Лекции.docx (1). Лекция 1 Организация работы медсестры приемного отделения стационара и палатной
 Скачать 3.5 Mb.
|
|
Лечение больных в сестринском процессе при ревматизме. Лечение рецидивов Все больные ОРЛ независимо от возраста должны быть госпитализированы. В стационаре больным назначается постельный режим в течение 2-3 нед. Средняя продолжительность стационарного лечения 6-8 нед. Назначается диета № 10 с ограничением поваренной соли, богатая витаминами и белком. Этиотропная терапия С целью эрадикации (уничтожения) БГСА применяют бензилпенициллин в течение 10 дней у взрослых и подростков по 500 000- 1 000 000 ЕД 4 раза в сутки в/м, у детей по 100 000-150 000 ЕД 4 раза в сутки в/м в течение 14 дней. Желательно антибактериальную терапию начинать после взятия посева из зева, анализа крови на титры антистрептококковых антител, рентгенологического исследования грудной клетки, ЭКГ. В дальнейшем назначают пролонгированные формы пенициллинов - бензатинпенициллин (бициллин-5) по 1 500 000 ЕД через 3 нед. При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозамины. 82 Препаратами выбора могут быть экстенциллин (Франция) по 2,4 ЕД в/м 1 раз в 3 нед, ретарпен (Австрия), пендепон (Чехия), бензатина бензилпенициллин (США) и др. Патогенетическая(противовоспалительная)терапия При выраженной степени активности кардита и/или полисерозитов назначают глюкокортикоиды: преднизолон взрослым и подросткам 20 мг/сут, детям 0,7-0,8 мг/кг в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Курса 1,5-2 мес. При минимальной активности ревматического процесса (СОЭ менее 30 мм/ч) назначают НПВП (обычно диклофенак). Взрослым и подросткам назначают по 25-30 мг 3 раза в сутки, детям по 0,7- 1,0 мг/кг 3 раза в сутки до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5-2 мес). При необходимости курс лечения диклофенаком может быть продлен до 3-5 мес. Рекомендовано назначение витаминов С, В1 и В6, поливитаминов. Профилактика ОРЛ Первичная профилактика - предупреждение развития ОРЛ. Эта программа включает в себя комплекс мероприятий по закаливанию детей и подростков и различных мер, направленных на повышение реактивности организма, которые проводятся индивидуально и в детских коллективах. Наряду с этим важное значение имеет своевременная и адекватная терапия заболеваний верхних дыхательных путей, вызванных БГСА, локализующегося на миндалинах, задней стенке глотки, синусах, больных, давно не санированных зубах, т.е. речь идет о хронических, вяло протекающих тонзиллитах, фарингитах, синуситах и т.д., которые очень хорошо поддаются лечению пенициллином и его препаратами пролонгированного действия. Лечение этих заболеваний начинают с бензилпенициллина в дозе 3-4 млн ЕД/сут в течение 5 дней и заканчивают однократной инъекцией бензатинабензилпенициллина. Наряду с пенициллином эффективны ампициллин и амоксициллин по 2-3 млн ЕД или соответственно по 1-1,5 г/сут в течение 10 дней. При аллергии к указанным препаратам целесообразно назначать: - спирамицин (ровамицин); - азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, эритромицин; - комбинированные препараты (амоксициллин-клавуланат, ампициллин-сульбактам); - оральные цефалоспорины (цефалексин, цефактор, цефиксим). К сожалению, в настоящее время пока еще нет в мировой клинической практике универсальной схемы лечения антибактериальными препаратами, которая могла бы на 100% очистить организм пациента от БГСА. За прошедшие несколько десятилетий (с 1956 г.) наряду с применением бициллина-5, который оказал существенное положительное влияние на течение ревматизма, лечение острых и хронических тонзиллофарингитов проводилось неуклонно. Эта группа больных, особенно с тонзиллитами, выделялась в группу угрожаемых по ревматизму, и с ними проводился весь комплекс профилактических мероприятий, как и для больных ревматизмом. 83 Вторичная профилактика Как уже упоминалось, вторичная профилактика ревматизма была внедрена акад. А.И. Нестеровым. Им был разработан и внедрен в практику метод бициллиноаспириновой профилактики рецидивов ревматизма, позволивший снизить их в несколько раз. По его инициативе была организована ревматологическая служба в СССР: кардиоревматологические центры, диспансеры, кабинеты для взрослых и детей. Эта система была утверждена специальным приказом министра здравоохранения (в 1958 г.). В 1962 г. в Москве насчитывалось 64 ревматологических кабинета, в 1979 г. их число увеличилось до 173, в настоящее время их 147. А.И. Нестеров был инициатором создания первого в СССР кардиоревматологического диспансера, открывшегося в 1961 г. при городской клинической больнице № 1 им. Н.И. Пирогова. Теперь он преобразован в Московский городской ревматологический центр, который совместно с кафедрой факультетской терапии лечебного факультета РГМУ проводит большую профилактическую, педагогическую и организационно-методическую работу в столице. Эту работу организуют и руководят ею ученики А.И. Нестерова заведующая ревматологическим центром заслуженный врач РФ К.М. Коган и заведующая кафедрой факультетской терапии (теперь она называется кафедрой имени акад. А.И. Нестерова) проф. Н.А. Шостак. Система профилактики ревматической лихорадки применяется и сейчас для предупреждения рецидивов у больных, перенесших впервые ОРЛ, а также у пациентов с ревматическими пороками сердца. В качестве антибактериального препарата предлагается применять не бициллин-5, а наиболее эффективную форму бензатина бензилпенициллина - экстенциллин. Последний, по данным исследований, проведенных в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, по своим фармакокинетическим свойствам превосходит бициллин-5. Длительность вторичной профилактики соответствует рекомендациям ВОЗ. Она зависит от особенностей течения ОРЛ и возраста пациента. Если ОРЛ протекала без кардита, вторичную профилактику необходимо проводить не менее 5 лет и прекращать ее можно не ранее чем по достижении пациентом 18 лет, иногда и позже. Больным, перенесшим ОРЛ с кардитом, профилактику необходимо осуществлять до 25-летнего возраста. Больным с хроническими ревматическими болезнями сердца (ХРБС) и тем, кому была выполнена коррекция порока сердца, рекомендуется проводить вторичную профилактику РЛ в течение всей жизни. В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации, всем больным с ревматическим пороком сердца (РПС) при малейших манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия и др.) необходимо профилактическое назначение антибиотиков, к которым чувствителен БГСА. При беременности у женщин, перенесших ОРЛ, проводимую бициллинопрофилактику не отменяют. В случаях ее прекращения до беременности возобновление профилактики возможно после 12-й нед беременности до срока родов. Все группы больных обязательно наблюдаются диспансерно. В амбулаторных условиях им проводится как минимум 2 раза в год полное комплексное клиническое обследование. Оно включает: - осмотр ревматологом, оториноларингологом и стоматологом; - клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови на СРБ и титры 84 антистрептококковых антител, иммунологическое исследование; - ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ. При обнаружении признаков активности ревматического процесса пациентам обязательно проводится стационарное лечение. Система профилактики РЛ включает также: - своевременное выявление больных с пороками сердца для проведения хирургического лечения; - санаторно-курортное лечение в период ремиссии заболевания. Рекомендуются санатории Крыма, Северного Кавказа, Мацесты, Кисловодска и другие по месту жительства Сестринский процесс при пороках сердца Пороки сердца являются следствием органических поражений клапанного аппарата сердца, что приводит к нарушению кровообращения. Пороки могут быть врожденными и приобретенными. Значительно чаще встречаются приобретенные пороки сердца, возникающие вследствие ревматизма, сифилиса, инфекционного эндокардита, атеросклероза, травмы грудной клетки и др. Различают пороки сердца: митральные (недостаточность клапана и стеноз левого митрального отверстия), аортальные (недостаточность клапанов аорты и стеноз устья аорты),трикуспидалъные (чаще — недостаточность трехстворчатого клапана), пороки легочного клапана (стеноз устья и недостаточность клапана). Значительно чаще встречаются митральные и аортальные пороки сердца. Пороки сердца могут быть сложными или сочетанными, когда одновременно имеет место недостаточность клапана и стеноз отверстия. В этом случае признаки двух пороков сочетаются. Кроме того, бывают комбинированные пороки сердца, когда имеются пороки сердца с локализацией на разных клапанах, чаще митрально-аортальные, например, стеноз митрального отверстия и недостаточность клапана аорты. И в этом случае признаки пороков сочетаются. В большинстве случаев врожденные пороки сердца и аномалии развития крупных сосудов являются пороками эмбрионального развития сердечно-сосудистой системы. Врожденные пороки развития клапанов сердца и сосудов подразделяют на: 1) пороки с увеличенным кровотоком через легкие; 2) пороки с нормальным кровотоком через легкие; 3) пороки с уменьшенным кровотоком через легкие. Приобретенные пороки сердца 85 Недостаточность митрального клапана. Такой вид порока сердца характеризуется неполным смыканием створок во время систолы левого желудочка в результате пора- жения клапанного аппарата. Этиология. Митральный клапан поражается при атеросклерозе, ревматизме (органические поражения); при чрезмерном расширении левого желудочка, фиброзного кольца и круговых мышц атриовентрикулярного отверстия (миокардит, кардиопатия, инфаркт миокарда) — относительная недостаточность клапана. При эндокардите происходит деформация клапана, уко-рачение створок клапана, а также прикрепленных к ним сухожильных нитей. Возникает препятствие для сближения створок во время систолы. В норме в фазу систолы предсердно-желудочковое отверстие плотно закрыто, вся кровь из левого желудочка поступает в аорту. При недостаточности митрального клапана какой-то объем крови возвращается в предсердие во время систолы желудочков. Объем крови, находящейся в предсердии, увеличивается. Постоянное переполнение левого предсердия вызывает повышение давления в нем, вследствие чего развивается расширение его полости и гипертрофия мышцы. В левый желудочек крови будет поступать больше нормы, что в дальнейшем вызывает расширение его полости и гипертрофию миокарда. Недостаточность митрального клапана компенсируется за счет гипертрофии миокарда левого желудочка и предсердия. В ряде случаев левое предсердие, расширяясь, более не способно к полному опорожнению крови, в результате чего возникает застой крови в левом предсердии, а затем в малом круге кровообращения. Развивается застойная недостаточность кровообращения — сердечная недостаточность. Клиническая картина. Выраженность симптомов зависит от степени дефекта митрального клапана. Незначительная недостаточность может не причинять беспокойства даже при физической работе. При осмотре не обнаруживается каких-либо изменений. При значительном дефекте клапана появляются одышка, отеки на ногах к вечеру, акроцианоз. В области сердца может быть виден верхушечный толчок, который, увели- чивая площадь распространения, смещается кнаружи от среднеключичной линии. При перкуссии выявляется смещение границы относительной тупости вверх и влево. При аускультации над верхушкой выслушивается ослабленный I тон и систолический шум, который проводится в левую подмышечную область. Над легочной артерией может определяться акцент II тона, обусловленный повышением давления в системе малого круга кровообращения. Пульс чаще всего не отличается от нормы. Артериальное давление в норме, но может быть снижено. 86 Рентгенологическое исследование сердца при митральной недостаточности показывает увеличение левого предсердия (сглажена талия сердца). На ЭКГ при выраженной митральной недостаточности электрическая ось сердца отклоняется влево. На фонокардиограмме регистрируется систолический шум. Митральный стеноз. Митральный стеноз (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия), как правило, являстся следствием ревматического эндокардита. Очень редко встречается врожденное сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. При митральном стенозе клапанное отверстие уменьшается более чем в два раза, его площадь колеблется в пределах 1,1—0,5 см 2 . Клапан имеет вид плотной, с бугристой поверхностью воронки, иногда каменистой на ощупь, с щелевидным отверстием. Левое предсердие расширено, правый желудочек гипертрофирован. В ушке левого предсердия могут образовываться пристеночные тромбы. Легочные вены и легочная артерия обычно расширены. Появляются вторичные изменения в других органах — застой крови в легких, печени, желудочно-кишечном тракте. Клиническая картина. Симптомы развиваются постепенно и появляются при декомпенсации. Жалобы: кашель, кровохарканье, сердцебиение, перебои в сердце, отеки на ногах, боль в правом подреберье, увеличение живота. Объективные признаки. Хрупкое телосложение, чаще небольшого роста, цианоз губ, синюшне-багровый румянец в форме бабочки. При пальпации в области верхушки сердца ощущается диастолическое дрожание. Пульс малый, возможно, слева меньше, чем справа. Возможна мерцательная аритмия. Границы сердца расширены вверх и вправо за счет увеличения левого предсердия и правого желудочка. При аускультации выслушивается громкий, хлопающий первый тон, диастолический шум на верхушке сердца, акцент II тона над легочной артерией. АД снижено, пульсовое давление уменьшается. На рентгенограмме — митральная конфигурация сердца (сглажена талия сердца). УЗИ: расширение полости правого желудочка. ФКГ: большая амплитуда I тона, диастолический шум. Осложнения: тромбоэмболии в головной мозг, почки, сосуды сетчатки глаза; инфаркты легкого; аритимия. Прогноз. Митральный стеноз — тяжелое заболевание. Внезапное ухудшение может наступить при большой физической нагрузке, в родах. 87 Недостаточность клапанов аорты. Недостаточность клапанов аорты возникает после перенесенного ревматического, септического эндокардита, атеросклероза аорты, сифилитического аортита. Недостаточность клапанов аорты встречается как органическое поражение и как относительная недостаточность клапанов при значительном расширении устья аорты и аортального кольца. Во время диастолы происходит обратный ток крови, в результате чего повышается давление в левом желудочке к началу систолы. Объем возвращающейся крови зависит от степени поражения клапанов и может быть равен от 5 до 50% и более систолического объема крови. Давление в аорте с началом систолы очень быстро повышается, но к концу систолы левого желудочка быстро падает. Клиническая картина. Аортальные пороки долго не приводят к декомпенсации за счет того, что компенсируются левым желудочком — самым мощным отделом сердца. При выраженной недостаточности отмечаются слабость, сердцебиение, перебои при значительной физической нагрузке, головокружение, головные боли и в области сердца. С развитием слабости левого желудочка появляются одышка, приступы удушья, часто возникающие ночью. При осмотре выявляется бледность кожи, выраженная пульсация артерий шеи. Верхушечный толчок хорошо виден и пальпируется, он смещается влево и вниз в шестое и седьмое межреберья. Перкуторно определяется расширение левой границы относительной тупости сердца до передней подмышечной линии. Первый тон в области верхушки сердца ослаблен, второй тон над аортой ослаблен или же не определяется за счет выраженного изменения клапанов аорты и низкого диастолического давления. Над аортой выслушивается диастолический шум, который проводится в точку Боткина. Артериальное давление может быть нормальным, но чаще повышается систолическое при низком диастоличес-ком давлении. В связи с этим изменяется и пульсовое давление, вместо 40—50 мм рт. ст. в норме, оно увеличивается до 80—100 мм рт. ст. Рентгенологически сердечная тень напоминает башмак (подчеркнутая «талия» и расширенный левый желудочек сердца) — это так называемая аортальная конфигурация сердца. На ЭКГ отмечается отклонение электрической оси сердца влево, признаки дистрофических изменений в миокарде левого желудочка, связанных с его перегрузкой. При нерезко выраженном дефекте аортальных клапанов в течение многих десятилетий может сохраняться полная компенсация сердечной деятельности. Декомпенсация протекает тяжело. 88 Стеноз устья аорты. Сужение устья аорты чаще всего развивается вследствие ревматизма, или септического эндокардита. Аортальное отверстие суживается в результате сращения створок клапана, их утолщения и обызвествления, поэтому возникает препятствие при прохождении крови во время систолы из левого желудочка в аорту. При этом пороке устья коронарных сосудов обычно вовлекаются в процесс и стенозируются. Во время систолы кровь из левого желудочка не успевает вся перейти в аорту и какая-то ее часть остается в полости желудочка. В следующую диастолу к оставшейся крови в левый желудочек присоединяется обычная порция крови из левого предсердия. Следовательно, в левом желудочке постоянно находится какое-то количество остаточной крови. Такая нагрузка приводит к гипертрофии и расширению полости желудочка. Нарушения гемодинамики при стенозе устья аорты приводят к недостаточному снабжению кровью органов и тканей. Клиническая картина. При выраженном сужении устья аорты пациенты жалуются на головные боли, головокружение, боли в области сердца, обмороки, возникающие вследствие недостаточного кровоснабжения головного мозга. При осмотре отмечается бледность кожных покровов. Верхушечный толчок пальпируется в пятом, шестом межреберье несколько кнаружи от левой средне-ключичной линии. Сила верхушечного толчка увеличена, площадь распространения расширена. При перкуссии левая граница смещена влево и вниз. При выслушивании. Во втором межреберье справа у грудины выслушивается грубый систолический шум, который проводится по крупным сосудам (сонные артерии, дуга аорты в яремной ямке) и хорошо выслушивается во всех точках сердца. Пульс малый, медленный, редкий. Артериальное систолическое давление снижено, диастолическое несколько повышено. При рентгенологическом исследовании определяется аортальная конфигурация сердца. На ЭКГ заметно отклонение электрической оси сердца влево. У большинства пациентов аортальный стеноз хорошо компенсируется и протекает без каких-либо функциональных нарушений. Выраженный стеноз может заканчиваться декомпенсацией. Возможные проблемы пациента: одышка, отеки, кровохарканье, страх инвалидизации и др. Лечение пороков сердца. В стадию компенсации специальное лечение не проводится. Назначается режим ограничения физической нагрузки, запрещается тяжелый труд на производстве. Рекомендуется сон не менее 8 часов, ежедневное пребывание на свежем воздухе, питание с ограничением жидкости и соли и введением в меню продуктов, содержащих калий (чернослив, урюк, изюм, картофель и др.). 89 Медикаментозное лечение назначается при появлении признаков декомпенсации (одышка, отеки). Противоревматическое лечение проводится при обострении ревматизма, антибиотикотерапия — при обострении инфекционного (септического) эндокардита, лечение сифилиса — по правилам его лечения, противоатеросклеротическая терапия — по показаниям. В стадию декомпенсации лечение проводится по принципам лечения ХНК: диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды (при мерцательной аритмии), (3- адреноблокаторы (противопоказаны при аортальной недостаточности). При рефракторной сердечной недостаточности — инотропные средства внутривенно (допамин, амринон и др.). Хирургическое лечение — комиссуротомия (рассечение спаек, удаление тромбов из левого предсердия), протезирование клапанов. |