Лекции.docx (1). Лекция 1 Организация работы медсестры приемного отделения стационара и палатной
 Скачать 3.5 Mb.
|
|
Симптомы ХХ (появляются в период обострения заболевания) • Боль в области правого подреберья с иррадиацией в правое плечо, правую лопатку, иногда ключицу. • Диспептический синдром: рвота, тошнота, ощущение горечи во рту, отрыжка горьким. • Кожный зуд, расчесы, сосудистые звездочки. • Повышение температуры тела. • Астено-невротический синдром: общая слабость. • Общие симптомы - утомляемость, раздражительность, в период обострения возможна рефлекторная стенокардия. Болевые симптомы холецистита («пузырные симптомы») • Симптом Василенко — появление боли в точке проекции желчного пузыря при поколачивании по правой рёберной дуге на вдохе. 171 • Кера — болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря. • Ортнера — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги. • Симптом Мюсси (френикус-симптом) — болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. «Клинические маски» ХХ (преобладание доминирующего симптома) • Желудочно-кишечная (диспепсические жалобы), • кардиальная (рефлекторная стенокардия), • ревматическая (субфебрильная температура тела, сердцебиение, потливость, изменения на ЭКГ). Осложнения холецистита • Гепатохолангит с возможным развитием билиарного цирроза печени. • Холецистопанкреатит. • Реактивный гепатит. • Желчная колика (сильнейшие боли в правом подреберье с возможной закупоркой конкрементом печеночного, пузырного или общего желчного протока и последующим развитием обтурационной желтухи, водянки или эмпиемы (скопление гноя) желчного пузыря). Профилактика холецистита • Рациональное питание (исключить острое, жирное, жареное, алкоголь). • Соблюдение режима питания. • Своевременное лечение воспалительных заболеваний системы пищеварения. • Диспансеризация: 1-2 раза в год обследование у терапевта, 1 раз в год фракционное дуоденальное зондирование. • УЗИ, ФГДС, холецистография. • Физиотерапия, ЛФК, СКЛ. СП при желчекаменной болезни (ЖКБ) • ЖКБ - обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холилитиаз). Этиология и факторы риска ЖКБ 172 • Хронический холецистит, холангит • Нарушение обмена веществ • Застой желчи • Превышение нормальной концентрации в желчи холестерина или билирубина. • Ожирение, СД, подагра. Сопутствующие факторы • Беременность. • Нерегулярное питание. • Сальмонеллез. • Малярия в анамнезе. • Вирусный гепатит. • СД. Виды камней • Гомогенные (однородные): холестериновые, билирубиновые, известковые. • Смешанные: состоящие из холестерина, билирубина и солей кальция. Клиника ЖКБ • Диспептическая форма: отрыжка воздухом, чувство тяжести в правом подреберье, неустойчивый стул, изжога, вздутие живота, горечь во рту, непереносимость острой и жирной пищи, болезненность при пальпации в правом подреберье. • Болевая форма: (приступообразная) наиболее типичная форма, боль при приступе интенсивная, носит колющий, режущий, раздирающий характер, локализуется в области желчного пузыря, иррадиирует в область шеи, челюсть, правую подлопаточную область, правую ключицу, за грудину, в область сердца. Приступ продолжается 2-6 часов и сопровождается тошнотой, рвотой, метеоризмом, болью в сердце. Объективно: умеренное вздутие живота, пальпаторно - болезненность в области правого подреберья. Диагностика ЖКБ • Обзорный снимок брюшной полости. • Пероральная холецистография. • Внутривенная холангиохолецистография (камни определяются как просветления). • Компьютерная томография (при подозрении на рак желчного пузыря). 173 • УЗИ. • Дуоденальное зондирование (кристаллы холестерина, билирубината кальция, эритроциты). • Б/Х крови (гиперхолестеринемия, гипербилирубинемия). • Лапароскопическая холецистэктомия. Осложнения ЖКБ • Деструктивный холецистит и перфорация желчного пузыря. • Эмпиема желчного пузыря • Перихолецистит • Холангит • Панкреатит • Билиарный цирроз печени • Реактивный гепатит • Непроходимость кишечника Лечение ЖКБ • Помощь при приступе: атропин 1мл 0,1% раствора п/к, 2 мл 2% папаверина в/м, при неэффективности – 2 мл 50% раствора анальгина, 5 мл баралгина в/м или в/в. • При некупирующихся болях – 2% промедола 2 мл в/в (только по назначению врача!). • При сопутствующем холецистите: антибиотики, септрин. • После приступа – госпитализация. • Оперативное лечение (лапароскопическая холецистэктомия). Задачи медсестры отделения при лечении холециститов и ЖКБ • Консультирование пациента и его окружение по соблюдению режима, диеты; применению назначенных минеральных вод, лекарственных средств: противоинфекционных (антибиотики, сульфаниламиды, антипаразитарные, нитрофураны, фторхинолоны, противовирусные и др.); спазмолитиков, холинолитиков, желчегонных, обезболивающих (ненаркотических и наркотических); растворителей камней, глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, гепатопротекторов, плазмозамещающих, симптоматических и др. Хронический гепатит 174 это полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев и обусловленный первичным поражением печеночных клеток - гепатоцитов. Причины ХГ: Перенесенный острый вирусный гепатит В,С,D (самая частая причина). Алкоголь. Гепатотоксические в-ва (токсины, ОВ, ФОСы.) Гепатотоксические лекарства (парацетамол, салицилаты, некоторые антибиотики (тетрациклины, фтивазид)). Аутоиммунная реакция организма. Предрасполагающие факторы: Наркомания. Алкоголизм. Частые переливания крови или ее препаратов. Татуировки, пирсинги. Плохие социально-бытовые условия. Классификация хронических гепатитов Аутоиммунные гепатиты. Хронический гепатит В. Хронический гепатит С. Хронический гепатит D. Хронический неспецифический гепатит. Варианты течения ХГ Хронический персистирующий гепатит (протекает малосмптомно, доброкачественно). Хронический активный гепатит (протекает агрессивно, с некрозом участков печени). Основные симптомы ХГ Ноющие боли в правом подреберье. Чувство тяжести после еды. 175 Диспепсические расстройства. Ощущение горечи во рту. Неустойчивый стул. Снижение трудоспособности. Желтуха разной степени выраженности. Кожный зуд. Обследование пациента с ХГ Объективные методы обследования: - осмотр – желтушность кожи и слизистых; - пальпация – боли в правом подреберье; - перкуссия – увеличение размеров печени. Лабораторные методы исследования: - ОАК – увеличение билирубина, АЛТ, АСТ, тимоловая проба; - иммунологическое обследование крови. Дополнительные методы исследования: - УЗИ; - радиоизотопное сканирование; - компьютерная томография; - биопсия. Лечение ХГ Диета №5 (витаминизированная, с ограничением жиров, экстрактивных в-в, холестерина). Интерфероны (велферон, роферон). Иммуномодуляторы (тималин, Т-активин, левамизол). Метаболическая терапия (поливитамины, липоевая кислота, рибоксин), эссенциале. NB! Не назначаются – гепатопротекторы (карсил, легалон, силибор), ГКС. Сестринский процесс при ХГ (постановка цели и разработка плана сестринского вмешательства) 176 Цель сестринского вмешательства (пример 1) Через 30 минут пациент не будет испытывать острую боль в правом подреберье План сестринского вмешательства 1. Придать пациенту более удобное положение на боку. 2. Обеспечить пациенту психологический покой. 3. Вызвать врача. 4. При появлении боли в сердце дать под язык нитроглицерин. 5. При появлении рвоты голову пациента повернуть в сторону и подставить лоток, тазик. Цель сестринского вмешательства (пример 2) В течение дня пациент не будет беспокоиться по поводу желтухи. План сестринского вмешательства 1.Провести беседу с пациентом о желтухе - симптоме заболевания, которое будет исчезать по мере выздоровления. 2.Убедить пациента в необходимости строгого соблюдения диетического и лечебного режима. Цель сестринского вмешательства (пример 3) Через 2-3 дня пациент будет спокойно спать, не испытывая зуда План сестринского вмешательства 1. Создать пациенту удобное положение в постели. 2. Организовать влажные обтирания кожи 2 раза в день. 3. Смазывать кожу после обтираний болтушкой с анестезином. 4. Обеспечить пациента диетой с ограничением белковой и экстрактивной, острой пищи. 5. Порекомендовать пациенту пить много жидкости. 6. Перед сном по назначению врача давать пациенту таблетку седативного средства. Пациент в течение 2 недель начнет набирать массу тела и исчезнет слабость Цель сестринского вмешательства (пример 4) 177 Пациент в течение 2 недель начнет набирать массу тела и исчезнет слабость План сестринского вмешательства 1. Предоставить двигательный покой пациенту. 2. Установить пяти-шести кратный прием пищи с достаточным количеством овощей и фруктов. 3. Применить стимуляторы аппетита и обмена веществ(витамины, антиоксиданты, анаболики) по назначению врача. 4. Обеспечить проведение пациенту общеукрепляющего массажа 5. По назначению врача вводить внутривенно капельно питательные смеси. Сестринское обслуживание пациентов в стационаре: Контроль за ЧДД, АД, пульсом, цветом кожи, характером и количеством мочи. Дать рекомендации по соблюдению пищевого, двигательного и фармакологического режима. Рекомендации по фитотерапии. Проветривание палаты, сан-эпид режим в отделении. Восполнение дефицита самообслуживания. Оказание помощи при неотложных состояниях. Смена нательного и постельного белья. Подготовка пациента к исследованиям. Психологическая поддержка пациента. Беседа с родственниками, необходимая рекомендация. Четкое выполнение назначений врача. Профилактика ХГ Первичная профилактика : - эффективное лечение острого вирусного гепатита; - рациональное питание; - борьба с алкоголизмом, наркоманией. ЗОЖ. Вторичная профилактика: - диспансеризация пациентов с ХГ; 178 - 2 раза в году – противорецидивное лечение. - трудоустройство пациентов, лечебное питание, СКЛ. Цирроз печени Хроническое прогрессирующее диффузное полиэтиологическое заболевание с дистрофией и некрозом печеночной ткани, разрастанием соединительной ткани и переустройством структуры органа. Причины циррозов: Перенесенные вирусные гепатиты B,C,D. Хроническая алкогольная интоксикация (основные причины). Недостаточность кровообращения. Нарушения желчевыделения. Злоупотребление лекарствами. Нарушения обмена веществ. Генетические дефекты. Но основная причина циррозов печени – алкоголь! Классификация циррозов печени По этиологии: вирусный, алкогольный, аутоиммунный, токсический, генетический, кардиальный, криптогенный. По морфологии: мелкоузловой (портальный), крупноузловой (постнекротический), билиарный, смешанный. По стадии печеночной недостаточности: компенсированный, декомпенсированный, субкомпенсированный. По течению: стабильное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее течение. Классификация циррозов по МКБ-10 (основные виды циррозов) 1. Алкогольный цирроз печени 2. Фиброз и цирроз печени 3. Первичный и вторичный билиарный цирроз печени 4. Портальная гипертензия 179 Субъективные симптомы цирроза печени (жалобы) Чувство тяжести или боли в правом подреберье. Снижение аппетита (вплоть до анорексии). Диспепсические расстройства (тяжесть после еды, подташнивание, метеоризм). Расстройство стула (поносы, запоры). Кожный зуд; Желтуха; Слабость, повышенная утомляемость, бессонница; Основные объективные симптомы цирроза печени При осмотре – землистый, серый, желтушный оттенки кожи, язык и губы яркие; похудение, увеличение живота, «печеночные знаки» (вены на животе типа «голова медузы», сосудистые звездочки, ксантоматозные бляшки, эритема ладоней и т.п.) При пальпации – в начальной стадии – увеличение печени (в конечных стадиях – печень уменьшается), болезненность и бугристость края печени; увеличение селезенки. Печеночные признаки при циррозе Сосудистые «звездочки» Эритема ладоней (печеночные ладони) Красные блестящие губы, красный печеночный «лакированный» язык Признаки гормональных расстройств (гирсутизм у женщин и феминизация мужчин) Ксантоматозные бляшки Дополнительные методы исследования при циррозе печени АК– анемия, лейкопения, ускорение СОЭ, гипербилирубинемия, гипоальбуминемия и гиперглобулинемия, повышение АЛТ, АСТ, положительные сулемовая и тимоловая пробы. ОАМ – уробелин, а иногда и билирубин в моче, протеинурия. ОАК – снижение стеркобелина. УЗИ печени. Пункционная биопсия, сканирование печени (подтверждают диагноз цирроза). Осложнения цирроза печени (потенциальные проблемы) 180 Кровотечение из расширенных вен пищевода, желудка, кишечника. Тромбоз воротной вены. Малигнизация (перерождение в рак). Вторичная бактериальная инфекция (пневмония, сепсис, перитонит). Развитие печеночной недостаточности. Энцефалопатия и печеночная кома. Принципы лечения циррозов печени При тяжелых формах: гемосорбция, плазмоферез, гипербарическая оксигенация. Дезинтоксикационная терапия. Абдоминальная пункция – при асците. Оперативное вмешательство при выраженной портальной гипертензии. Пересадка печени – кардинальный метод лечения. Медикаментозное лечение циррозов печени Гепатопротекторы: гептрал, гепа-мерц, карсил, эссенциале, легалон, ЛИВ-52, силибор, гепатофальк, келлин, дюфалак, лактофальк, порталак. Иммунодепрессанты (при вирусном циррозе): преднизолон, делагил, плавенил, азатиоприн. Иммуномодуляторы: натрия нуклеинат, леванизол, декарис, диуцифон, Т-активин. Противовирусные: видарабин, ацикловир, интерферон. Витамины: А, В, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, фоллиевая кислота, липоевая кислота. Мочегонные: верошпирон, фуросемид. Лечение кровотечения из расширенных вен пищевода Строгий постельный режим Холод на область эпигастрия В/в – полиглюкин, нативная плазма, р-р Рингера, альбумин, глюкозу Для снижения порталього давления – вазопрессин, нитроглицерин под язык Для гемостаза – соматостатин, викасол, дицинон, аминокапронку (в/в и внутрь, для промывания желудка) 181 Для остановки кровотечения применяют балонную тампонаду, желудочную гипотермию. Профилактика циррозов печени сходна с профилактикой ХГ Первичная профилактика : - эффективное лечение острого вирусного гепатита; - рациональное питание; - борьба с алкоголизмом, наркоманией. ЗОЖ. Вторичная профилактика: - диспансеризация пациентов с ХГ; - 2 раза в году – противорецидивное лечение. - трудоустройство пациентов, лечебное питание, СКЛ. Сестринское обслуживание пациентов в стационаре (как и при ХГ): Контроль за ЧДД, АД, пульсом, цветом кожи, характером и количеством мочи; Дать рекомендации по соблюдению пищевого, двигательного и фармакологического режима; Дать рекомендации по фитотерапии. Проветривание палаты, сан-эпид режим в отделении; Восполнение дефицита самообслуживания; Оказание помощи при неотложных состояниях; Смена нательного и постельного белья; Подготовка пациента к исследованиям; Психологическая поддержка пациента; Беседа с родственниками, необходимая рекомендация; Четкое выполнение назначений врача. Лекция 14 Сестринский процесс при пиелонефритах, гломерулонефритах, мочекаменной болезни, хронической почечной недостаточности 182 Почки, кроме мочеобразования, участвуют в процессах метаболизма белков, углеводов, жиров и играют соответствующую роль в регуляции гемодинамики. Почки осуществляют и секреторную функцию: продуцируют биологически активные вещества (эритропоэтин, ренин, простагландины и др.)- Но главная функция почек — выделительная. Они выделяют из организма растворенные в воде соли, ненужные продукты обмена веществ (азотистые вещества). Исход лечения пациентов с заболеваниями почек во многом зависит от ранней диагностики, которая начинается с выявления характерных для них симптомов и правильной их интерпретации. № АФО У взрослых У детей 1. Место расположения почек Почки находятся забрюшинно по обе стороны от поясничного отдела позвоночника, правая почка ниже левой на 2-3 см Почки расположены ниже на 1-2 позвонка У детей до 2 лет можно в норме прощупать почки 2. Относительная масса почек 1:200 от массы тела 1:100 от массы тела 3. Подвижность почек малоподвижны Достаточно подвижны Склонность к смещению, опущению 4. Мочеточники Длина 30-35 см, диаметр 6-8 мм, имеют 3 сужения У беременных тонус понижается, просвет становится шире Более извиты, гипотоничны, имеют относительно большой диаметр Нарушение оттока и застой мочи, развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса 5. Мочевой пузырь Непарный полый орган вместимостью 500- 900 мл У беременных растягивается и смещается вверх; пожилых тонус понижен, объем уменьшен Расположен выше, вместимость: у новорожденных – 50 мл; в 1 год – 200 мл; 8-10 лет – 500-800 мл 4 № АФО У взрослых У детей 6. Мочеиспускательный канал Длина: муж.-15-22 см; жен.-3-5 см; ширина: 8-12 мм У беременных выпрямляется и вытягивается Длина у новорожденных: мальчики 5-6 см; девочки 2 см школьники: мальчики 10- 12см; девочки 3-4 см У девочек возможность заноса инфекции выше 7. Число мочеиспусканий в сутки 4-6 раз в сутки При беременности учащение; у пожилых – недержание мочи Первые дни – 4-6 раз; Новорожденные – 20-25 раз; Грудные дети -15 раз в сутки; 1-3 лет 7-10 раз в сутки. 8. Суточный диурез 1,5-2 литра в сутки (80% от поступившей жидкости в организм) 1 месяц – 300 мл 6 месяцев – 400 мл 1 год – 600 мл 1-10 лет расчет по формуле: 600+100* (n-1), где n-число лет 5 |