Лекции.docx (1). Лекция 1 Организация работы медсестры приемного отделения стационара и палатной
 Скачать 3.5 Mb.
|
|
Классификация аллергенов: 1. Экзогенные аллергены (поступающие извне – неинфекционной природы ) бытовые; эпидермальные; пыльцевые; пищевые; лекарственные; промышленные; инсектные( при контакте с насекомыми и ужалении). 2. Эндогенные аллергены(образующиеся в самом организме – аутоаллергены – инфекционной природы) бактерии; грибки. Аллергические реакции могут развиваться: Ø немедленно в течение 15- 20 минут и называются реакциями немедленного типа( при попадании аллергена немедленно образуются антитела, которые фиксируются на тучных клетках слизистых дыхательных путей, конъюнктивы глаз, кишечника и т. д. ) Ø Аллергические реакции, развивающиеся через 1-2 суток - замедленного типа ( реакция развивается при воздействии на организм аллергена на сенсибилизированные лимфоциты с секрецией различных медиаторов - лимфокининами). В зависимости от того, в каком органе или ткани произойдет встреча аллергена с фиксированными на клетках воспаления IgE антителами, возникают характерные проявления, создающие клиническую картину аллергического заболевания: 1. на конъюнктиве глаз – аллергического конъюнктивита с характерными симптомами зуда, слезотечения, светобоязни, 2. на слизистой носа – аллергического ринита с симптомами обильного выделения слизи, зуда, чихания, заложенности носа, 286 3. в бронхолегочном аппарате – бронхиальной астмы с признаками обратимого нарушения проходимости бронхов вследствие сокращения гладкой мускулатуры бронхов, отека слизистой, гиперсекреции слизи и закупорки ею просвета мелких бронхов, 4. в поверхностных слоях кожи – аллергической крапивницы, 5. в глубоких слоях дермы – отек Квинке 6. если в реакцию одномоментно включается значительное число эффекторных клеток аллергии, распределенных в разных тканях, то возникает общая системная реакция - анафилактический шок. Острый аллергоз – это клиническое выражение иммунной реакции немедленного типа (опосредованной IgE ) на воздействие различных экзогенных аллергенов, при котором повреждаются собственные ткани. Среди провоцирующих факторов и факторов риска развития аллергических реакций особое значение имеют: наследственная предрасположенность слабости иммунной системы; резкое ухудшение экологии; острый и хронический стресс; вредные привычки; интенсивное развитие всех видов промышленности без достаточного соблюдения природоохранительных мер; бесконтрольное применение медикаментов; широкое использование косметики и синтетических изделий; применение БАДов; прочное внедрение в быт средств дезинфекции и дезинсекции; изменение характера питания; появление новых аллергенов; широкая обязательная вакцинация населения против многих инфекционных заболеваний и др. Классификация. По прогнозу течения и риску развития жизнеугрожающих состояний острые аллергические заболевания подразделяются на: 1) легкие( аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, локализованную крапивницу); 2) тяжелые (прогностически неблагоприятные - генерализованная крапивница, отек Квинке, анафилактический шок). Острые аллергические заболевания возникают внезапно, независимо от возраста, как впервые в жизни, так и повторно. Анафилактический шок - аллергическая реакция немедленного типа, возникающая при повторном введении в организм аллергена. Это одно из наиболее тяжелых проявлений аллергии, по быстроте развития и тяжести он не имеет себе равных. 287 Анафилактический шок стал часто наблюдаться при терапевтических и диагностических вмешательствах: Ø Применение лекарств: § пенициллина и его аналогов; § стрептомицина; § витамина B 1 ; § анальгина и его аналогов; § новокаина; § препаратов йода; Почти любые лекарственные препараты могут сенсибилизировать организм и вызвать анафилактический шок. Описаны аллергические реакции даже на глюкокортикоиды и антигистаминные вещества. Ø Применение иммунных сывороток, гамма-глобулина, вакцин. Ø Йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ. Ø При накожном тестировании и проведении гипосенсибилизирующей терапии с помощью аллергенов. Ø При ошибках в трансфузии крови, кровезаменителей и др. Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока. Ø Проявление пищевой аллергии. Ø Как реакция на укусы насекомых. Ø От воздействия холода. Разрешающая доза препарата, вызывающая анафилактический шок, может быть ничтожно мала. Чаще анафилактический шок развивается при повторном применении медикамента или аллергена. Но у медицинских работников или у детей, матери которых во время беременности и кормления грудью получали данный препарат, анафилактический шок может возникнуть при первом же контакте с препаратом. Способ введения и доза аллергена не играют роли для развития шока у сенсибилизированного (аллергизированного) человека. Как правило, анафилактический шок протекает тем тяжелее, чем меньше времени прошло от момента введения аллергена до развития реакции. При инъекциях анафилактический шок наблюдается чаще и протекает стремительнее. Особенно опасно внутривенное введение препарата, при котором анафилактический шок может наступить немедленно(на кончике иглы.). Обычно анафилактический шок возникает в течение 1 часа, а при ректальном ,наружном кожном и пероральном применении препарата спустя 1-3 часа (по мере всасывания аллергена). Частота случаев анафилактического шока и его тяжесть увеличиваются с возрастом. 288 Важная роль в возникновении шока, как и других аллергических реакций, принадлежит аллергической конституции и наследственным факторам. Первые симптомы начинающегося анафилактического шока беспокойство, чувство страха, пульсирующая головная боль, онемение губ и лица, головокружение, шум в ушах, холодный пот, потеря сознания. В некоторых случаях отмечается резко выраженный кожный зуд с последующим отеком Квинке или крапивницей. Появляется одышка, чувство стеснения в груди (следствие спазма бронхов или аллергического отека гортани), а также симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта в виде приступообразных болей в животе, тошноты, рвоты, поноса. Возможны также следующие явления: пена изо рта, судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация (стул), кровянистые выделения из влагалища. Снижается артериальное давление, пульс нитевидный. В случаях анафилактического шока, протекающего с потерей сознания, пациент может погибнуть в течение 5-30 минут от удушья или через 24-48 часов и более в связи с тяжелыми необратимыми изменениями жизненно важных органов. Иногда смертельный исход может наступить и значительно позже в связи с изменениями в почках (гломерулонефрит), в желудочно-кишечном тракте (кишечные кровотечения), в сердце (миокардит), в мозге (отек, кровоизлияние) и других органах. Часто при шоке наблюдается двухфазность: после некоторого улучшения состояния вновь происходит снижение артериального давления. Поэтому пациенты, перенесшие анафилактический шок, должны не менее 12 дней находиться в стационаре. Степень выраженности анафилактического шока зависит от быстроты развития сосудистого коллапса и нарушения функции головного мозга. Легкая степень тяжести Продолжительность развития АШ - от нескольких минут до 2 ч. Появляется чувство жара, нарастающая слабость, неприятными ощущениями в различных областях тела. Гиперемия кожных покровов. Кожный зуд. Чихание, першение в горле. Ринорея Головокружение, головные боли. Гипотензия, тахикардия. Средняя степень тяжести Она характеризуется наиболее развернутой клинической картиной: нейроциркуляторными нарушениями: - тахикардия; - боли в сердце, аритмия; 289 - понижение АД; - резкая слабость; - головокружение, звон и шум в голове; - нарушение зрения; - беспокойство, возбуждение, чувство страха смерти; - дрожание, бледность, холодный липкий пот - снижение слуха; - обморочное состояние. токсидермией; отеком Квинке, конъюнктивитом, стоматитом; возможно развитие обструктивного синдрома по типу приступа бронхиальной астмы с проявлением цианоза; наличием желудочно-кишечного синдрома (тошнота и рвота, вздутие живота, отек языка, боли внизу живота, понос с примесью крови в кале, резкие боли в животе) почечного синдрома (позывы к мочеиспусканию, полиурия). Тяжелая степень Формы анафилактического шока В зависимости от того, какие органы повреждаются при шоке в наибольшей степени, выделяют несколько форм этого состояния. Типичная форма протекает со снижением артериального давления, нарушением сознания, дыхательной недостаточностью, кожными реакциями и судорогами. При гемодинамической форме на первый план выступают нарушения функции сердечно-сосудистой системы: сильные боли за грудиной, глухость тонов сердца, снижение давления. Требует дифференциального диагноза с другими заболеваниями сердца. При асфиксической форме ведущее место в клинике занимает дыхательная недостаточность с отеком гортани, спазмом бронхов, отеком легких. Этот вариант шока чаще развивается при попадании аллергена с пищей. Прицеребральной форме изолированно наблюдается редко. Для него характерно нарушение функции центральной нервной системы: возбуждение, судороги, нарушение ритма дыхания, эпилептический статус с остановкой дыхания и сердца. При абдоминальной форме развивается клиника острого живота. Такие пациенты могут попасть на операционный стол с подозрением на острую хирургическую патологию. 290 Иногда пациенты, перенесшие анафилактический шок, при расспросе говорят, что ранее замечали те или иные симптомы аллергии (зуд, крапивницу, головокружение, повышение температуры) при контакте с веществом, которое вызвало впоследствии шоковую реакцию. Эти симптомы называют симптомами тревоги. Диагностика. Диагностика при внезапном падении артериального давления, сопровождающемся потерей сознания, когда проявления аллергической реакции отсутствуют, весьма трудна. Если развитие шоковой реакции связано с введением аллергена (лекарственных препаратов, пищевых продуктов и др.), то наиболее вероятна анафилактическая его природа. IНачальный осмотр должен включать оценку: · уровня сознания; · проходимости дыхательных путей (наличие стридорозного дыхания, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ); · сердечно-сосудистой системы (гипотензия или снижение АД); · состояния кожных покровов и видимых слизистых (сыпь, отек, гиперемия, следы расчесов), отмечают распространенность, локализацию, размер и цвет указанных изменений; · гастроинтестинальных проявлений (тошнота, боли в животе, диарея). Жалобы: Для истинных аллергических реакций характерны типичные проявления аллергии (крапивница, отек Квинке, риноконъюнктивит и др.). При других реакциях ведущими являются нейровегетативные симптомы (головокружение, тошнота, рвота, понос, сердцебиение, парестезии, затрудненное дыхание, зуд, тревога и т.д.). Неотложная помощь прианафилактическом шоке: Она начинается в том месте, где произошла эта реакция. I Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена: Ø наложение жгута выше места инъекции или укуса на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин); Ø к месту инъекции или укуса приложить лед или грелку с холодной водой на 15 мин; Ø обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места укуса или инъекции адреналином 0,1% - 0,3-0,5 мл с 4-5 мл физиологического раствора. II Противошоковая терапия: Ø Пациента уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, снять съемные зубные протезы; Ø Срочно вызвать врача. 291 Ø Обеспечить внутривенное введение жидкости (физиологический раствор взрослым - 1 л); Ø Внутримышечно адреналин 0,1% - 0,1-0,5 мл; при необходимости повторить инъекции через 5-20 мин; Ø При нестабильной гемодинамике и ухудшении состояния пациента: адреналин 0,1% - 1 мл развести в 100 мл физиологического раствора (1:10 000 или 1:100 000 и вводить внутривенно как можно медленно под контролем ЧСС и уровня АД (систолическое АД необходимо поддерживать на уровне выше 100 мм рт. ст.); Ø Готовность к интубации и срочная госпитализация в реанимационное отделение. Ø при анафилактическом шоке и остром отеке гортани препаратом первой линии является адреналин (внутримышечно адреналин 0,1% - 0,1-0,5 мл); Øпри тяжелыхострых аллергических заболеваниях струйное введение глюкокортикоидов-60-150 мг преднизолона в сочетании с антигистаминными препаратами 2-3 поколения; Ø при легких острых аллергических заболеваниях монотерапия антигистаминными препаратами 2-3 поколения(цетиризин 10 мг,фексофенадин 120-180 мг, лоратадин 10 мг). IV Симптоматическая терапия: Ø коррекция артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) проводят с помощью переливания солевых и коллоидных растворов; Ø применение вазопрессорных аминов (допамин 400 мг на 500 мл 5% глюкозы, норадреналина 0,2-2 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы, доза подбирается до достижения уровня систолического АД 90 мм рт. ст.) возможно только после восполнения ОЦ; Ø при развитии бронхоспазма для его купирования показаны ингаляции β 2 - агонистов короткого действия (сальбутамола или беродуала) и топические ингаляционные глюкокортикостероиды (предпочтительно через небулайзер); Ø при брадикардии возможно введение атропина в дозе 0,3-0,5 мг подкожно (при необходимости, введение повторяют каждые 10 минут); Ø при наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов показана также оксигенотерапия. При оказании помощи надо помнить, что нельзя Ø изолированно применять антигистаминные препараты при острых тяжелых аллергозах и бронхообструктивном синдроме в виду их неэффективности; Ø поздно и в малых дозах вводить глюкокортикостероидов, это ухудшает прогноз и увеличивает сроки купирования тяжелых острых аллергических заболеваний; 292 Ø применять глюконат кальция, хлористый кальций, тиосульфат натрия, гемодез не показано, в связи с их неэффективностью и непредсказуемым влиянием на течение острого аллергоза; Ø применять дипразин (пипольфен) в связи с опасностью усугубления гипотонии; Ø применять петлевые диуретики при аллергических отеках, так как это приводит к ухудшению состояния пациента. Показания к госпитализации. Госпитализации подлежат все пациенты острыми тяжелыми аллергозами. При острых легких аллергозах вопрос о госпитализации решается индивидуально в каждом конкретном случае. Лабораторно-инструментальная диагностика 1. Общеклинические лабораторные анализы, 2. ЭКГ. 3. Специфическое аллергологическое обследование проводит врач-аллерголог в специализированном аллергологическом учреждение. Если шок развился на природе или в удалении от медицинского пункта, пациента необходимо: Ø уложить с несколько опущенной головой для улучшения притока крови; Ø держать голову набок, чтобы не произошло вдыхание рвотных масс и фиксировать язык, если он будет западать; Ø согреть пострадавшего; Ø обеспечить ему доступ свежего воздуха; Ø срочно госпитализировать Прогноззависит от своевременности лечебных мероприятий и тяжести шока. Кратковременное повышение артериального давления не является достоверным признаком выведения пациента из состояния шока. Предсказать развитие анафилактического шока пока очень сложно. Профилактика. При сборе анамнеза необходимо выяснить: 1.Были ли раньше аллергические реакции. 2.Что их вызывало? 3.Чем они проявлялись? 293 4.Какие препараты применялись для лечения (антигистаминные, глюкокортикостероиды, адреналин и др.)? 5.Что на этот раз предшествовало развитию аллергической реакции (продукт питания, не входящий в обычный рацион, укус насекомого, прием лекарства и т.д.)? 6.Какие меры принимались пациентом самостоятельно и их эффективность? Объективное исследование: 1.измерение АД, 2.ЧДД, 3.ЧСС, 4.температуры, 5.аускультация легких и сердца, 6.пальпаторное исследование лимфатических узлов и брюшной полости, при отеке лица и шеи проводиться осмотр гортани (консультация ЛОР-врача). Ø следует максимально осторожно принимать медикаменты с выраженными антигенными свойствами; Ø при реакции на пенициллин нельзя принимать антибиотики из группы полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов, так как они имеют родственные химические компоненты; Ø введение прикормов и докормов детям с наследственно обусловленной аллергией следует проводить очень осторожно, вводя один новый продукт в 5-7 дней; Ø при холодовой аллергии не рекомендуется купание в прохладных водоемах, длительное пребывание на воздухе зимой; Ø профилактика шока от диагностических аллергенов состоит в правильном проведении специфического противоаллергического лечения и только в стенах лечебного учреждения; Ø если в семье есть дети или взрослые, склонные к аллергическим реакциям немедленного типа, то в домашней и дорожной аптечке обязательно должны быть одноразовые шприцы и противошоковые медикаменты, записи по оказанию неотложной помощи и дозам препаратов для оказания первой неотложной помощи. Профессиональная лекарственная аллергия у медицинских и ветеринарных работников, фармацевтов чаще возникает в местах наибольшего контакта с аллергеном в виде дерматита кистей, шеи, лица; при контакте с лекарственными аэрозолями - в виде ринита, риноконъюнктивита. Трансформация местных аллергических реакций в общие наблюдается при неоднократных повторных контактах с лекарствами. Профессиональные аллергические реакции, как правило, возникают на работе или к концу ее и исчезают в выходные дни, в отпускной период. |