Лекции.docx (1). Лекция 1 Организация работы медсестры приемного отделения стационара и палатной
 Скачать 3.5 Mb.
|
|
Уход за детьми Очень важен сестринский уход за ребенком во время болезни, так как он очень слаб и болезнь может переносить достаточно тяжело. К тому же трудности работы заключаются еще и в том, что ребенку нужно будет всегда объяснять все процедуры и уговаривать провести их, даже если они не всегда приятные. Обязательно нужно мотивировать малыша на быстрое выздоровление. Еще полагается вести разъяснительные беседы с родителями больного ребенка. Обязательно нужно рассказать, как ухаживать за ним после того как его выпишут из стационара. Медсестра должна изолировать малыша и максимально ограничить контакт с внешним миром. В помещении, где он располагается, всегда должна быть комфортная температура воздуха. Обязательно нужно проветривать помещение и убирать. В зависимости от возраста полагается питание, которое богато различными витаминами. Ребенок всегда должен спокойно лежать. Проводится терапия противовирусными средствами. Применяется интерферон в виде капель для носа. Такое лечение проводится только первые 2 дня. Если форма заболевания тяжелая, то внутримышечно назначаются противогриппозные средства. Разрешается применять Афлубин — это гомеопатический препарат. Требуется восстановить дыхание через нос. Носовую полость нужно чистить и закапывать в нее, к примеру, Нафтизин. Если у малыша сильный кашель, то назначаются Либексин и Тусупрекс. Но они используются только в том случае, если кашель имеет сухой характер. Назначаются отхаркивающие и муколитические средства, чтобы разжижать мокроту и ускорить ее выведение из бронхов. К примеру, подойдут сироп из подорожника, Бромгексин, Лазолван. Чтобы восстановить проходимость в бронхах, назначаются миолитические средства (например, Но-шпа). Применяются холинолитические и симпатомиметические препараты — например, Атровент, Солутан, Алупен. После того как спадет температура, разрешается использовать горчичники, обертывания, компрессы и ванны для ног. Через неделю можно делать массаж. Антибиотики назначаются, только если появляется бактериальная инфекция. В качестве вывода 122 Сестринский процесс при остром и хроническим бронхите является комплексом мер по оказанию профессиональной медицинской помощи. Такой подход поможет восстановить здоровье пациента. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ОЧАГОВОЙ ПНЕВМОНИИ (БРОНХОПНЕВМОНИЯ) Бронхопневмония – это пневмония, при которой воспалительный процесс захватывает дольки легкого в пределах 1 или нескольких сегментов. Этиология. Пневмококк, стафилококк, стрептококк, клебсиелла, вирусы, при СПИДе – пневмоцисты. Предрасполагающие факторы: бронхит, ОРВИ, переохлаждение, курение, хронические стрессы, гиповитаминоз, хронические заболевания дыхательных путей, длительный постельный режим (застойная/гипостатическая пневмония), попадание инородных тел в дыхательные пути (аспирационная пневмония). Клиника. Начало может быть острым или постепенным, температура 38-39гр., интоксикация умеренная. Кашель сначала сухой, через 2-3дня влажный, мокрота слизистая/слизисто-гнойная. Одышка отсутствует, может быть выражена при сливной пневмонии (множественное сливание очагов воспаления). Частота дыхания 24-26 в минуту. Боль в грудной клетке возникает только при сильном кашле. При перкуссии притупление перкуторного звука над очагом воспаления. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание и сухие/влажные хрипы на ограниченном участке грудной клетке. Диагностика. 1) общий анализ крови (лейкоцитоз, СОЭ ↑) 2) рентгенограмма грудной клетки (очаг затемнения) КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ (плевропневмония, долевая пневмония) - - воспаление доли легкого с прилегающей частью плевры. Этиология. 123 Пневмококк (чаще всего), реже – другие бактерии. Предрасполагающие факторы: смотри очаговую пневмонию. Патогенез. 1) стадия прилива, 1-3 день болезни, в альвеолы поступает экссудат, но воздух в них еще остается 2) стадия красного опеченения (доля легкого похожа на печень, плотная, красного цвета), 3-5день, в альвеолах воздуха нет, заполнены экссудатом, который содержит большое количество эритроцитов и свернувшийся фибрин. 3) стадия серого опеченения, 5-8день, в альвеолах воздуха нет, содержат экссудат, в котором много лейкоцитов и фибрина 4) стадия выздоровления, 7-8день до 3-4недель, экссудат и фибрин начинают рассасываться, альвеолы заполняются воздухом Клиника. Начало острое, сильный озноб, повышение температуры до 39-40гр., сильно выражены симптомы интоксикации, могут быть судороги и бред. Кашель сначала сухой, через 2- 3дня влажный. Мокрота сначала «ржавая», через несколько дней – слизисто-гнойная. Одышка выраженная, смешанного характера, чд 30-40 в минуту. Боль в грудной клетке сильная, усиливается при глубоком вдохе, кашле; положение – на больном боку. Пульс 100-120 ударов в минуту, слабого наполнения, а/д снижено. При осмотре кожа бледная с акроцианозом, могут быть герпетические высыпания, щеки ярко гиперемированы, особенно на стороне поражения. Язык сухой, обложен серым налетом, грудная клетка с пораженной стороны отстает при дыхании. При перкуссии в 1 и 4 стадии звук будет тимпаническим над пораженной долей легкого. Во 2 и 3 стадию звук тупой. При аускультации в 1 и 4 стадии ослабленное везикулярное дыхание, влажные хрипы, крепитация (звук разлипающихся альвеол). Во 2 и 3 стадии – бронхиальное дыхание над пораженной долей легкого. Диагностика: 1) общий анализ крови (выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ) 124 2) биохимический анализ крови: диспротеинэмия (нарушения соотношений белковых фракций в крови), появление С-реактивного белка, серомукоида – показатели активного воспалительного процесса 3) рентгенография грудной клетки (затемнение доли легкого) 4) бак-анализ мокроты (выявление возбудителя и его чувствительности к антибиотикам) 5) общий анализ мочи: олигурия (уменьшенный диурез), умеренная протеинурия, гематурия Осложнения. 1) ИТШ 2) дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность 3) экссудативный плеврит 4) абсцессы в легком 5) ателектаз 6) пневмоторакс 7) отек мозга 8) менингит 9) нефрит Лечение пневмоний. 1) госпитализация, постельный режим 2) диета №13, обильное витаминизированное щелочное питье 3) антибиотики + антигистаминные + противогрибковые + препараты для нормализации микрофлоры кишечника 4) жаропонижающие 5) муколитические 6) отхаркивающие 7) оксигенотерапия 125 8) в период выздоровления – дыхательная гимнастика, ЛФК, массаж грудной клетки, физиотерапия При крупозной пневмонии: + 1) дезинтоксикационная терапия: 5% глюкоза, физраствор, раствор Рингера, гемодез 2) ненаркотические анальгетики при сильной боли в грудной клетке: анальгин, темпалгин, пенталгин, седалгин, баралгин, найз. 3) мочегонные: верошпирон, лазикс, фуросемид, гипотиазид, триампур 4) сердечные аналептики (стимулируют сосудодвигательный центр): сульфокамфокаин, кордиамин Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся их гиперактивностью, которое проявляется повторными эпизодами одышки, затруднения дыхания, чувства сдавления в груди и кашля, возникающими преимущественно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но не постоянной бронхиальной обструкцией, которая является обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения. Эпидемиология Распространенность бронхиальной астмы в общей популяции составляет 4-10%, а среди детей – 10-15%. Преобладающий пол: дети до 10 лет – мужской, взрослые – женский. Этиология Выделяют факторы риска, предопределяющие возможность развития бронхиальной астмы, и провокаторы (триггеры), реализующие эту предрасположенность. - Наиболее существенные факторы риска – наследственность и контакт с аллергенами. - Вероятность возникновения бронхиальной астмы связана с генотипом человека. Примерами наследственных заболеваний, сопровождающихся проявлениями бронхиальной астмы, являются повышенная продукция IgE (IgE – зависимая аллергическая (атопическая) бронхиальная астма, обычно сочетающаяся с аллергенами ринитом и конъюнктивитом), сочетание бронхиальной астмы, полипоза носа и непереносимости ацетилсалициловой (аспириновая триада), гиперчувствительность дыхательных путей, гипербрадикинемиямия. - Из аллергенов большее значение имеют продукты жизнедеятельности клещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farina), споры плесневых грибов, пыльца растений, перхоть, компоненты слюны и мочи некоторых животных, птичий пух, аллергены тараканов, пищевые и лекарственные аллергены. 126 - Провоцирующими факторами (триггерами) могут быть инфекции дыхательных путей (прежде всего острые респираторные вирусные инфекции), прием β-адреноблокаторов, воздушные поллютанты (оксиды серы и азота и др.), холодный воздух, физическая нагрузка, ацетилсалициловая кислота и другие НПВС у больных аспириновой бронхиальной астмой, психологические, экологические и профессиональные факторы, резкие запахи, курение (активное и пассивное), сопутствующие заболевания (желудочно- пищеводный рефлюкс, синуситы, тиреотоксикоз и др.). Патогенез В основе патогенеза бронхиальной астмы лежит хроническое воспаление. - Для бронхиальной астмы характерна особая форма воспаления бронхов, приводящая к формированию их гиперреактивности (повышенной чувствительности к различным неспецифическим раздражителям по сравнению с нормой); ведущая роль в воспалении принадлежит эозинофилам, тучным клеткам и лимфоцитам. - Воспаленные гиперактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров спазмом гладких мышц дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отеком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящим к развитию обструктивного синдрома, клинически проявляющегося в виде приступа одышки или удушья. · Ранняя астматическая реакция опосредуется гистамином, простагландинами, лейкотриенами и проявляется сокращением гладкой мускулатуры дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отеком слизистой оболочки. · Поздняя астматическая реакция развивается у каждого второго взрослого больного бронхиальной астмой. Лимфокины и другие гуморальные факторы вызывают миграцию лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов и приводят к развитию поздней астматической реакции. Медиаторы, продуцируемые этими клетками, способны повреждать эпителий дыхательных путей, поддерживать или активировать процесс воспаления, стимулировать афферентные нервные окончания. Клиническая картина и диагностика Бронхиальная астма характеризуется крайне нестабильными клиническими проявлениями, поэтому необходимы тщательный сбор анамнеза и исследование параметров внешнего дыхания. У 3 из 5 больных бронхиальную астму диагностируют лишь на поздних стадиях заболевания, поскольку в межприступный период клинические проявления болезни могут отсутствовать. Жалобы и анамнез Наиболее характерные симптомы – эпизодические приступы экспираторной одышки и/или кашля, появление дистанционных свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной 127 клетке. Важный диагностический показатель заболевания – купирование симптомов спонтанно или после приема лекарственных средств (бронходилятаторов, глюкокортикоидов). При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие повторных обострений, обычно после воздействия триггеров, а также сезонную вариабельность симптомов и наличие аллергических заболеваний у больного и его родственников. Необходим также тщательный сбор аллергологического анамнеза для установления связи возникновения затруднения выдоха или кашля с потенциальными аллергенами (например, контакт с животными, употребление в пищу цитрусовых, рыбы, мяса курицы и т.п.). Физическое обследование В связи с тем, что выраженность симптомов заболевания изменяется в течении дня, при первом осмотре пациента характерные признаки болезни могут отсутствовать. Для обострения бронхиальной астмы характерны приступ удушья или экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, постоянный или эпизодический кашель, при аускультации – удлиненный (затрудненный) выдох, могут быть сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на выдохе и выслушиваемые на расстоянии (дистанционные хрипы). Лабораторные исследования - В общем анализе крови характерна эозинофилия. В период обострения выявляют лейкоцитоз и увеличение СОЭ, при этом выраженность изменений зависит от тяжести заболевания. Лейкоцитоз может быть также следствием приема преднизолона. Исследование газового состава артериальной крови на поздних стадиях заболевания обнаруживает гипоксемию с гипокапнией, которая сменяется гиперкапнией. - При микроскопическом анализе мокроты обнаруживают большое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна (слизь, образующая слепки мелких дыхательных путей), кристаллы Шарко-Лейдена (кристаллизованные ферменты эозинофилов). При первичном обследовании и при неаллергической астме целесообразно бактериологическое исследование мокроты на патогенную микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам. Инструментальные исследования · Пикфлуметрия (измерение ПСВ) – наиболее важная и доступная методика в диагностике и контроле обструкции бронхов у больных бронхиальной астмой. Это исследование, проводимое ежедневно 2 раза в день, позволяет диагностировать обструкцию бронхов на ранних сроках развития бронхиальной астмы, определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить тяжесть течения заболевания и степень гиперреактивности бронхов, прогнозировать обострения, определить профессиональную бронхиальную астму, оценить эффективность лечения и провести его коррекцию. Пикфлуометр должен быть у каждого больного бронхиальной астмой. 128 · Исследование ФВД: важным диагностическим критерием служит значительное увеличение ОФВ1 более чем на 12% и ПСВ более чем на 15% от должных величин после ингаляции β2-адреномиметиков короткого действия (сальбутамол, фенотерол). Рекомендована также оценка гиперреактивности бронхов – провокационные пробы с ингаляциями гистамина, метахолина (при нетяжелом течении заболевания). Стандарт изменения бронхиальной реактивности – доза и концентрация провоцирующего агента, вызывающая снижение ОФВ1 на 20%. На основании изменения ОФВ1 и ПСВ, а также суточных колебаний ПСВ определяют ступени бронхиальной астмы. · Рентгенологическое исследование грудной клетки проводят в первую очередь для исключения других заболеваний органов дыхания. Наиболее часто обнаруживают повышенную воздушность легких, иногда – быстро исчезающие инфильтраты. Необходимые исследования на разных ступенях бронхиальной астмы · Ступень 1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД с пробой с β₂- адреномиметиками, кожные провокационные пробы для выявления аллергии, определение общего и специфических IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты. Дополнительно в специализированном учреждении для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой и/или аллергенами. · Ступень 2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД с пробой с β₂- адреномиметиками, кожные провокационные пробы, определение общего и специфических IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты. Желательна ежедневная пикфлоуметрия. Дополнительно в специализированном учреждении для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой и/или аллергенами. · Ступени 4 и 4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД с пробой с β₂-адреномиметиками, ежедневная пикфлоуметрия, кожные провокационные пробы, при необходимости – определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты; в специализированных учреждениях – исследование газового состава крови. Осложнения Пневмоторакс, пневмомедиастиум, эмфизема легких, дыхательная недостаточность, легочное сердце. Лечение Бронхиальная астма – заболевание неизлечимое. Основная цель терапии – поддержание нормального качества жизни, включая физическую активность. Тактика лечения 129 Цели лечения: · Достижение и поддержание контроля над симптомами болезни. · Предотвращение обострения заболевания. · Поддержание функции легких, по возможности близкой к нормальным величинам. · Поддержание нормального уровня активности, в том числе физической. · Исключение побочных эффектов противоастматических ЛС. · Предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции. · Предотвращение связанной с бронхиальной астмой смертности. Контроля бронхиальной астмы можно достигнуть у большинства пациентов, его можно определить следующим образом: · Минимальная выраженность (в идеале отсутствие) хронических симптомов, включая ночные. · Минимальные (нечастые) обострения. · Отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи. · Минимальная потребность (в идеале отсутствие) в применении β-адреномиметиков (по мере необходимости). · Отсутствие ограничений активности, в том числе физической. · Суточные колебания ПСВ менее 20%. · Нормальные (близкие к нормальным) показатели ПСВ. · Минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных эффектов ЛС. Ведение больных бронхиальной астмой предусматривает шесть основных компонентов. 1. Обучение больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения 2. Оценка и мониторинг тяжести заболевания как с помощью записи симптомов, так и, по возможности, измерения функции легких; для больных со среднетяжелым и тяжелым течением оптимально проведение суточной пикфлоуметрии. 3. Устранение воздействия факторов риска. 130 4. Разработка индивидуальных планов лекарственной терапии для длительного ведения пациента (с учетом степени тяжести заболевания и доступности противоастматических препаратов). 5. Разработка индивидуальных планов купирования обострений. 6. Обеспечение регулярного динамического наблюдения. |