энцефалита: 1.лихорадочную (стертую) 2.менингиальную 3.менингоэнцефалитическую 4.полиомиелитическую 5.полирадикулоневритическую Клинические формы клещевого энцефалита Лихорадочная форма клещевого энцефалита характеризуется благоприятным течением с быстрым выздоровлением. Продолжительность лихорадки - 3-5 дней. Основными клиническими признаками ее являются токсико-инфекционные проявления при слабо выраженной неврологической симптоматике: головная боль слабость тошнота Показатели ликвора без отклонений от нормы. Менингеальная форма является наиболее частой формой клещевого энцефалита. Больные жалуются на: сильную головную боль, усиливающуюся при малейшем движении головы головокружение тошноту однократную или, многократную рвоту боли в глазах светобоязнь Они вялы и заторможены. Определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Менингеальные симптомы держатся на протяжении всего лихорадочного периода. Иногда они определяются и при нормальной температуре. Продолжительность лихорадки в среднем 7-14 дней. В ликворе - умеренныйлимфоцитарныйплеоцитоз до 100-200 в 1 мм3, увеличение белка. Менингоэнцефалитическая форма клещевого энцефалита наблюдается реже, чем менингеальная. Эта форма клещевого энцефалита отличается более тяжелым течением. Нередко наблюдаются: бред галлюцинации психомоторное возбуждение с утратой ориентировки в месте и во времени могут развиваться эпилептические припадки Различают диффузный и очаговый менингоэнцефалит. При диффузном менингоэнцефалите выражены общемозговые нарушения (глубокие расстройства сознания, эпиприпадки вплоть до эпилептического статуса) и рассеянные очаги органического поражения мозга в виде псевдобульбарных расстройств (нарушение дыхания в виде бради- или тахипное, по типу Чейн-Стокса, Куссмауля и др.), неравномерности глубоких рефлексов, асимметричных патологических рефлексов, центральных парезов мимической мускулатуры и мышц языка. При очаговомменингоэнцефалите быстро развиваются капсулярные гемипарезы, парезы после джексоновских судорог, центральные монопарезы, миоклонии, эпилептические припадки, реже - подкорковые и мозжечковые синдромы. В редких случаях (как следствие нарушения вегетативных центров) может развиваться синдром желудочного кровотечения с кровавой рвотой. Позднее может развиться кожевниковская эпилепсия, когда на фоне постоянного гиперкинеза появляются общеэпилептические припадки с потерей сознания. Полиомиелитическая форма клещевого энцефалита наблюдается почти у трети больных. Характеризуется продромальным периодом (1-2 дня), в течение которого отмечаются общая слабость и повышенная утомляемость. Затем выявляются периодически возникающие подергивания мышц фибриллярного или фасцикулярного характера, отражающие раздражение клеток передних рогов продолговатого и спинного мозга. Внезапно может развиться слабость в какой-либо конечности или появление чувства онемения в ней (в дальнейшем в этих конечностях нередко развиваются выраженные двигательные нарушения). В последующем на фоне фебрильной лихорадки (1-4-й день первой лихорадочной волны или 1-3-и день второй лихорадочной волны) и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации, которые могут нарастать в течение нескольких дней, а иногда до 2 недель. Наблюдаются симптомы, описанные А. Пановым: «свисающая на грудь голова» «горделивая осанка» «согбенная сутуловатая поза» приемы «туловищного забрасывания рук и запрокидывания головы» Полиомиелитические нарушения могут сочетаться с проводниковыми, обычно пирамидными: вялые парезы рук и спастические - ног, комбинации амиотрофий и гиперфлексии в пределах одной паретической конечности. В первые дни болезни у больных этой формой клещевого энцефалита часто резко выражен болевой синдром. Наиболее характерная локализация болей в области мышц шеи, особенно по задней поверхности, в области надплечий и рук. Нарастание двигательных нарушений при клещевом энцефалите продолжается до 7-12 дней. В конце 2-3-й недели болезни развивается атрофия пораженных мышц. Полирадикулоневритическая форма клещевого энцефалита характеризуется поражением периферических нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство «ползания мурашек», покалывание). Определяются симптомы Лассега и Вассермана. Появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу. Как и другие нейроинфекции, клещевой энцефалит может протекать по типу восходящего спинального паралича Ландри. Вялые параличи в этих случаях начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук. Восхождение может начинаться и с мышц плечевого пояса, захватывать шейные мышцы и каудальную группу ядер продолговатого мозга. Принципиально особый вариант представляет клещевой энцефалит с двухволновым течением. Первая лихорадочная волна продолжается 3-7 дней, характеризуется легким течением. Отмечаются умеренно выраженные менингеальные симптомы без поражения черепно-мозговых нервов. В периферической крови - лейкопения и ускоренная СОЭ. В период первой лихорадочной волны определяются нормальный цитоз, повышенное ликворное давление. За первой лихорадочной волной следует период апирексии, длящийся 7-14 дней. Вторая лихорадочная волна начинается так же остро, как и первая, температура поднимается до высоких цифр. Больные вялы, заторможены, появляются тошнота, рвота, выявляются менингеальные и очаговые симптомы поражения нервной системы. В периферической крови - лейкоцитоз. Это качественно новая фаза болезни, она всегда протекает тяжелее, чем первая, и длится дольше. Во время второй волны в спинномозговой жидкости цитоз составляет 100-200 и более клеток в 1 мкл, преобладают лимфоциты. Повышается содержание белка и сахара. Течение болезни острое, выздоровление полное. Наблюдаются отдельные случаи хронического прогрессирующего течения. Лабораторная диагностика. Из методов косвенного доказательства наличия в организме больного возбудителя (серологические реакции) применяются РСК, РНГА, РТГА, ИФА, которые проводятся в парных сыворотках с интервалом между исследованиями в 8–12 дней. Наиболее информативным методом является обнаружение РНК вируса в крови и ликворе в ПЦР. Лечение клещевого энцефалита Лечение проводится в условиях стационара. Все пациенты должны быть госпитализированы в инфекционном отделении больницы. Постельный режим, покой и правильное питание в данном случае обязательны. Что же касается медикаментозного лечения, то пациенту сразу же вводят специфический иммуноглобулин. Кроме того, проводится противовирусная терапия. В частности, больным вводят препараты, которые содержат интерферон (например, средство «Интрон А», «Роферон»). Кроме того, необходим прием индукторов интерферона. В частности, довольно эффективными считаются препараты «Неовир», «Циклоферон» и «Амиксин». Лечение включает в себя и прием других лекарств. В частности, пациенты проходят дезинтоксикационную терапию. Больным также назначают прием противовоспалительных и жаропонижающих средств. В схему терапии могут включить и препараты, которые улучшают трофику нервных тканей и нормализируют микроциркуляцию крови. Как правило, курс лечение длится от 3 до 5 недель. Но даже после выписки пациент остается на учете у врача-инфекциониста, а также у невропатолога. В зависимости от формы и тяжести заболевания, пациент обязан проходить повторные обследования каждые 3-6 месяцев на протяжении последующих 1-3 лет. Уход за больными при клещевом энцефалите За больными, страдающими энцефалитом, необходим особый уход из-за наличия у многих из них нарушений сознания и выраженных двигательных расстройств, в том числе параличей конечностей, гиперкинезов, бульбарного синдрома. При уходе за больными с нарушением сознания необходимо следить за чистотой их нательного и постельного белья, не менее двух раз в день умывать и подмывать больных, осторожно кормить их из ложки (если не нарушено глотание), следить за тем, чтобы больные с двигательным возбуждением не падали, поворачивать в постели больных в состоянии оглушения и заторможенности, протирать у них кожу камфорным спиртом для профилактики пролежней. Тщательного ухода требуют больные с двигательными нарушениями, особенно с бульбарным синдромом, характеризующимся расстройствами речи, глотания, дыхания. Средний медицинский персонал должен не только уметь войти в контакт с больным, правильно ухаживать за ним, но и не пропустить появление нарушений дыхания, при которых следует проводить реанимационные мероприятия. Проблемы пациента: 1. Гипертермия более 38 градусов; 2. Обильное потоотделение; 3. Жажда; 4. Миалгия; 5. Артралгия; 6. Раздражительность; 7. У женщин нарушение менструации; 8. Преждевременные роды; 9. Выкидыши; 10. Боли в позвоночнике; 11. Головная боль; 12. Головокружение; 13. Тошнота и рвота. Сестринский уход при параличе конечностей В зависимости от нарушения двигательной иннервации заболеванием центральной или периферической нервной системы, различают центральные и периферические параличи, первые из них ещё подразделяют на головно- и спинномозговые. Для некоторых типических форм паралича установились специальные названия, а именно: 1. Гемиплегия - паралич половины тела, обычно наблюдаемый при заболеваниях головного мозга; 2. Тетраплегия - паралич большей части тела, включая верхние и нижние конечности; 3. Моноплегия - паралич, ограниченный одной из конечностей; 4. Параплегия - совместный паралич обеих верхних или обеих нижних конечностей, преимущественно обусловленный поражением спинного мозга; 5. Офтальмоплегия - паралич мышц глаза; 6. Птоз - паралич верхнего века, выражающийся в опущении его. На сегодняшний день пременяются довольно много различных методов профилактики и лечения такого сложного заболевания, как паралич. Основными методами по-прежнему остается зарядка, массаж. Даже если учитывать, что методы лечения достаточно консервативные, все они направлены на то, чтобы развить мышцы конечностей и не позволить им атрофироваться. В зависимости от того насколько качественно будет проведен массаж и зарядка, будет полностью зависеть активность больного параличом. В первую очередь больного учат сидеть на кровати. Если учитывать степень сложности данной болезни, то сделать это не так просто, как может показаться на первый взгляд. Чтобы человек смог самостоятельно сесть на кровати, необходимо потратить очень много времени и усилий. Некоторые специалисты используют для лечения заболевания грязи и серные ванны, которые в некоторых случаях имеют отличное влияние на человека и помогают ему улучшить самочувствие. В данной ситуации очень важно помнить, что такие методы лечения нельзя использовать, если у пациента наблюдается рассеянный или системный склероз, туберкулезный спондилит. Стоит отметить, что лечение данного заболевания будет полностью зависеть от его характера, а также от причин, которые изначально вызвали развитие паралича конечностей. Главная проблема неподвижности - пациент не может общаться с окружающей средой, которая оказывает значительное влияние на формирование личности. От степени и продолжительности неподвижности у пациента могут появиться проблемы в психосоциальной сфере; падает способность к обучению, снижается мотивация, скудеют чувства и эмоции. Поэтому сестринская помощь должна быть направлена на: максимально возможное восстановление подвижности; самостоятельность при движении с использованием костылей, палок, протезов. Это имеет огромное значение для улучшения качества жизни пациента. Сестринский уход при гиперкинезах Гиперкинезы или дискинезии - патологические внезапно возникающие непроизвольные движения в различных группах мышц. Классификация гиперкинезов · Тремор (дрожание); · Физиологический тремор; · Эссенциальный тремор; · Паркинсонический тремор; · Мозжечковый тремор; · Рубральный (мезэнцефальный) тремор, или тремор Холмса; · Дистонический тремор; · Невропатический тремор; · Психогенный тремор; · Дистония (мышечная дистония); · Краниальная дистония; · Цервикальная дистония (спастическая кривошея); · Вторичная дистония; · Лекарственная дистония; · Хорея; · Атетоз; · Баллизм; · Тики; · Миоклония; · Физиологическая миоклония; · Эссенциальнаямиоклония; · Эпилептическая миоклония; · Симптоматическая миоклония; · Мультифокальная миоклония; · Прогрессирующая миоклоническая атаксия; · Акатизия; · Поздняя дискинезия; · Пароксизмальные дискинезии; · Пароксизмальная кинезиогенная дискинезия; · Пароксизмальная некинезиогенная дискинезия; · Лицевой гемиспазм; · Нейромиотония; · Синдром «болезненные ноги (руки) - движущиеся пальцы» · Синдром «ригидного человека» Помощь при гиперкинезах. Больного следует уложить в постель. Если больной возбуждён, то его нужно успокоить, можно дать препараты корня валерианы и травы пустырника и вызвать врача. Если возбуждение наступило перед сном и ожидается нарушение сна, можно совершить с больным прогулку, до заметной усталости. Массаж и лечение положением используются ограниченно. Эффективен точечный массаж, иглотерапия. Лечебная гимнастика направлена на уменьшение амплитуды и частоты движений: обучение дозированным напряжениям и расслаблениям, упражнения с утяжелением, гимнастическими снарядами - палками, мячами. Особое внимание отводится письму, которое чаще всего нарушено. Тут применимы и срисовывания русского и иностранного шрифтов, раскрашивание картинок, послание с разной скоростью и разными шрифтами - письменными, печатными. При малоподвижности лечебная гимнастика направлена на повышение амплитуды движенья во всех суставах и обучение различным видам ходьбы (по линиям, узкой дорожке). Весьма важны упражнения с игровыми и спортивными элементами - игра в мяч, имитация лыжного хода и гребли, боксерских ударов, занятия на игровых тренажерах. Сестринский уход при бульбарном синдроме Бульбарный синдром - клинический синдром поражения продолговатого мозга, характеризующийся расстройством глотания, речи, фонации и атрофией мышц языка. При бульбарном синдроме поражаются двигательные ядра языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов или их корешки. Больные могут поперхнуться во время еды, жидкая пища попадает через носоглотку в нос, нередко частицы пищи или слюны проникают в гортань и трахею, могут наблюдаться нарушения функции дыхания и сердечной деятельности. Лечение направлено на основное заболевание и проводится в условиях стационара. Страдающим бульбарным параличом необходимы покой, организация правильного кормления жидкой пищей небольшими порциями. Во время еды больной должен находиться в положении полусидя. Больные с бульбарным параличом нуждаются в тщательном уходе за полостью рта. Для улучшения функции пораженных ядер и нервов назначают прозерин, при слюнотечении - атропин. При развитии расстройства дыхания осуществляют искусственную вентиляцию лёгких. Профилактика клещевого энцефалита Существует определённая схема прививки от клещевого энцефалита для детей. Врачи сезонно предлагают родителям подписать добровольное соглашение на проведение вакцинации. В случае положительного решения прививки ставятся по следующей схеме: · курс инъекций от данной инфекции состоит из 2-ух прививок (рекомендуемое время для вакцинации - март-апрель, так как иммунитет начинает вырабатываться через две недели после второй прививки); · между ними интервал составляет от 1-ого до 3-ёх месяцев, исключением является экстренная вакцинация, когда интервал сокращают до двух недель; · после этого ревакцинация проводится только через 3 года; · при этом если ребёнку уже больше 12-ти лет, после первого курса инъекций ревакцинация проводится каждые 5 лет; · тем, кому до 12-ти лет первая ревакцинация назначается через 1 год после привычного курса, затем - по выше означенной, стандартной схеме. Прививка против клещевого энцефалита ставится в плечо, подкожно. Прививки против клещевого энцефалита делаются импортными и отечественными вакцинами: - Энцепур детский для детей 1-12 лет; - ФСМЕ-ИММУН Джуниор для детей 1-16 лет; - ЭнцеВир для всех, старше 3-х лет. |