Лекции.docx (1). Лекция 1 Организация работы медсестры приемного отделения стационара и палатной
 Скачать 3.5 Mb.
|
|
История СД (недержание глюкозы) • В 1675 году Томас Уиллис показал, что при полиурии (повышенном выделении мочи) моча может быть «сладкой», а может быть и «безвкусной». В первом случае он добавил к слову диабет (лат. diabetes) слово mellitus, что с латинского означает «сладкий, как мёд» (лат. diabetes mellitus), а во втором — «insipidus», что означает «безвкусный». • Мэтью Добсон доказал, что сладкий вкус мочи и крови больных диабетом обусловлен большим содержанием сахара. Древние индийцы заметили, что моча больных диабетом притягивает муравьёв, и назвали это заболевание «болезнью сладкой мочи». Классификация СД • По тяжести течения: - легкое течение, - средней степени тяжести, - тяжелое течение. • По степени компенсации углеводного обмена: -фаза компенсации, -фаза субкомпенсации, декомпенсации. • По осложнениям: -диабетическая ангиопатия, офтальмопатия, нефропатия, энцефалопатия. Сахарный диабет (СД) 1 типа Эндокринное заболевание, характеризующееся абсолютной недостаточностью инсулина, вызванной разрушением бета-клеток поджелудочной железы. Диабет 1 типа может развиться в любом возрасте, однако наиболее часто он поражает людей молодого возраста (детей, подростков, взрослых людей моложе 40 лет. Патогенез СД 1 типа • Деструкция клеток островков Лангерганса 275 • Разрушенные клетки выполняют роль аутоантигенов • Формируются аутоиммунные комплексы (ЦИКи), которые разрушают клетки поджелудочной железы и они утрачивают способность к регенерации • В итоге – абсолютная недостаточность инсулина Наследственность при СД 1типа • Человек, имеющий наследственную предрасположенность к диабету, на протяжении всей жизни может так и не стать диабетиком, если будет контролировать себя, ведя здоровый образ жизни: правильное питание, физическая активность, наблюдение у врача и т.п. Симптомы СД 1 типа • Сильная жажда; • Частое мочеиспускание; • Потеря веса; • Слабость; • Снижение трудоспособности; • Сухость и кожный зуд. Сахарный диабет 2-го типа • Для диабета 2-го типа (устаревшее название — инсулинонезависимый диабет) характерна нормальная секреция инсулина на фоне инсулинорезистентности. • При этом типе диабета инсулин производится в нормальных или даже в повышенных количествах, однако нарушается механизм взаимодействия инсулина с клетками организма и развивается инсулинорезистентность. Патогенез СД 2 типа • Инсулинорезистентность при сахарном диабете 2 типа – это состояние, при котором наблюдается недостаточный биологический ответ тканей на инсулин при его нормальной концентрации в крови. • При диабете 2 генетические факторы имеют большее значение, чем при диабете типа 1. Симптомы сахарного диабета 2 типа • Ожирение; • Жажда; • Чувство голода всегда, даже после еды; 276 • Сухость во рту; • Частое мочеиспускание; • Ухудшение зрения; • Головные боли; • Мышечная слабость; • Сухость и кожный зуд. Сходство и различие СД 1 и 2 типа • Как вы видите некоторые симптомы и в первом и во втором случае схожи, но есть и отличия. • Диабет первого типа проявляется до 30 лет, начиная с раннего возраста, а второй тип диабета присущ лицам которым за 40. Основные жалобы пациента с сахарным диабетом: Жажда (полидипсия). Повышение аппетита (полифагия). Увеличение количества мочи (полиурия). Кожные симптомы (сухость, расчесы, фурункулез). Общие симптомы (слабость, похудение). Алгоритм обследования пациента с сахарным диабетом: 1. Общий анализ крови. 2. Кровь на сахар. 3. Глюкозотолерантный тест (Г Т Т). 4. Анализ мочи на сахар. 5. Гликемический профиль. 6. Глюкозурический профиль. Диагностические критерии СД • В клинической практике достаточными критериями диагностики сахарного диабета 1 типа являются наличие типичных симптомов гипергликемии (полиурия и полидипсия) и лабораторно подтвержденная гипергликемия — гликемия натощак - более 7,0 ммоль/л и/или в любое время суток - более 11,1 ммоль/л; Основу лечения сахарного диабета 1 типа составляют: 277 • · инсулинотерапия (по жизненным показаниям); • · физиологическая индивидуализированная диета; • · нормированные физические нагрузки; • · обучение; • · самоконтроль; • · психологическая помощь. Диетотерапию при СД можно назвать основным средством и лечения и профилактики Больным сахарным диабетом назначается диета, исключающая легкоусвояемые углеводы и содержащая большое количество пищевых волокон. • В стационаре – это стол №9 Примерный дневной рацион при СД 1 типа • Хлеб из отрубей, лучше ржаной, не более 200г в сутки; • овощи (капуста, морковь, кабачки, помидоры, огурцы) ; • рыба или мясо (нежирные сорта); • кисломолочную продукцию, творог; • нежирный, несоленый сыр; • растительное масло; • куриные яйца (не более 2 штук в неделю; • гречку, пшено, рис на воде или молоке; • овощные салаты, несладкие фрукты, ягоды; • зеленый чай без сахара. Следует исключить из диеты • сдобу, выпечку, сладости, конфеты; • сладкие газированные воды; • сладкие сухофрукты и фрукты, в том числе виноград, изюм, финики, бананы; • жирное мясо, рыбу; • животные жиры; • кисло-сладкие соусы, варенье; 278 • соленый сыр, жирный творог, йогурт; • алкогольные напитки. Больной в состоянии гипергликемической (гиперосмолярной) комы нуждается в интенсивных терапевтических мероприятиях. В отсутствие специалиста - эндокринолога достаточно введение «голого» физраствора и бикарбоната натрия (естественно, в разных капельницах – обычно это готовые растворы) внутривенно не менее 1 л. И немедленная госпитализация. Для купирования приступа гипогликемической комы больному следует дать стакан сладкого чая и булочку (можно мед, шоколад, сникерс и т.п.). Если больной без сознания необходимо ввести внутривенно 40 мл 40%-ного раствора глюкозы. В течение 5–10 мин после этого сознание может восстановиться. При отсутствии эффекта повторяют внутривенно 40–50 мл 40%-ного раствора глюкозы. Инсулин самостоятельно не вводить! Принципы инсулинотерапии (ИТ): • 1 единица инсулина снижает сахар крови на 2,0 ммоль/ед, а 1 ХЕ повышает его на 2,2 ммоль/л. • среднесуточная доза (ССД) инсулина должна быть близка к физиологической секреции; • при распределении инсулина в течение суток 2/3 ССД должно вводиться утром, днем и ранним вечером и 1/3 — поздним вечером и на ночь. Эквивалентом сахара (углеводов) при СД принято считать «хлебную единицу» (ХЕ) 1 ХЕ=12 г углеводов (50 ккал) = 25 г хлеба Одна ХЕ увеличивает содержание глюкозы в крови примерно на 1,8 ммоль/л ДЛЯ ПРИМЕРА: 1ХЕ составляет: 30 г хрустящего картофеля, 140 г свеклы, 60 г бананов (без кожуры), 80 г сливового сока. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИЛНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Заболевания щитовидной железы среди эндокринных заболеваний занимают второе место. Наиболее частые заболевания щитовидной железы: Диффузный токсический зоб Гипотиреоз Эндемический зоб 279 Аутоиммунный тиреоидит. ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (ДТЗ) Синонимы: болезнь Грейвса, Базедова болезнь, гипертиреоз — аутоиммунное заболевание, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов, которое приводит к отравлению этими гормонами —тиреотоксикозу. Этиология ДТЗ В настоящее время диффузный токсический зоб рассматривается как наследственное аутоиммунное заболевание, которое передаётся многофакторным (полигенным) путём. Факторы провоцирующие развитие заболевания: психические травмы, инфекционно-воспалительные заболевания железы, ЧМТ, заболевания носоглотки. Распространённость ДТЗ Встречается у женщин в 8 раз чаще, чем у мужчин. Чаще развивается в среднем возрасте, между 30 и 50 годами, но бывает и у подростков и молодых людей, в период беременности, менопаузы и у людей старше 50 лет. Существует значительная семейная предрасположенность, но до конца этот вопрос еще не изучен. Патогенез ДТЗ В основе патогенеза — сложный аутоиммунный процесс, с развитием реакций по отношению к антигенам щитовидной железы. В результате повышается выработка гормонов щитовидной железы. Избыточный синтез гормонов приводит к увеличению захвата железом йода, выделению в кровь больших количеств тироксина и трийодтиронина, усилению их действия на клеточном и субклеточном уровне (тиреотоксикоз). Клиническая картина ДТЗ Основная триада симптомов:зоб, глазные симптомы, тахикардия. Жалобы на утомляемость, мышечную слабость, сердцебиение, повышенную потливость, дрожание рук, нарушение сна. Объективно - увеличение щитовидной железы. Различают 3 степени увеличения: О степень — зоба нет, I степень — пальпируется зоб, размером с дистальную фалангу большого пальца, II степень — железа легко пальпируется и увеличена визуально. По старой классификации (в СССР) – 5 степеней 280 5 степеней увеличения щитовидной железы I ст.— видимого увеличения железы нет, пальпаторно определяется лишь перешеек; II ст. — железа видна при глотании, пальпаторно определяются боковые доли; III ст. — увеличенная железа хорошо очерчена и видна при спокойном положении гортани («толстая шея»); IV ст. — железа значительно увеличена, выступает вперед и в стороны, конфигурация шеи изменена; V ст. — железа больших размеров («огромный зоб»). Другие симптомы ДТЗ Пациенты худощавы, кожные покровы влажные. Нарушения сердечно-сосудистой системы, связанные с развитием токсикоза: боли в сердце, тахикардия до 100—150 ударов в минуту , АД повышено, границы сердца расширены влево за счет гипертрофии левого желудочка. Выявляются изменения в других органах и системах, что может проявляться кашлем (вследcтвие давления увеличенной щитовидной железы на трахею и гортань), понижением желудочной секреции, склонностью к поносу, нервно- психическими расстройствами. Проблемы пациента с ДТЗ: (настоящие): - раздражительность; - плаксивость, обидчивость; - сердцебиение, перебои в области сердца; - одышка; боли в глазах; - снижение массы тела; - повышенная потливость; - дрожание конечностей; - слабость, быстрая утомляемость; - нарушение сна; - плохая переносимость тепла. Проблемы пациента с ДТЗ (потенциальные): - риск развития «тиреотоксического криза»; 281 - «тиреотоксическое сердце» с явлениями недостаточности кровообращения; - страх перед возможностью оперативного лечения или лечения радиоактивным иодом. Диагностика ДТЗ ОАК — лейкопения, лимфоцитоз. Исследование основного обмена, радиоизотопное сканирование, ультразвуковое исследование. Увеличение в крови гормонов щитовидной железы. БАК — мало общего белка, холестерина, липопротеидов; увеличение билирубина, глюкозы. ЭКГ — тахикардия, ГЛЖ. Сестринские вмешательства при ДТЗ 1. Обеспечить физический и психический покой. 2. Убрать раздражающие факторы - свет, шум и т. п. 3. Соблюдать деонтологические принципы. 4. Беседу о сущности заболевания и его причинах. 5. Полноценное питание с повышенным содержанием белка и витаминов, с ограничением кофе, крепкого чая. шоколада, алкоголя. 6. Рекомендовать ношение более легкой и свободной одежды. 7. Обеспечить регулярное проветривание палаты. 8. Информировать о лекарственных препаратах, назначенных врачом (дозе, особенностях приема, побочных эффектах, переносимости). 9. Контролировать: - соблюдение режима и диеты; - массу тела; - частоту и ритм пульса; - артериальное давление; - температуру тела; - состояние кожных покровов; 282 10. Обеспечить подготовку пациента к дополнительным методам исследования биохимический анализ крови, тест на накопление щитовидной железой радиоактивного йода, сцинтиграфия. УЗИ. 11. Провести беседу с родственниками пациента, объяснив им причины изменений в поведении пациента, успокоить их, рекомендовать быть с пациентом более внимательными и терпимыми. ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ Эндемический зоб — патологическое увеличение щитовидной железы, вызванное недостатком йода в воде и почве, возникающее у жителей определенных районов. Горные районы (Швейцарские Альпы, Карпаты, Кавказ, Памир, Алтай), предгорья — те местности, где распространен эндемический зоб. Другие факторы: наследственность, дефицит макроэлементов во внешней среде, общее ослабление организма, физическое перенапряжение. Большинство пациентов — женщины. Формы эндемического зоба Диффузная Узловая Смешанная формы зоба. Клиническая картина эндемического зоба Увеличение щитовидной железы, что приводит к нарушению глотания, затруднению дыхания. Эндемический зоб может сопровождаться симптомами гиперфункции или чаще гипофункции щитовидной железы (гипотиреоза). Эндемический зоб может осложняться воспалительным процессом в самой щитовидной железе, в окружаощих тканях, бывает злокачественное перерождение. Лечение эндемического зоба В районах эндемического зоба с целью профилактики следует принимать препараты йода с ранних лет, использовать йодсодержащую поваренную соль. Так как эндемический зоб может сочетаться с явлениями гипотиреоза, назначают тиреоидин. Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативных методов и при значительном механическом сдавлении зобом жизненно важных органов. ГИПОТИРЕОЗ 283 Заболевание обусловлено понижением функции щитовидной железы вследствие воспалительных и аутоиммунных процессов. Этиология. Причинами первичного гипотиреоза могут быть врожденная аплазия или гипоплазия железы. Нарушение других звеньев эндокринной системы (поражение передней доли гипофиза при длительном рентгеновском облучении), а также удаление щитовидной железы. Клиническая картина гипотиреоза Пациенты апатичны, вялы, сонливы, память у них понижена, подчас впадают в депрессию. Развивается слабость, нарушается деятельность кишечника (запор), появляются признаки ослабления интеллекта. При врожденной аплазии или гипоплазии щитовидной железы развивается кретинизм. При осмотре пациента с гипотиреозом отмечается одутловатость лица, утолщение губ и носа, склонность к ожирению, кожа сухая, бледная, отечная, температура тела понижена. Наблюдается ломкость, истончение ногтей и волос, кариес зубов. Микседе́ма ("слизистый отек") Рассматривается как крайняя, клинически выраженная форма гипотиреоза. Состояние, обусловленное недостаточным обеспечением органов и тканей гормонами щитовидной железы. Из-за нарушения белкового обмена органы и ткани становятся отёчными. В межклеточных пространствах увеличивается содержание муцина и альбуминов, появляется «слизистый отек». Проблемы пациентов с гипотиреозом сонливость, состояние депрессии, невозможность выполнять привычную работу, увеличение массы тела и др. Диагностика гипотиреоза На ЭКГ отмечается синусовая брадикардия, снижение вольтажа. 284 ОАК — определяется гипохромная анемия, возможна лейкопения, увеличение СОЭ. В моче возможна протеинурия. БАК — увеличение холестерина, снижение уровня белка. Течение гипотиреоза бывает легким, средней тяжести и тяжелым (осложняется гипотиреоидной комой). Лечение гипотиреоза Применяют препараты: тиреоидин, Л тироксин, трийодтиронин, тиреотом, тиреокомб. При недостаточности коркового слоя надпочечников показана гормонотерапия, Полезно назначать витамины: В и Назначают диету с ограничением содержания жиров и соли, Применяют сердечные средства, небольшие дозы диуретиков при развитии сердечной недостаточности. Профилактика гипотиреоза Предотвращение его очевидных причин - совершенствование методик оперативных вмешательств на щитовидной железе Правильный подбор доз антитиреоидных средств для лечения зоба Целенаправленное и своевременное лечение аутоиммунного тиреоидита Применение рациональных доз элементарного йода или его соединений в качестве лекарственных препаратов. Лекция 19 Сестринский процесс при аллергических реакциях немедленного и замедленного типа Аллергические заболевания получили очень широкое распространение и представляют собой серьезную социальную, экономическую и медицинскую проблему. Надгробная надпись Древнеегипетского фараона Мензеса ( XVIII век до н. э.) гласит, что он умер от ужаления насекомого (т.е. от анафилактического шока). В 1882 году немецкий врач-терапевт Genrih Quinkе подробно изучил и описал острый ангионевротический отек подкожно-жировой клетчатки, с тех пор эта форма аллергии носит его имя. В 1902 году Ch . Richet и P . Portiere описали явления немедленной аллергической реакции и ввели термин «анафилаксия» (гр. аna обратная + phylaxis защита). В 1906 году австрийский педиатр C . Pirquet ввел термин «аллергия» (гр. allos другой + ergos действие) - иная, измененная реакция организма. Аллергия - это необычная реакция организма на обычное воздействие, это генетически обусловленное состояние. 285 Аллергические заболевания часто являются проявлением атопии, как формы семейной предрасположенности к выработке аллергических антител (аллерген-специфического иммуноглобулина Е). Аллергены в большинстве своем представляют собою белки, а также разнообразные соединения, которые в форме взаимодействия с белковыми веществами окружающей среды или самого организма способны при поступлении в организм вызвать состояние специфической гиперчувствительности. |