лекции по инфекциям. Лекция 1 Инфекционный процесс, диагностика, уход и лечение инфекционных больных. Лекция 2
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Независимые вмешательства: • измерение температуры тела, АД, определение частоты пульса и дыхания; • контроль за соблюдением постельного режима; • организация питания; • помощь в соблюдении личной гигиены; • выполнение лечебно-охранительного режима; • систематическое наблюдение за состоянием сердечной деятельности, дыханием и мочеотделением; • профилактика пневмонии и пролежней; • поддержание веры пациента в благоприятный исход заболевания, но с постепенным и длительным периодом выздоровления. Эффективность независимых сестринских вмешательств зависит от наличия между медицинской сестрой и пациентом доверия и взаимопонимания. Медицинская сестра, работая в непосредственном контакте с пациентом, должна знать механизм развития основных симптомов и синдромов при ботулизме и их динамику в процессе заболевания. В связи с этим в своей повседневной работе она должна проводить коррекцию не только физиологических, но и социально-психологических потребностей и проблем пациента, создающих для него временное состояние дискомфорта. Основными проблемами пациента в разгаре тяжелой формы ботулизма являются изменения со стороны органа зрения (снижение остроты его, косоглазие, опущение век), общая мышечная слабость (невозможность самостоятельно сидеть в постели и ходить), нарушение акта глотания и фонации (вплоть до афонии), возможная резкая боль в животе и боязнь оперативного вмешательства (динамическая непроходимость кишечника), задержка мочи (парадоксальная ишурия) и др. Медицинская сестра, пользуясь доверием пациента, должна объяснить ему обратимость этих проблем и вселить веру в выздоровление. Помимо медицинской сестры и пациента в сестринском процессе по возможности должны участвовать и родственники пациента. Учитывая эпидемиологическую безопасность больного ботулизмом, с разрешения лечащего врача родственники могут участвовать в решении не только физиологических (техническая помощь по уходу), но и социально-психологических проблем. Так, при нарушении зрения у пациента родственники могут читать ему художественную литературу и периодические издания, информировать о благоприятной обстановке в семье и на работе, создавая положительный эмоциональный фон, что будет способствовать процессу выздоровления. Зависимые вмешательства: • организация своевременного приема лекарств; • проведение внутримышечных и внутривенных инъекций; • введение противоботулинической сыворотки с дробной десенсибилизацией по методу Безредко; • соблюдение правил регистрации серотерапии в истории болезни; • оказание помощи при возникновении АШ и сывороточной болезни; • проведение мероприятий при возникновении специфических (миокардит) и неспецифических (пневмония) осложнений; • забор материала для лабораторных исследований (крови, рвотных масс, кала и мочи); • соблюдение правил забора крови для реакции нейтрализации токсина (до введения пациенту лечебной сыворотки). Лечение. Больные подлежат обязательной госпитализации в ОИТР даже с легкой формой ботулизма, поскольку заболевание может прогрессировать. Независимо от тяжести и давности заболевания всем больным делается промывание желудка (вначале кипяченой водой, а затем 2–4% раствором натрия гидрокарбоната) и сифонная клизма. После промывания желудка больному следует дать энтеросорбенты (активированный уголь, энтеродез, полифепан, гефал и др.). С целью нейтрализации свободно циркулирующего в крови токсина всем больным вводится антитоксическая противоботулиническая сыворотка. До установления типа токсина вводится смесь трех моновалентных сывороток (А, В и Е), а после определения типа токсина переходят на введение моновалентной сыворотки. В связи с тем что противоботулиническая сыворотка является гетерологичной, ее вводят дробно с определением чувствительности к лошадиному белку (метод Безредко). Вначале внутрикожно (на ладонной поверхности предплечья) вводят 0,1 мл сыворотки, разведенной 1:100. При отрицательной внутрикожной пробе (диаметр папулы через 20–30 мин не превышает 0,9 см) подкожно в область наружной поверхности плеча вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии реакции на последнюю через 30 мин внутримышечно вводят назначенную дозу сыворотки. При положительной внутрикожной пробе сыворотка вводится только по жизненным показаниям (под наблюдением врача) после десенсибилизации путем дробного подкожного введения разведенной лошадиной сыворотки в объеме 0,5; 2,0 и 5,0 мл с интервалом между инъекциями 20 мин на фоне парентерального введения антигистаминных средств и преднизолона в дозе 90–120 мг. Сальмонеллез Эпидемиология. Для человека патогенны три основных вида сальмонелл — Salmonella typhi, Salmonella choleraesuis и Salmonella enteritidis. Последний вид часто вызывает кишечную инфекцию, сопровождающуюся поносом. Род Salmcmdla насчитывает 1700 серотипов, объединенных в 40 серогрупп. Около 90% патогенных для человека сальмонелл принадлежат к серогруппам В, С и D. Основным резервуаром инфекции служит домашняя птица. Для заражения необходимо большое количество микроорганизмов (более 105), поэтому заболеваемость относительно невысока, несмотря на частое обсеменение пищевых продуктов. Патогенез. При попадании возбудителя через рот в желудке и тонком кишечнике происходит разрушение микробов с высвобождением эндотоксина, который всасывается и попадает в кровь, вызывая интоксикацию организма. Поступая в тонкий, а затем толстый кишечник, сальмонеллы интенсивно размножаются, проникают в энтероциты, вызывая воспалительный процесс во всех отделах желудочно-кишечного тракта и повышение выделения жидкости в просвет кишечника. При нарушении барьерной функции лимфатического аппарата кишечника происходит генерализация процесса, возникает бактериемия с развитием генерализованных форм сальмонеллеза. Клиника. Инкубационный период равен в среднем 8–24 ч, укорачиваясь до 2–4 ч и удлиняясь до 2 суток. Различают следующие клинические формы и варианты сальмонеллеза: 1) локализованная (гастроинтестинальная) форма: гастритический вариант; гастроэнтеритический вариант; гастроэнтероколитический вариант; 2) генерализованная форма: тифоидный вариант; септический вариант; гриппоподобный вариант; 3) бактерионосительство: острое; хроническое; транзиторное. Локализованные формы сальмонеллеза встречаются наиболее часто. Гастритический вариант встречается редко и характеризуется умеренными симптомами интоксикации (температура тела не выше 38 °C), болями в эпигастральной области, тошнотой, рвотой при нормальном стуле. Гастроэнтеритический вариант является наиболее частым. Заболевание начинается остро с выраженных симптомов интоксикации (общая слабость, головная боль), повышения температуры тела до 38–40 °C. Одновременно появляются схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота (чаще повторная, иногда неукротимая). Стул 3–5 раз в сутки, достигая 15–20 раз, кашицеобразный или жидкий, обильный, пенистый, водянистый, коричневого или темно-зеленого цвета (типа болотной тины или лягушачьей икры). Живот обычно умеренно вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии (справа), вокруг пупка или в илиоцекальной области (так называемый сальмонеллезный треугольник). Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается учащение пульса, снижение АД, приглушение тонов сердца. Гастроэнтероколитический вариант начинается как гастроэнтерит, но затем появляются симптомы колита: примесь слизи и крови в кале, тенезмы и ложные позывы к дефекации. При пальпации определяется болезненность живота в левой подвздошной области (спазмированная и урчащая сигмовидная кишка). По тяжести гастроинтестинальная форма может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой. Тяжесть заболевания определяется степенью интоксикации и выраженностью водно-электролитных потерь. При легкой форме интоксикация умеренная, температура субфебрильная, рвоты может не быть или быть однократная, боли в животе незначительные или отсутствуют, стул кашицеобразный или жидкий 1–3 раза в сутки. Среднетяжелая форма сопровождается выраженной интоксикацией (слабость, головная боль, головокружение, обморочные состояния, судороги в икроножных мышцах), повышением температуры тела до 39–40 °C, отмечаются боли в животе, мучительная многократная рвота. Стул – до 10 раз в сутки, обильный. Спустя 2–4 дня состояние больного улучшается, дисфункция кишечника исчезает. При тяжелой форме симптомы интоксикации достигают максимума в первые часы заболевания. Температура тела повышается до 40–41 °C, сопровождается ознобом, боли в животе сильные, режущего характера, мучительная тошнота, обильная повторная, иногда неукротимая рвота, язык сухой, обложен серым налетом. Стул – 10–20 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, иногда по виду напоминает рисовый отвар. При вовлечении в процесс толстой кишки в кале появляется примесь слизи и прожилок крови. Развиваются симптомы обезвоживания. Кожные покровы бледные с синюшным оттенком, тургор кожи понижен, лицо осунувшееся, голос слабый, бывают судороги икроножных мышц. Пульс учащен, АД снижено, тоны сердца приглушены, возможны олигурия и анурия, развитие ИТШ и резкой дегидратации. При гастроинтестинальной форме длительность заболевания составляет от 3–5 до 5–7 дней. Генерализованные формы сальмонеллеза встречаются относительно редко, преимущественно у детей до года и лиц пожилого возраста. Тифоидный вариант начинается с гастроэнтерита или без дисфункции кишечника и клинически напоминает брюшной тиф (особенно паратифы). Заболевание начинается остро с озноба и повышения температуры тела до 40–41 °C, нарастают симптомы интоксикации (резкая общая слабость, головная боль, бессонница). Больные вялые, заторможенные, адинамичные, сознание помраченное. Температура тела высокая, постоянная, с продолжительностью 8–14 дней и более. У некоторых больных на коже живота появляется полиморфная сыпь. Язык сухой, обложен, живот умеренно вздут, увеличены печень и селезенка. Септический вариант сальмонеллеза может развиваться вследствие генерализации процесса при гастроинтестинальной форме или самостоятельно. Начало острое. Температура с ознобом достигает 40–41 °C, интоксикация выражена. Температурная кривая гектического типа. На коже появляется геморрагическая сыпь, увеличены печень и селезенка. Появляются гнойные очаги в различных органах (легких, почках, мозговых оболочках, костях и крупных суставах). Тахикардия, гипотония, тоны сердца приглушены. Возможен неблагоприятный исход. Гриппоподобный вариант сальмонеллеза начинается остро с повышением температуры тела, ознобами и проходит через 3–5 дней как неосложненный грипп. Отмечаются кашель, насморк, гиперемия слизистых оболочек зева, герпетические высыпания вокруг носа и рта, умеренная интоксикация. Бактерионосительство как следствие перенесенного сальмонеллеза (реконвалесцентное) может быть острым (до трех месяцев) и хроническим (свыше трех месяцев). Встречаются случаи здорового (транзиторного) бактерионосительства. Диагностика основывается на данных анамнеза и посевах кала и крови. Диагноз подтверждается возрастанием титра агглютинирующих антител к О- и Н-антигенам на 3— 4-й неделе заболевания. Лечение, как правило, симптоматическое. Антимикробная терапия в большинстве случаев противопоказана, поскольку может продлить носительство возбудителя. Однако маленьким детям, а также тем, у кого высок риск бактериемии и затяжного течения заболевания, все же назначают антимикробные препараты (ампициллин, хлорамфеникол, ТМП/СМК, ципрофлоксацин, цефалоспорины третьего поколения). Антимикробная терапия показана при бактериемии, брюшном тифе и вторичных очагах инфекции. Сестринский процесс, особенности ухода. Постельный режим при тяжелых формах сальмонеллеза следует соблюдать в течение 1–3 дней. Сестринский процесс в начале заболевания включает обследование пациента, выяснение его потребностей и проблем. На первом этапе сестринского процесса (обследование пациента) медсестра после установления доверительных отношений с пациентом получает объективные и субъективные данные и фиксирует их в сестринской истории болезни или карте сестринского ухода. Выясняются жалобы на общую слабость, лихорадку, анорексию, тошноту, рвоту, боли в животе, диарею. В анамнезе заболевания выясняется острое начало болезни с появления интоксикационного и гастроинтестинального синдромов (гастрита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита). При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливают источник и фактор инфицирования. Объективное обследование направлено на определение состояния сердечно-сосудистой системы (характеристика пульса, АД), органов пищеварения, степени обезвоживания организма. Дается оценка полученным результатам лабораторного обследования (гемограмма, посев рвотных и каловых масс). Проблемы пациента: высокая температура тела; общая слабость; снижение или отсутствие аппетита; тошнота, рвота; сухость слизистых оболочек полости рта; боль и урчание в животе; диарея; раздражение кожи в области ануса. Пример сестринского диагноза – неукротимая рвота у пациента при тяжелой форме сальмонеллеза, доставляющая пациенту дискомфорт. Она обусловлена интоксикацией, воспалительным процессом слизистой оболочки желудка. Подтверждают наличие данной проблемы жалобы пациента на боль в подложечной области, частые позывы на тошноту и рвоту, пастозность лица вследствие напряжения при рвоте. Сестринский диагноз: «Неукротимая рвота, обусловленная интоксикацией организма и гастритом, подтверждаемая жалобами пациента на боль в эпигастральной области, тошноту, пастозность лица». Медицинская сестра должна обучить пациента, а также его родственников, обеспечивающих уход в домашних условиях, соблюдению санитарно-гигиенических правил. Для проведения необходимого ухода за пациентом медицинская сестра проводит независимые и зависимые вмешательства. Независимые вмешательства: • измерение температуры тела, АД, определение частоты и характера пульса; • осмотр рвотных масс и стула; • измерение каждые 2 ч объема рвотных масс, кала, мочи; • организация питания и питьевого режима; • постоянное наблюдение за состоянием больного; • контроль за выполнением санитарно-гигиенического режима; • организация текущей дезинфекции. Тяжелых больных с выраженной диареей, находящихся на постельном режиме, надо обеспечить судном. Медицинская сестра должна следить за чистотой ягодиц и области заднего прохода больного, для чего после каждой дефекации необходимо обмыть их теплой водой с мылом, затем вытереть насухо. Зависимые вмешательства: • раздача и прием лекарств; • проведение парентеральных процедур с лечебной и диагностической целью; • забор рвотных масс, промывных вод, крови и испражнений для бактериологического исследования. Дизентерия Эпидемиология. Род Shigella включает 4 основные группы: Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii и Shigella sonnei. Самую тяжелую форму дизентерии вызывает Shigella dysenteriae. В США 60—80% случаев дизентерии вызвано Shigella sonnei, заболеваемость выше зимой. В тропических странах возбудителем дизентерии чаще служит Shigella flexneri, особенно в конце лета. Механизм передачи — фекально-оральный. Человек является единственным источником инфекции. Дизентерия очень заразна, для заражения достаточно совсем небольшого количества возбудителя — менее 200 бактерий. Попадание микроорганизмов в пищу, молоко или воду может вызывать вспышки заболевания. При скученности и в антисанитарных условиях заболеваемость возрастает. Патогенез. Шигеллы вырабатывают энтеротоксин, вызывающий водянистый понос. Кроме того, они прикрепляются к слизистой кишечника и внедряются в клетки эпителия, вызывая колит и кровавый понос. Симптомы и признаки. Как правило, заболевание начинается с боли внизу живота и поноса. Температура поднимается менее чем у половины больных. Дизентерия часто протекает в два этапа: сначала повышается температура, развиваются боль в животе и водянистый понос, а спустя 3—5 сут появляются жжение в заднем проходе, тенезмы и скудный частый стул с примесью крови, характерные для тяжелого колита. К внекишечным осложнениям дизентерии относятся конъюнктивит, эпилептические припадки, менингизм, синдром Рейтера, тромбоцитопения, гемолитико-уремический синдром. Дизентерия может протекать по-разному. У детей она обычно проходит за 1—3 сут, а у большинства взрослых за 1 — 7 сут. В тяжелых случаях заболевание может длиться более 3—4 нед с периодическими рецидивами. В этих случаях дизентерия может быть ошибочно принята за неспецифический язвенный колит. Лечение симптоматическое, включает регидратацию и назначение жаропонижающих средств. Антидиарейные средства, ослабляющие перистальтику (дифеноксилат/атропин, лоперамид), не назначают. Антибактериальная терапия сокращает длительность лихорадки, поноса и выделения бактерий с калом. Эффективны ТМП/СМК, тетрациклин и ампициллин (но не амоксициллин), однако описаны случаи устойчивости микроорганизмов к этим препаратам. Эффективны также ципрофлоксацин и норфлоксацин. Инфекции, вызванные патогенными штаммами Escherichia coli Кроме энтеротоксигенных понос вызывают и другие штаммы Escherichia coli. К ним относятся энтероинвазивные, энтеропатогенные, энтерогеморрагические, энтероадгезивные и энт тероагрегирующие штаммы. Все они содержат плазмиды, кодирующие факторы вирулентности. Все патогенные штаммы Escherichia coli специфически взаимодействуют со слизистой кишечника, либо прикрепляясь к поверхности энтероцитов, либо проникая внутрь них. Некоторые штаммы вырабатывают цитотоксины и энтеротоксины. Энтероинвазивные штаммы Escherichia coli Эпидемиология. Энтероинвазивные штаммы часто вызывают кишечные инфекции у путешественников. Описаны вспыщки, возникшие при употреблении импортного сыра. Энтероинвазивные штаммы вызывают также вспышки кишечной инфекции у детей 1—4 лет. |