лекции по инфекциям. Лекция 1 Инфекционный процесс, диагностика, уход и лечение инфекционных больных. Лекция 2
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Клиника заболевания Грипп – острое заболевание с коротким инкубационным периодом (от 10-12 часов до нескольких суток). Классификация Клиническая картина гриппа может существенно варьировать в зависимости от возраста больных и состояния их иммунной системы; серотипа вируса, его вирулентности и т.д. Выделяют: Неосложненный грипп; Осложненный грипп. По тяжести течения выделяют: Легкое; Средней тяжести; Тяжелое. Иногда выделяют молниеносное течение заболевания. Тяжесть неосложненного гриппа определяется выраженностью и продолжительностью интоксикации. Основные симптомы и динамика их развития Заболевание всегда начинается остро. Возникает чувство разбитости, ломота в мышцах и суставах, озноб. Температура может повышаться в диапазоне от субфебрильных значений до гипертермии в течение нескольких часов, достигая максимума в первые сутки заболевания. Тяжесть лихорадки отражает выраженность интоксикации, но полностью отождествлять эти понятия нельзя. Иногда при высокой температуре признаки интоксикации выражены слабо (часто у молодых людей, заболевших гриппом, вызванным вирусом гриппа А – H1N1), Гипертермия у них кратковременная, и в дальнейшем заболевание протекает со средней степенью тяжести. Длительность лихорадочного периода – 2-5 суток, редко до 6-7 суток, а затем температура литически снижается. Головная боль – основной признак интоксикации и один из первых симптомов заболевания. Головная боль обычно локализована в лобной части, особенно в области надбровных дуг, иногда носит ретроорбитальный характер. У пожилых людей головная боль часто диффузная. Выраженность ее варьирует, но в большинстве случаев умеренная. Сильная головная боль в сочетании с бессонницей, галлюцинациями, многократной рвотой возникает у больных с тяжелым течением заболевания, нередко сопровождаясь менингеальным синдромом. У взрослых, в отличие от детей, судорожный синдром развивается редко. Во время мучительного сухого кашля, сочетающегося с рвотой, возникают очень сильные боли в верхних отделах прямых мышц живота и межреберных мышцах на линии прикрепления диафрагмы к грудной клетке. Катаральный синдром – второй ведущий синдром при гриппе (у большинства больных представлен трахеитом), но часто отступает на второй план. В ряде случаев этот синдром выражен слабо или отсутствует. Длительность проявления катарального синдрома – 7-10 суток, дольше всего сохраняется кашель. Слизистая оболочка носоглотки сухая, гиперемированная, отечная. Набухание носовых раковин затрудняет дыхание. Ринорея в первые дни скудная или отсутствует, позднее появляются серозные, слизистые или сукровичные выделения из носа. С первого дня течения заболевания возникают першение и сухость за грудиной. Слизистая задней стенки глотки гиперемированная и сухая. Тоны сердца приглушены, иногда выслушивается систолический шум на верхушке. У трети больных возникает относительная брадикардия, у 60% пациентов пульс соответствует температуре тела. Иногда выявляют тахикардию. Стойкая тахикардия в разгар заболевания дает неблагоприятный прогноз, особенно у лиц старших возрастных групп с хроническими заболеваниями сердца, сосудов и органов дыхания. У больных гриппом выявляют снижение АД. У пациентов с гипертонической болезнью в периоде реконвалесценции возможно развитие гипертонического криза. Язык густо обложен белым налетом, не утолщен. Аппетит снижен. Наличие диспептического синдрома на фоне лихорадки и интоксикации исключает наличие гриппа и обусловлено развитием другой инфекционной болезни вирусной (энтеровирусы, ротавирусы, норволк-вирусы) или бактериальной этиологии. Печень и селезенка при гриппе не увеличены. Нарушения мочеотделения при неосложненной форме гриппа не возникают. При неосложненном гриппе часто возникает лейкопения с эозинопенией и нейтропенией при небольшом палочкоядерном сдвиге влево, а также относительный лимфоцитоз и моноцитоз. Степень лейкопении прямо пропорциональна выраженности токсикоза. СОЭ у большинства больных нормальная. При рентгенологическом обследовании легких в остром периоде заболевания выявляют усиление сосудистого рисунка. Возможные осложнения: Пневмония Отек головного мозга Синуситы и отиты, реже пиелонефриты и пиелоцистит Диэнцефальный синдром, менингоэнцефалит Астеновегетативный синдром Смерть в результате молниеносной формы гриппа. В период крупных эпидемий летальность не превышает 1-2%. Причиной смерти при тяжелой форме гриппа могут быть: отек мозга, гемморагический отек легких, острая сосудистая недостаточность. На тяжесть течения и исход заболевания оказывают влияние сопутствующие хронические патологии и нейроэндокринные нарушения. Диагностика заболевания Диагностика гриппа в период эпидемической вспышки не представляет трудности. Она основана на выявлении типичных проявлений заболевания (интоксикации, катарального синдрома преимущественно в виде трахеита). Для быстрой диагностики гриппа применяют метод иммунофлюоресценции (выявляют антигены вируса в мазках и отпечатках из носа). Для постановки окончательного диагноза необходимо выделить возбудителя из полученного от больного клинического материала путем заражения культур клеток или куриных эмбрионов и провести идентификацию выделенного вируса. Ретроспективно диагноз устанавливают по увеличению титра антител в парных сыворотках крови больных Лечение заболевания Режим. Диета. Рекомендован постельный режим в течение всего лихорадочного периода. Назначают полноценную диету, включая молочнокислые продукты, фруктовые и овощные соки. Для дезинтоксикации применяют обильное теплое питье до 1,5-2 л/сут (чай, соки, отвар шиповника, отвар липового цвета, минеральные щелочные воды, молоко). Медикаментозное лечение Противовирусные препараты показаны при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, а также больным с сопутствующими патологиями, обострение которых может представлять угрозу для жизни. Этиотропное лечение включает назначение ЛС адамантанового ряда (например, римантадина). Ремантадин (римантадин) обладает противовирусной активностью в отношении штаммов вируса гриппа А. Эффективен при назначении в первые 2 суток течения заболевания. Принимают внутрь после еды (запивая водой) по схеме: в 1-е сутки – 300 мг в три приема; на 2-е и 3-е сутки – 200 мг в два приема; на 4-е сутки – 100 мг одномоментно. Альгимер (римантадин) – 0,2% раствор римантадина в сиропе (для лечения гриппа А у детей). Курс лечения: 4 суток в соответствии с возрастным режимом дозирования. Сестринский процесс, особенности ухода. При организации ухода за пациентом при гриппе следует учитывать высокую контагиозность заболевшего и участие вторичной бактериальной флоры в развитии осложнений. На первом этапе сестринского процесса медицинская сестра обследует пациента: выясняет жалобы, анамнестические и объективные данные, которые заносит в карту сестринского ухода. При выяснении жалоб обращается внимание на интоксикационный (общая слабость, головная боль, мышечные и суставные боли) и катаральный (сухость, саднение, першение в носоглотке с последующим насморком) синдромы. В анамнезе заболевания выясняется острое начало болезни с последующей динамикой симптомов, уточняется эпидемиологический анамнез (наличие источника инфекции и механизм заражения, сезонность заболеваемости, эпидемиологическая ситуация в данном регионе). При объективном обследовании определяется высота температуры тела и АД, характер и частота пульса и дыхания, выраженность катарального синдрома. При гриппе у пациента могут возникнуть следующие проблемы: гипертермия; общая слабость; головная боль; ломота во всем теле; заложенность носа или насморк; кашель; изменение внешнего вида из-за светобоязни, инъекции сосудов склер, гиперемии лица, герпетических высыпаний на губах; потливость; высокий риск распространения инфекции среди контактных лиц на работе и дома. После обследования пациента и выявления его потребностей медицинская сестра обосновывает сестринский диагноз на примере наличия у больного кашля, создающего состояние дискомфорта. Кашель связан с воспалением слизистой оболочки респираторного тракта и подтвержден першением, саднением и болью за грудиной. Формулировка диагноза: «Кашель, обусловленный трахеобронхитом и подтвержденный жалобами пациента на першение и боль за грудиной». В дальнейшем медицинская сестра приступает к выполнению независимых и зависимых вмешательств. Независимые вмешательства: • измерение температуры тела, АД, подсчет пульса и частоты дыхания; • информирование пациента о необходимости соблюдать постельный режим; • обеспечение регулярного питания и питьевого режима; • при сильной головной боли и гипертермии можно положить на лоб салфетку, смоченную холодной водой; • при носовом кровотечении необходимо усадить пациента (нельзя запрокидывать голову), прижать крылья носа к носовой перегородке, положить холод на переносицу и вызвать врача; • при скоплении слизи в носовой полости очистить ее; • при необходимости – смена нательного и постельного белья; • контроль за текущей дезинфекцией, влажной уборкой палаты; • проветривание и кварцевание палаты; • обучение родственников уходу за пациентом на дому; • динамическое наблюдение за состоянием больного, при ухудшении – информирование об этом врача; • заполнение направлений забранного от больного материала в бактериологическую лабораторию и обеспечение его доставки; • проведение санитарно-просветительной работы с пациентом на дому. Зависимые вмешательства: • обеспечение правильного и регулярного приема лекарств; • выполнение парентеральных вмешательств; • постановка банок, горчичников; • при необходимости – дача увлажненного кислорода; • проведение ингаляций; • доставка пациента в рентгенкабинет и для записи ЭКГ; • взятие мазка из носоглотки, крови для лабораторного исследования. Меры профилактики делятся на специфические и неспецифические. Специфические: Для специфической профилактики гриппа используют живые или инактивированные вакцины. Вакцинацию проводят в осеннее-зимний период. Защитный эффект сохраняется не менее года. В настоящее время применяют инактивированные гриппозные вакцины, обладающие низкой резистентностью, высокой степенью безопасности и достаточной иммуногенностью. Вакцинация снижает уровень заболеваемости и способствует более легкому неосложненному течению заболевания. Неспецифические: Профилактику гриппа сводят к изоляции пациентов, оказанию врачебной помощи на дому при появлении эпидемических вспышек. На время эпидемии в стационарах отменяют визиты к больным, ограничивают посещение детьми зрелищных мероприятий. Лица, находящиеся в постоянном контакте с больным, должны носить 4-слойные марлевые повязки (маски) как в больницах, так и в домашних условиях. Для неспецифической профилактики применяют: Химиопрепараты (римантадин, осельтамивир, арбидол; Иммунопрепараты (препараты интерферона и индукторы интерферона). Применяют методы и средства, предупреждающие заражение (адаптогены, витамины, закаливание). Необходимо проветривать помещение, где находятся больные. Рекомендовано УФО и влажная обработка помещений 0,2-0,3% раствором хлорамина Б или другими дезинфицирующими средствами. Белье, полотенца и носовые платки больных необходимо кипятить, а полы и мебель следует обрабатывать дезинфицирующими растворами. Контрольные вопросы и задания Расскажите об этиологии и эпидемиологии гриппа. Какова клиническая характеристика заболевания? Дайте характеристику вируса гриппа. Назовите клинические варианты гриппа. Какой материал забирается для лабораторного исследования? Какими препаратами проводится этиотропная терапия? Назовите алгоритм сестринского процесса при гриппе. Приведите пример сестринского диагноза при гриппе. В чем заключается профилактика гриппа? Оформите санитарный бюллетень на тему «Профилактика гриппа». Лекция №7: «Сестринский уход при других ОРЗ» Возбудителями заболевания являются вирусы парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, аденовирус, риновирусы. Наибольшая заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) отмечается в зимнее время. Источник инфекции – больной человек и вирусоносители. Основной путь передачи – воздушно-капельный. Аденовирусная инфекция. Волнообразная лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, кашель, насморк, конъюнктивит, диарея. Продолжительность заболевания – 10–14 дней. Респираторно-синтициальная инфекция. Температура невысокая, интоксикация выражена не сильно, характерны симптомы бронхита и бронхиолита (выраженная одышка). Продолжительность заболевания – 10–14 дней. Риновирусная инфекция. Катаральные явления (отделяемое серозного или слизистого характера из носа), незначительные симптомы общей интоксикации организма, может быть повышение температуры тела. Осложнения Пневмония, бронхиты, стеноз гортани, инфекция мочевых путей, миокардит, энцефалит, менингит. Диагностика ОАК. ОАМ. Серологические исследования крови (выявление антител к вирусам). Вирусологическое обследование (при эпидемиях). Иммунофлуоресцентный экспресс-метод (для обнаружения антигенов вируса). Лечение Лечебный режим. Лечебное питание. Медикаментозная терапия: противовирусные, витаминные, сосудосуживающие, жаропонижающие, антигистаминные препараты, бронхолитики. Лечение осложнений. Профилактика Противоэпидемические мероприятия: ранняя изоляция пациентов, соблюдение правил гигиены, систематическое проветривание помещений, где пребывает больной. Санация очагов инфекции (в первую очередь в лор-органах). Закаливание и организация правильного режима дня и питания ребенка. Закапывание в нос интерферона 4–5 раз в день в течение 2–3 недель при вспышке ОРВИ в детских коллективах. Допуск реконвалесцентов в детские учреждения не раньше 7-го дня от начала заболевания. Часто ОРЗ, в том числе и ОРВИ, появляются именно в холодную пору, когда защитные функции организма ослаблены. При острой респираторной вирусной инфекции проявляются такие симптомы, как: подъем температуры тела, кашель, насморк, затрудненное дыхание, головные боли, слезотечение и общая слабость. В случае данного заболевания необходим правильный своевременный уход и лечение. Что предполагает сестринский процесс при ОРВИ, рассмотрим в статье. Как правило, на начальных стадиях заболевания больной чувствует слабость, озноб, повышение температуры. При таких симптомах желательно, чтобы пациента сразу же осмотрел участковый врач и назначил лечение. Скорость выздоровления напрямую зависит от того, насколько правильно организован сестринский процесс при гриппе или другой ОРВИ. Амбулаторно проводят лечение и уход за больными, которые подверглись легкой или среднетяжелой форме заболевания. Их состояние наблюдает участковый врач и медсестра. Госпитализируют пациента в случае тяжелых форм болезни, при появлении осложнений, таких как круп, пневмония. В условиях стационара лечат детей до 3 лет, из детских коллективов закрытого типа и малышей, которые не обеспечены уходом. В условиях стационара назначается ряд анализов, медсестра контролирует их прохождение пациентом. Среди основных исследований выделяют: Общий или клинический анализ крови. Общий анализ мочи. Серологический анализ крови. Вирусологическое исследование (в случае эпидемий). Иммунофлуоресцентный экспресс‑метод (для обнаружения антигенов вируса). Рентгенограмма грудной клетки (по показаниям). Лечение и уход при ОРВИ зависят от локализации патологического процесса в каждом конкретном случае. Если болезнь протекала нормально, больного выписывают при ОРВИ не ранее, чем через 9 дней терапии. При неблагоприятном течении патологии пациента могут отправить домой после полного выздоровления, спустя 28 дней лечения. Основы сестринского процесса при ОРВИ Следует отметить, что общие методы ухода за пациентами стационара и в домашних условиях практически не отличаются. Исключением стают только тяжелые формы заболевания и осложнения. Среди главных советов по уходу за больным выделяют: В первую очередь необходимо организовать постельный режим больному и следить за его соблюдением. Назначают его до нормализации самочувствия и затухания острых проявлений, обычно длительность составляет 6–7 дней. В комнате, где находится больной, должно быть достаточно тепло, комфортно и тихо. Для минимизации риска передачи инфекции другим людям, рекомендуется исключить контакты пациента с окружающими. Желательно, чтобы он находился в отдельном помещении. Человеку, который осуществляет уход, нужно носить многослойную марлевую повязку и периодически менять ее (каждые 2–3 часа). Обязательно осуществлять проветривание комнаты, где находится больной. Температуру воздуха в помещении необходимо поддерживать на уровне 20–21 градусов. В случае повышения температуры тела (выше отметки 38 градусов), больному дают жаропонижающие средства (Парацетамол, Ибупрофен) согласно возрасту пациента. Помните, что если температура тела не поднялась до указанного уровня, сбивать ее с помощью препаратов не нужно, организм в это время борется с инфекцией самостоятельно, активизируя свои защитные функции. Для снижения температуры можно растереть кожу полуспиртовым раствором (спирт разводят с водой в соотношении 1:1) или водой с уксусом 9% (на 250 г воды 1 ст. л. уксуса). Хорошо помогает наложение холодного компресса на зону лба. Физические методы охлаждения (пузыри со льдом, влажные простыни) применяют только в условиях стационара или после визита врача, который может выписать препараты от спазма сосудов кожи. Как правило, процесс снижения температуры тела сопровождается обильным потоотделением и возможно, что больной может переохладиться, находясь во влажной среде. Поэтому человек, который осуществляет уход за пациентом, должен подготовить сухое чистое белье и одежду, вовремя переодеть больного. Контроль температуры тела следует проводить каждые 2–3 часа. Когда больной пребывает в лихорадочном состоянии, его организм теряет много жидкости за счет усиленного потоотделения. Кроме того, для выведения токсических веществ, которые всасываются в кровь при высокой температуре, нужно также пить много воды. Поэтому уход за пациентом предполагает контроль приема обильного питья. Ухаживающий должен предлагать пациенту пить спустя каждые 20–30 минут. Можно употреблять морсы, компоты, соки, чай, негазированную минеральную воду. Рекомендуется принимать противокашлевые препараты, только если кашель сильно беспокоит больного или нарушает его сон. В остальных случаях от приема лекарств лучше воздержаться, так как кашлевой рефлекс способствует очищению дыхательных путей от патологической слизи. Важно следить за состоянием носового дыхания больного. Рекомендуется проводить санацию носовых ходов солевым раствором (1 ч. л. соли на 1 л воды), капать нос раствором морской соли (можно приобрести специальные капли). Применять сосудосуживающие препараты следует только по назначению врача при сильной заложенности носа. Больному рекомендована диета, которую назначают при инфекционных заболеваниях. Важно не заставлять пациента есть через силу, так как организм ослаблен, а пищеварительная система работает не в полную силу. Еду следует давать маленькими порциями, количество приемов пищи должно быть 5–6 в день. Желательно есть термически обработанные овощи, молочную продукцию и фрукты. После выздоровления рекомендуется не перегружать организм физическими нагрузками первые 2 недели. Ухаживающему обязательно нужно следить за выполнением всех назначений врача, контролировать прием лекарств, общее состояние пациента, строго выполнять все рекомендации по уходу. Если длительное время улучшение состояния больного, который находится на амбулаторном лечении, не наступает, следует вызвать лечащего врача на дом. К здоровью детей нужно относиться особенно внимательно, так как иммунитет ребенка только формируется, и именно малыши часто попадают в группу риска. Так как вирусная инфекция передается воздушно-капельным путем, часто в сезон простуд болеют целые детские коллективы. Если лечение проводится на дому, врач в обязательном порядке посещает детей в возрасте до 1 года в первые 3 дня с начала болезни ежедневно, дальше – по показаниям до полного выздоровления, тех, кому исполнился год и старше – только по показаниям. Сестринский процесс при ухаживании за больным малышом, которому диагностировали острую респираторную вирусную инфекцию, должен быть очень внимательным. В целом в отношении ребенка применяются такие же методы, как и при уходе за взрослыми. Но есть некоторые особенности, на которые стоит обратить внимание. Сестринский уход при ОРВИ у детей предполагает: Необходимо создать комфортные для ребенка условия. Помещение должно быть светлым и теплым. Регулярно нужно проводить проветривание и влажную уборку. Рекомендовано установить в комнате, где находится больной ребенок, увлажнитель воздуха, чтобы избежать пересыхания слизистых носа. Важно следить за гигиеной предметов быта и личных вещей ребенка (кипятить посуду, часто менять носовые платки). Оградить больного от контактирования с другими детьми и чужими взрослыми. Дети требуют внимательного отношения, эмоционального покоя и ласкового обращения. Если ребенок чувствует себя хорошо, у него нет жара, можно не ограничивать его активность. В случае интенсивного кашля, насморка или других жалоб, подвижность лучше уменьшить. При повышении температуры следует придерживаться постельного режима. У детей до года необходимо чистить нос от накопившейся слизи ватными турундами или аспиратором. У более старших ребят – контролировать регулярное высмаркивание. Для сбивания температуры (если она выше 38 градусов) применять жаропонижающие препараты. Детям лучше давать не таблетированную форму лекарства, а сироп, суспензию или использовать ректальные свечи. Если у ребенка озноб и повышается температура, нужно накрыть его одеялом, грудным малышам – надеть шапочку на голову. При сбивании температуры, наоборот, освободить тело от лишней одежды. Во время лихорадки следует протирать тело полотенцем, предварительно смочив его в воде комнатной температуры. После стабилизации состояния и при отсутствии подъемов температуры малышу можно принять вечером непродолжительный теплый душ. Ухаживающему нужно предлагать ребенку калорийную, хорошо усвояемую и богатую витаминами пищу, в жидком или полужидком виде, в соответствии с возрастом. Кормить следует маленькими порциям, но часто, не заставляя есть приготовленную еду насильно. Если заболевание сопровождается расстройствами пищеварительной системы и рвотой, ребенку следует давать пить больше жидкости. Непосредственно после рвоты кормить ребенка не рекомендуется, т. к. возможен риск ее повторения. Желательно дать воды с лимонным соком или минеральную воду без газа. Важно все время контролировать состояние больного малыша, измерять частоту пульса, артериальное давление, следить за дыханием. Обязательно нужно укладывать ребенка спать в послеобеденный период, для грудных детей важно соблюдать привычный режим сна. Если наблюдается стабильность нормальной температуры и ребенок идет на поправку, можно выйти на свежий воздух. Первые прогулки должны длиться 15–20 минут, без подвижных игр и контактирования с другими детьми. Посещать детский сад или школу разрешается не ранее, чем через 7 дней от начала ОРВИ, только если наступило выздоровление. Главными условиями эффективного лечения при ОРВИ является своевременное обращение к врачу, выполнение всех его предписаний и правильный уход за больным. Соблюдение этих принципов приведет к скорому выздоровлению и возвращению к привычному образу жизни. |