Лекции сд. Лекция 1 История развития сестринского дела в России
 Скачать 381.84 Kb.
|
|
5. Четвертый этап СП – реализация плана ухода Реализация плана ухода - это выполнение действий, направленных на достижение поставленных специфических целей. Требования к реализации плана 1. Систематически выполнять план. 2. Осуществлять координацию намеченных действий. 3. Вовлекать пациента и членов его семьи в процесс оказания помощи. 4. Планируемый уход может быть и не оказан, если изменились обстоятельства. 5. Доврачебная помощь оказывается по стандартам сестринской практики с учетом индивидуальности пациента. 6. Сестринские манипуляции осуществляются по алгоритмам (протоколам сестринских манипуляций). 7. Реализация плана ухода отмечается в карте сестринского ухода с учетом периодичности выполнения, кратности с отметкой о времени выполнения и оценки реакции пациента на оказанный уход. Все сестринские вмешательства, выполняемые на этапе реализации, записываются в протоколе к плану ухода с указанием времени, самого действия и, если это необходимо, реакции пациента на сестринское вмешательство. Запомните! Возможность пациента (или его семьи) принимать участие в процессе ухода - главный компонент модели сестринского ухода, предложенной В. Хендерсон. 6. Пятый этап СП – оценка результата. Текущая и итоговая. Документация СП Цель этапа - оценка реакции пациента на сестринские вмешательства, анализ качества предоставленной помощи и оценка полученных результатов. Текущая оценка эффективности и качества сестринского производится сестрой постоянно. Для осуществления итоговой оценки сестре потребуются те же навыки, что и при первичной оценке состояния пациента. В оценке эффективности сестринского ухода должны принимать участие пациент и его родственники. Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы: - оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода; - оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства, на медперсонал, лечение, удовлетворенности фактом пребывания в стационаре, пожеланий; - оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента. Виды оценки сестринского ухода: - цель достигнута - цель не достигнута - цель достигнута частично Если цели не достигнуты или достигнуты частично, медсестре необходимо: - выявить причину – поиск допущенных ошибок; - изменить саму цель – сделать ее более реалистичной; - пересмотреть сроки достижения цели; - ввести необходимые коррективы в план сестринской помощи. ЛЕКЦИЯ 11 «Потребность пациента в нормальном дыхании» План: Первичная оценка потребности в нормальном дыхании. Признаки нарушения функций нормального дыхания. Возможные проблемы пациента в связи с нарушением удовлетворения потребности в нормальном дыхании. Определение целей сестринского ухода при нарушении удовлетворения потребности в нормальном дыхании. Возможные сестринские вмешательства при нарушении удовлетворения потребности в нормальном дыхании. Оценка сестринского ухода при нарушении удовлетворения потребности в нормальном дыхании. Документирование этапов СП. 1. Первичная оценка потребности в нормальном дыхании. Признаки нарушения функций нормального дыхания. Дыхание — физиологическая процесс, обеспечивающий газообмен между окружающей средой и организмом в соответствии с его метаболическими потребностями. Нормальное дыхание. Дыхание — неосознанное действие, которое здоровые люди замечают только при значительных физических усилиях. Удовлетворение потребности дышать обеспечивает организм человека кислородом, необходимым для его нормальной жизнедеятельности. Различают внешнее и внутреннее дыхание. - - - Внешнее дыхание - это доставка кислорода в кровь. - Внутреннее дыхание - перенос кислорода из крови к органам и тканям организма. Внешнее дыхание. В легких, имеющих богатое кровоснабжение, постоянно происходит газообмен, в результате чего кровь насыщается кислородом и освобождается от углекислого газа. В альвеолы легких кислород поступает через дыхательные пути при дыхании. Частота, глубина и ритм дыхания регулируются дыхательным центром, расположенным в головном мозге. Повышение содержания углекислого газа в крови вызывает возбуждение дыхательного центра, приводящее к увеличению вентиляции легких (то есть, увеличению частоты, глубины и ритма дыхательных движений), а понижение - угнетает деятельность дыхательного центра, то есть приводит к уменьшению вентиляции легких (уменьшению частоты, глубины и ритма дыхательных движений). Внутреннее дыхание. Сердечно-сосудистая система обеспечивает доставку крови к органам и тканям путем поддержания определенного давления и скорости кровотока в сосудистом русле. Критериями обеспечения внутреннегo дыхания являются показатели пульса, артериального давления, а также цвета кожных покровов и слизистых. В физиологических условиях дыхательные движения грудной клетки совершаются за счет сокращения диафрагмы, межреберных мышц, мышц брюшной стенки. У человека существует определенная частота, глубина и ритм дыхания. В покое человек дышит не замечая этого процесса. Такое состояние называется дыхательным комфортом. Акт дыхания состоит из фаз вдоха и выдоха. Дыхание оценивают по частоте, ритму и глубине дыхательных движений.  В норме у здорового человека дыхание ритмичное, 16-20 дыхательных движений в минуту (ЧДД), тахипноэ - частота дыхательных движений больше 20, брадипноэ - частота дыхательных движений меньше 16. Частота дыхания зависит и от положения тела: лежа - 14-16 в минуту, в вертикальном положении - 16-20. Изменяется частота дыхания в зависимости от режима физической активности: 12-14 в минуту во время сна, учащение при физической нагрузке. Дыхание новорожденного частое и поверхностное, при этом его частота подвержена значительным колебаниям: 48–63 дыхательных цикла в минуту во время сна. Частота дыхательных движений в минуту во время бодрствования составляет: 50–60 – у детей первого года жизни; 35–40 – у детей 1–2 лет; 25–35 – у детей 2–4 лет; 23–26 – у детей 4–6 лет. У детей школьного возраста происходит дальнейшее урежение дыхания – до 18–20 раз в минуту. У спортсменов ЧДД может быть 6-8 в минуту. Ритм дыхательных движений - это дыхательные движения следующие через определенные промежутки времени. Если эти промежутки одинаковые - дыхание ритмичное, если нет аритмичное. При ряде заболеваний дыхание может быть поверхностным (вдох и выдох короче) или наоборот очень глубоким. Типы дыхания: - Грудной тип - дыхательные движения осуществляются в основном за счет сокращения межреберных мышц. При этом грудная клетка во время вдоха расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха сужается и незначительно опускается. Такой тип дыхания характерен для женщин. - Брюшной тип - дыхательные движения осуществляются в основном за счет сокращения мышц диафрагмы и мышц брюшной стенки. Движение мышц диафрагмы повышает внутрибрюшное давление и при вдохе брюшная стенка смещается вперед. При выдохе диафрагма расслабляется и поднимается, что смещает брюшную стенку назад. Он встречается преимущественно у мужчин. - Смешанный тип - дыхательные движения совершаются одновременно при помощи сокращения межреберных мышц и диафрагмы. Такой тип чаще всего встречается у спортсменов. 2. Возможные проблемы пациента в связи с нарушением удовлетворения потребности в нормальном дыхании Проблемы пациента связанные с нарушением функции нормального дыхания: - боли в грудной клетке - одышка - удушье - кашель - кровохарканье - лихорадка. Боли в грудной клетке возникают, обычно, при вовлечении в патологический процесс лепестков плевры. Следует уточнить у пациента: локализацию болей; интенсивность и характер боли; причину усиления или уменьшения боли (например, пациент лежит на больном боку – так ему легче, так как реже кашель или прижимает больной бок рукой). Боли появляются или усиливаются на высоте глубокого вдоха и при кашле. Одышка – это затруднение дыхания, сопровождающееся неприятным ощущением нехватки воздуха. Одышка может быть физиологической, если она появляется после физической нагрузки или в стрессовой ситуации и патологической (при заболеваниях органов дыхания, кровообращения, головного мозга, крови и др.). В зависимости от затруднения той или иной фазы дыхания различают три вида одышки: - Инспираторная - затруднен вдох. Это бывает, например, при попадании в дыхательные пути инородного тела или любого механического препятствия. - Экспираторная - затруднен выдох. Такой тип одышки характерен для бронхиальной астмы, когда происходит спазм бронхов и бронхиол. - Смешанная - затруднен и вдох, и выдох. Такой тип одышки характерен для заболеваний сердца. Кроме описанных выше видов патологической одышки различают физиологическую одышку, возникающую при значительной физической нагрузке у здорового человека. Удушье - резко выраженная одышка с глубокими вдохом и выдохом, учащением дыхательных движений и мучительным ощущением стеснения в груди и нехватки воздуха, заставляющая пациента занимать вынужденное сидячее положение. Кашель – это сложный защитно-рефлекторный акт, направленный на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей мокроты и инородных тел. Кашлевой толчок- форсированный звучный выдох. Кашель может быть: - Сухой – без выделения мокроты. - Влажный – с выделением мокроты различного количества и качества. Мокрота – патологический секрет, выделяемый из дыхательных путей при кашле. Количество мокроты может варьировать в широких пределах (от 10 до 500 мл и более в сутки) и определяется двумя факторами: характером и степенью активности патологического процесса в легких и возможностью выведения с кашлем образовавшейся мокроты. Мокрота может отделяться в различном количестве и различного качества. По консистенции мокрота может быть – густая, жидкая, пенистая, стекловидная; по цвету – прозрачная, жёлто-зелёная, с кровью; по запаху – без запаха, зловонная, гнилостная. Кровохарканье – это выделение крови или мокроты с кровью во время кашля. Лихорадка – это повышение температуры тела выше 37 градусов, активная защитно-приспособительная реакция организм а в ответ на разнообразные патогенные раздражители. Существуют патологические типы дыхания: - волнообразное дыхание Грокка – колебания глубины дыхания, как и при дыхании Чейна – Стокса, но вместо дыхательных пауз отмечается слабое поверхностное дыхание. - Дыхание Чейна — Стокса — поверхностные и редкие дыхательные движения становятся глубже и чаще и после максимума снова слабеют и урежаются. После апноэтических пауз цикл повторяется снова. Встречается при тяжелых патологических процессах: нарушении кровообращения, кровоизлиянии в мозг, заболевании мозга, уремической и диабетической коме, различных интоксикациях и т. д. - Дыхание Биота — чередование глубоких вдохов с длительными паузами. Равномерное по глубине дыхание, но с большими паузами. Возникает при различных коматозных состояниях и всегда указывает на серьезный прогноз. - Большое дыхание Куссмауля — порывы судорожных, глубоких вдохов, слышимых на расстоянии. Резкое глубокое дыхание. Характерно для терминальных состояний. Гастингс – характеризуется редкими, нерегулярными по глубине и частоте вдохами. Апноэ - остановка дыхания При выявлении у пациента любого типа патологического дыхания следует немедленно вызвать врача, т.к. это может привести к апноэ. На основе данных, полученных при оценке состояния пациента, формулируются проблемы пациента, связанные с неудовлетворением потребности в нормальном дыхании. Проблемы пациента могут быть связаны с такими причинами, как: - Незнание, неумение, нежелание или невозможность занять положение, уменьшающее одышку и боль; - Нежелание регулярно выполнять дыхательные упражнения; - Неумение использовать плевательницу (ингалятор); - Риск инфицирования дыхательных путей из-за неадекватных мер ухода за полостью рта, дыхательной аппаратурой; - Снижение физической активности (из-за одышки, боли); - Страх смерти от удушья; - Необходимость отказа от курения; - Снижение аппетита из-за мокроты с неприятным запахом; - Непонимание важности регулярного приема назначенных врачом лекарственных средств. 3. Определение целей сестринского ухода при нарушении удовлетворения потребности в нормальном дыхании Обсуждая с пациентом план предстоящего ухода, нужно предусмотреть достижение пациентом одной или нескольких целей: - Пациент будет знать и сможет занять положение, облегчающее дыхание; - У пациента восстановится (сохранится) физическая активность, необходимая для самообслуживания; - Пациент сможет самостоятельно пользоваться ингалятором (плевательницей); - Пациент будет принимать лекарственные средства в соответствии с назначениями врача; - Пациент бросит курить (уменьшит количество выкуренных в день сигарет); - Пациент будет знать приемы самопомощи при приступе удушья; - Пациент сумеет принять меры, уменьшающие дискомфорт, связанный с откашливанием мокроты; - Пациент будет выполнять всю программу лечения; - Пациент будет осуществлять профилактику инфекции дыхательных путей. 4. Возможные сестринские вмешательства при нарушении удовлетворения потребности в нормальном дыхании По назначению врача медсестра обучает пациента правильному приему лекарственных препаратов и, при необходимости, проводит оксигенотерапию. Для облегчения дыхания при одышка медсестра изменит положение пациента в постели приподняв изголовье кровати или подложив две-три подушки под голову и верхнюю часть грудной клетки. Различные виды дренажного положения улучшат выделение мокроты, Постуральный дренаж назначается врачом, выполняется под наблюдением и при помощи медсестры и будет эффективным только в случае долгого пребывания пациента в заданном положении. Медсестра обучит пациента технике кашля: - Сделать медленный глубокий вдох; - Задержать дыхание на 2 сек; - Открыть рот и откашляться во время выдоха. Можно обучить пациента дыхательным приемам, например, пациент выдыхает через сложенные трубочкой губы, при этом выдох удлиняется, кашель и улучшается выделение мокроты. Риск инфекции нижних дыхательных путей можно снизить с помощью адекватного ухода за полостью рта, трахеостомической трубкой, дыхательной аппаратурой. Примеры возможного участия медсестры в удовлетворении нарушенной потребности в нормальном дыхании: - медсестра обеспечит приток свежего воздуха в помещение, где находится пациент; - медсестра придаст пациенту вынужденное положение, облегчающее пациенту дыхание (при необходимости – дренажное); - медсестра обеспечит пациенту оксигенотерапию; - медсестра проведёт мероприятия по очищению дыхательных путей; - медсестра проведёт простейшие физиопроцедуры при отсутствии противопоказаний. 5. Оценка сестринского ухода при нарушении удовлетворения потребности в нормальном дыхании. Документирование этапов сестринского процесса Во время реализации плана ухода медсестра осуществляет текущую и итоговую оценку эффективности сестринского вмешательства. Если вмешательства, направленные на расширение возможностей пациента удовлетворить потребность в нормальном дыхании, оказались недостаточны и неэффективны, следует изменить характер вмешательств, согласовав их с лечащим врачом. Каждый этап сестринского процесса должен быть отражен в сестринской истории болезни. ЛЕКЦИЯ 12 «Потребность пациента в адекватном питании, питье и физиологических отправлениях» План 1. Первичная оценка потребности в адекватном питании, питье и физиологических отправлениях. Основы гигиенического питания. Особенности потребности в адекватном питании, питье и физиологических отправлениях. 2. Определение целей сестринского ухода при нарушении данных потребностей. 3. Возможные сестринские вмешательства при нарушении потребности в адекватном питании, питье и физиологических отправлениях. 4. Оценка эффективности ухода. Документирование этапов СП 1. Первичная оценка потребности в адекватном питании, питье и физиологических отправлениях. Основы гигиенического питания. Особенности потребности в адекватном питании, питье и физиологических отправлениях Потребности в адекватном питании, питье и физиологических отправлениях находятся на первой ступени пирамиды Маслоу, являются базовыми и вместе с потребностью в нормальном дыхании обеспечивают жизнь человека. В процессе питания организм человека обеспечивается энергетическим и пластическим материалом, необходимым для роста и развития. Рациональное питание позволяет здоровому человеку предупредить развитие многих заболеваний, больному - выздороветь. Например, ишемическая болезнь сердца обусловлена употреблением пищи, богатой насыщенными животными жирами и холестерином. А высокое содержание белка в пище тяжелобольного способствует пролежней. Неудовлетворённая потребность ч еловека в питании часто приводит к ухудшению самочувствия и здоровья. Полностью удовлетворить потребность в питании возможно соблюдая гигиенические основы питания. Правильное питание должно быть рациональным. Рациональным является питание полностью удовлетворяющее энергетические, пластические и другие нужды человека и способствующее сохранению здоровья, устойчивости к неблагоприятным факторам окружающей среды, высокой работоспособности и активному долголетию. Существуют несколько принципов рационального питания: Принцип адекватности питания заключается в соответствии количества энергии и качества пищи потребностям организма, химических компонентов пищи – ферментным системам организма, а также времени и количеству приемов пищи – биологической и социальной активности человека. - Принцип сбалансированного питания - все составные части пищи должны быть в определенном соотношении между собой. В частности, соотношение белков, жиров и углеводов по массе для взрослого человека должно быть в среднем 1: 1,1: 4,6, т. е. на 1 г белка нужно обеспечить 1,1 г жиров и 4,6 г углеводов. - Принципразнообразия питания - пищевой рацион должен включать широкий набор продуктов животного и растительного происхождения в оптимальных пропорциях. Наиболее рациональной для человека является смешанная пища, в которой не менее 40 % отводится продуктам животного происхождения. - Принцип безопасности питания- пищевые продукты не должны содержать превышающие установленные законодательством требования в отношении содержания опасных химических веществ, остаточных количеств пестицидов и ветеринарных препаратов, возбудителей инфекционных, вирусных и паразитарных болезней, а также токсинов микробного и немикробного происхождения. Особенности потребности в адекватном питании в разных возрастных группах заключается в следующем. Питание детей и подростков ориентировано на повышенный у них основной обмена в 1,2 – 2 раза по сравнению с взрослыми. Например, суточная потребность в энергии детей в возрасте от 1 года до 2 лет составляет 100 – 90 ккал/кг. Следовательно, питание детей и подростков должно быть достаточно калорийным, с содержанием необходимых макро-, микроэлементов и витаминов. Начиная с 10-летнего возраста, энергозатраты мальчиков и девочек различаются (у мальчиков они выше), уменьшаясь с возрастом. В старости возникает энергетический дисбаланс, поэтому людям пожилого возраста показано разумное ограничение энергетической ценности рациона, прежде всего за счёт углеводов – сахара и кондитерских изделий и жиров животного происхождения. При удовлетворении потребности пить, человек осуществляет доставку воды в организм. Без воды невозможна жизнь, так как все жизненно важные химические реакции в клетках протекают только в водных растворах. Для сохранения водного баланса человек должен употреблять жидкости больше, чем выделять, в противном случае появляются признаки обезвоживания. Удовлетворение потребности выделять продукты жизнедеятельности обеспечивается работой мочевыделительной и пищеварительной систем, а так же кожи и органов дыхания, и способствует выведению из организма вредных веществ. При нарушении потребности выделять часть вредных веществ остается в организме, что приводит к развитию ряда заболеваний (таблица 1). Таблица 1. Особенности мочевыделения и опорожнения кишечника в разные возрастные периоды
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||