Лекции сд. Лекция 1 История развития сестринского дела в России
 Скачать 381.84 Kb.
|
|
Лекция 16 «Сестринский процесс при боли» План Виды и характеристика боли. Эмоциональная и физическая сторона боли. Первичная оценка боли. Возможные проблемы пациента, связанные с болью. Определение целей сестринского ухода при боли. Возможные сестринские вмешательства при боли. Оценка результатов сестринского ухода при боли. Документирование всех этапов сестринского процесса. Рубежный контроль по МДК «Теория и практика сестринского дела». ВИДЫ И ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ Из множества различных симптомов заболеваний боль, наверное, является самым распространённым. Ощущение боли зависит исключительно от индивидуальных особенностей каждого человека. Поскольку боль — ощущение субъективное, её трудно измерить, и только сам человек, испытывающий боль, может передать нам свои ощущения и описать интенсивность боли. М. Кэффери считает, что боль — это то, что человек, испытывающий её, говорит о ней, когда она есть, и боль существует там, где пациент говорит, что она действует. Многие люди знают, что такое боль. Они воспринимают её как неприятное ощущение. Более двадцати веков люди непрерывно пытаются разгадать тайну боли и найти средства, облегчающие её. Однако даже в наше время некоторые виды боли не поддаются лечению. Недаром существует мнение, что боль — это властелин человечества, который ужаснее даже смерти. Боль — это не только то, что физически ощущает человек, но ещё и эмоциональное переживание. Восприятие боли может меняться в зависимости от того, какое значение ей придает человек, от его настроения и морального духа. Существует концепция тотальной боли, в основе которой лежит холистический подход к человеку, свидетельствующий о том, что боль имеет разные аспекты: физический, психологический, социальный, духовный. Физический аспект. Боль может быть одним из симптомов заболевания, осложнением основного заболевания, а также являться побочным эффектом проводимого лечения. Боль может приводить к развитию бессонницы и хронической усталости. Психологический аспект. Боль может быть причиной гнева пациента, его разочарования во врачах и в результатах лечения. Боль может привести к отчаянию и изоляции, к появлению чувства беспомощности («мне уже нельзя помочь»). Постоянный страх боли приводит к ощущению тревожности. Человек чувствует себя брошенным и никому не нужным, если друзья перестают навещать его, боясь потревожить. Социальный аспект. Человек, постоянно испытывающий боль (особенно это касается пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями в терминальной стадии), уже не может выполнять привычную для него работу. Из-за зависимости от окружающих (в том числе финансовой) человек теряет уверенность в себе и чувствует собственную бесполезность. Всё это приводит к снижению самооценки и качества жизни. Духовный аспект. Частая или постоянная боль, особенно у пациентов с онкологическими заболеваниями (или боли в сердце при ИБС), может вызывать страх смерти и страх перед самим процессом умирания. Человек может чувствовать вину перед окружающими за причиняемые им волнения. Он теряет надежду на будущее. ФИЗИЧЕСКАЯ СТОРОНА БОЛИ Нервная система ответственна за возникновение ощущения боли. Исследования, проведённые в последние годы, в общих чертах так описывают механизм развития боли: в том месте, где чувствуется боль, выделяются определённые химические вещества, вы¬зывающие раздражение нервных окончаний, нервный импульс передаётся в спинной мозг, откуда он ретранслируется в головной мозг. Первые ощущения боли возникают при анализе сигнала в среднем мозге, более определённой боль становится при обработке сигнала в гипоталамусе, однако только при достижении коры головного мозга определяются тип, интенсивность и локализация боли. Исследования, проводимые в последние годы, помогают найти ответы на такие вопросы, как: •почему сила ощущаемой боли не обязательно связана с интенсивностью болевого раздражения; •почему эмоциональное состояние оказывает влияние на процесс ощущения боли. Ощущение боли является одним из самых важных аспектов теории боли. Ощущение боли зависит от следующих факторов: •прошлого опыта. Отношение к боли детей часто зависит от примера родителей. Например, одни родители проявляют чрезмерное беспокойство даже при незначительных ушибах своего ребёнка, другие обращают внимание только на более серьёзные случаи. В результате разные дети будут по-разному реагировать на боль; •индивидуальных особенностей человека. Исследования, проводимые в области теории боли, свидетельствуют о том, что человек, сосредоточенный на своём внутреннем мире, испытывает более интенсивную боль, однако жалуется на неё меньше, чем человек, интересующийся только внешним миром; •тревоги, страха и депрессии, которые усиливают болевое ощущение. При их отсутствии пациент меньше говорит о боли; •внушения, с помощью которого можно уменьшить боль. Эту же роль могут играть безвредные лекарственные средства (плацебо). Давая их пациентам (по назначению врача), сестра внушает, что они снимают боль; •религии и религиозных убеждений, оказывающих влияние на ощущение боли. Например, боль может расцениваться человеком, как кара за грехи; •убеждений и отношения к боли, обусловленных социокультурными особенностями человека, причем и ощущение, и реакция на боль формируются в течение жизни. Так, например, в западных культурах роды обычно рассматриваются как болезненный процесс, требующий обезболивания. В то же время в некоторых странах женщины испытывают минимальную боль при родах. (Мы не рассматриваем здесь мнение некоторых людей, что «ребёнок должен рождаться в муках»). Часто говорят, что степень ощущения боли является результатом различных болевых порогов: при низком болевом пороге человек чувствует даже сравнительно слабую боль, при высоком болевом пороге — только сильную боль. Именно порог болевого восприятия — та точка, при которой ощущается боль, — является тем, что отличает одного человека от другого. Способность ощущать боль зависит от уровня функционирования нервной системы. Поэтому любое повреждение нервных окончаний, проводящих путей или участвующих в анализе информации областей коры головного мозга будет влиять на уровень ощущения боли. Например, при нижней параплегии пациент может не чувствовать боль в нижних конечностях. В то же время при таких воспалительных процессах, как неврит и миозит, ощущение боли усиливается. При нарушениях сознания (от спутанности до бессознательного состояния) порог восприятия боли снижается. На порог боли влияют разные факторы: •порог снижается (восприятие боли быстрее): дискомфорт, бессонница, усталость, тревожность, страх, гнев, грусть, депрессия, скука, психологическая изоляция, социальная заброшенность; •порог повышается (восприятие боли медленнее): стойкость к боли, облегчение других симптомов, сон, сопереживание, понимание, компания (с другими людьми), творчество, релаксация, уменьшение тревожности, поднятие настроения, обезболивающие, транквилизаторы и антидепрессанты. Естественной защитной реакцией человека, испытывающего боль, является желание избавиться от неё или, по крайней мере, облегчить её. Когда боль становится нестерпимой и продолжительной, человек теряет способность осуществлять повседневную деятельность. Сестринскому персоналу следует помнить, что не всегда человек способен сообщить о боли окружающим. Он может быть глухонемым, заикаться, не знать языка страны, трудности могут возникнуть также у детей и пожилых людей и т.д. Избавить таких пациентов от боли помогут знания и навыки медицинской сестры. ВИДЫ БОЛИ В зависимости от локализации, причины, интенсивности и продолжительности различают несколько видов боли. Поверхностная боль часто появляется при воздействии высоких или низких температур, прижигающих ядов, а также при механических повреждениях. Глубинная боль обычно локализуется в суставах и мышцах, и человек описывает её как продолжительную тупую боль или мучительную, терзающую боль. Боль во внутренних органах часто связывается с конкретным органом: «болит сердце», «болит желудок» и т.п. Невралгия — боль, появляющаяся при повреждении периферической нервной системы. Иррадиирующая боль — например, боль в левой руке или плече при стенокардии или инфаркте миокарда. Фантомная боль — боль в ампутированной конечности, часто ощущается как покалывание. Эта боль может продолжаться месяцами, но затем она проходит. Психогенная боль — боль без физических раздражителей. Для человека, испытывающего такую боль, она является реальной, а не воображаемой. Первичная оценка боли Первичную оценку боли дать достаточно сложно, поскольку боль — это субъективное ощущение, включающее в себя неврологические, физиологические, поведенческие и эмоциональные аспекты. При первичной, текущей и итоговой оценке, проводимой с участием пациента, за отправную точку следует брать субъективные ощущения пациента. «Описание человеком боли и наблюдение за его реакцией на неё — основные методы оценки состояния человека, испытывающего боль». Н. Роупер и соавт. приводят три основных метода проведения оценки: •описание боли самим человеком; •изучение возможной причины появления боли; •наблюдение за реакцией человека на боль. Прежде всего, следует определить локализацию боли. Вначале, как правило, человек указывает на достаточно большой участок, затронутый болью. Однако при более детальном расспросе этот участок оказывается меньшего размера и более локализованным. Далее следует выяснить возможную причину и время появления боли, условия исчезновения боли, а также её продолжительность, факторы, усиливающие или ослабляющие боль. Интенсивность боли должна быть оценена, исходя из ощущения этой боли самим пациентом, и не обязательно определяется по его реакции на боль. Для этого может быть использована шкала оценки боли в баллах (вербальная сравнительная шкала рейтинга боли): 0- боль отсутствует в состоянии покоя и при движении; 1- боль отсутствует в состоянии покоя, лёгкая боль при движении; 2- лёгкая боль в состоянии покоя, умеренная боль при движении; 3- умеренная боль в состоянии покоя, сильная боль при движении; 4 - сильная боль в состоянии покоя и при движении. Опыт показывает, что пациенты часто не сообщают о боли или дают неадекватную информацию, занижая свои ощущения. Рядом исследователей установлено, что медицинские работники часто переоценивают степень облегчения боли в результате проведённой аналгезии и занижают уровень боли, испытываемой пациентом. Проводя первичную оценку боли, следует выяснить у пациента её характер (тупая, острая, жгучая, сжимающая, колющая и т.п.) и причины возникновения. И, наконец, следует выяснить у человека, как он переносил подобную боль ранее. Определение целей сестринского ухода При наличии боли у пациента главной целью сестринского ухода являются устранение причин её возникновения и облегчение страданий пациента. Следует учитывать, что устранение хронической боли является трудноразрешимой задачей и часто цель может заключаться только в том, чтобы помочь человеку превозмочь боль. Сестринские вмешательства Для достижения поставленных целей и оценки эффективности обезболивания сестра должна точно представить себе весь цикл явлений, связанных с болью, изображенных на рис. Цикл явлений, связанных с болью. Несмотря на то, что медицинские сестры не назначают медикаментозного лечения, их роль в проведении лекарственной терапии огромна. По назначению врача медицинская сестра должна контролировать правильность применения препарата (через рот, под язык), а также вводить лекарственное средство подкожно, внутримышечно, внутривенно. Очень важно, чтобы сестра понимала, как работает то или иное болеутоляющее средство. В этом случае она сможет совместно с пациентом проводить текущую оценку адекватности обезболивания. Помимо лекарственной терапии, проводимой сестрой по назначению врача, в пределах её компетентности имеются и другие способы обезболивания. Уменьшить боль могут отвлечение внимания, изменение положения тела, применение холода или тепла, обучение пациента различным методикам расслабления, растирание или лёгкое поглаживание болезненного участка. Люди, обречённые жить, испытывая хроническую боль, нуждаются в особом комплексном лечении, которое многие из них могут получить в специальных лечебных учреждениях — хосписах. В хосписе пациента обучают, как совладать с болью и жить с ней, а не как излечить эту боль. Человеку помогают максимально возможно повысить качество своей жизни. Способы обезболивания, используемые в хосписах, можно разделить на три группы: •физические (изменение положения тела, применение тепла или холода, массаж и вибрация, акупунктура); •психологические (общение, отвлечение внимания, музыкальная терапия, техника расслабления и снятия напряжения, гипноз); •фармакологические (местные и общие анальгетики, транквилизаторы). Поиск новых способов обезболивания продолжается постоянно. Однако когда лекарственные средства в тех или иных случаях оказываются недостаточно эффективными или недоступными для пациентов (как правило, если пациент находится вне лечебного учреждения), первостепенное значение должно придаваться другим, нефармакологическим способам обезболивания. Оценка результатов сестринского вмешательства Для проведения итоговой оценки успешности сестринских вмешательств необходимы объективные критерии. Во многих странах постоянно ведутся научные исследования в этой области. Приведённые выше примеры линеек и шкал для определения интенсивности боли могут служить одним из критериев как при текущей, так и при итоговой оценке. Следует признать, что медицинская сестра не единственный человек, помогающий пациенту достичь эффекта обезболивания. Две шкалы, приведённые ниже, тоже помогут объективной оценке уменьшения боли: Шкала для характеристики ослабления боли: А — боль полностью исчезла; Б — боль почти исчезла; В — боль значительно уменьшилась; Г— боль уменьшилась слегка; Д — нет заметного уменьшения боли. Шкала успокоения: 0— успокоение отсутствует; 1— слабое успокоение; дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение; 2— умеренное успокоение, обычно дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение; 3— сильное успокоение, усыпляющее действие, трудно разбудить пациента; 4— пациент спит, глубокий сон. Боль и желание её уменьшить — основные причины обращения людей за медицинской помощью. Многие понимают, что полностью снять боль не всегда возможно. Однако каждый пациент имеет право на адекватное обезболивание, декларированное ему в «Законе РФ об охране здоровья граждан». Вся деятельность медицинской сестры в отношении пациента фиксируется в сестринской истории болезни. Список литературы: Кулешова Л.И., Пустоветова Е.А. Основы сестринского дела: курс лекций, сестринские технологии. – Ростов е/д.: Феникс, 2016. Обуховец Т.П., Чернова О.В. Основы сестринского дела. –изд. 21-е. – Ростов е/д.: Феникс, 2014. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебник. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014. Организация сестринской деятельности под ред. С.И. Двойникова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. Основы сестринского дела [Электронный ресурс] : учебник / Островская И.В., Широкова Н.В. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.medcollegelib.ru/book/ISBN9785970439401.html http://www.consultant.ru/- нормативные документы; www.med-pravo.ru – нормативные документы и др. |