Лекции.docx (1). Лекция 1 Организация работы медсестры приемного отделения стационара и палатной
 Скачать 3.5 Mb.
|
|
Холестерин и липопротеины Главная причина атеросклероза — повышение уровня холестерина в плазме крови за счет липопротеинов низкой плотности — «плохого холестерина». Холестерин не растворяется в воде, поэтому он транспортируется в организме в виде специальных жиробелковых комплексов, липопротеинов. 98 Содержание холестерина в липопротеинах низкой плотности («плохой холестерин») — до 70%, поэтому его повышение в крови часто приводит к атеросклерозу. ХС (холестерин) Нормальный уровень ХС <200 мг/дл <5,2 ммоль/л Погранично высокие уровни ХС 200 - 239 мг/дл 5,2 - 6,2 ммоль/л Высокий уровень ХС >240 мг/дл >6,2 ммоль/л Липопротеиды (ЛП) Представляют собой водорастворимые липидно-белковые глобулярные структуры, в зависимости от их плотности, размеров и состава выделяют: ЛПОНП(---), ЛППП(--), ЛПНП(-), ЛПВП(+). Патогенез атеросклероза Сущность атеросклероза сводится к тому, что во внутренней стенке сосудов откладывается холестерин сначала в виде липидных пятен, а затем в виде бляшек, которые выступают в просвет артерии. Далее бляшки прорастают соединительной тканью (склерозируются), эндотелий сосудов над ними повреждается и в этой области может образоваться тромб. Иногда сами бляшки могут полностью закупоривать просвет сосуда. Клиника атеросклероза Течение атеросклероза разделяется на три стадии: ишемическую, тромбонекротическую и склеротическую (по А. Л. Мясникову). В первой стадии происходит недостаточное кровоснабжение органов и тканей с обратимыми дистрофическими изменениями. Во второй стадии происходит формирование очагов дегенерации и некроза. В третьей стадии в пораженных органах развивается рубцовая соединительная ткань. Атеросклероз сердца проявляется приступами стенокардии или инфаркта миокарда. Атеросклероз аорты Для атеросклероза аорты характерно: • Расширение и удлинение аорты. • Возможно выявление систолического шума с наибольшей интенсивностью во втором межреберье справа от грудины. 99 • Шум, как правило, усиливается, когда больной поднимает руки. • Уменьшается эластичность аорты. • Артериальное давление нередко повышается. Атеросклероз мезентериальных сосудов Симптомы атеросклероза мезентериальных сосудов: Боли в верхней половине живота (в поздние часы после езды). Метеоризм. Запоры. Отрыжка. Боли купируются нитроглицерином (брюшная жаба). При длительном течении наступает обезвоживание, истощение, снижение тургора кожи. Осложнение — тромбоз сосуда и гангрена кишечника. Атеросклероз церебральных сосудов. Симптомы: Снижение памяти, более выраженное на недавние события (память о событиях далекого прошлого сохраняется), головокружения Плохой сон Утомляемость Снижение умственной трудоспособности Снижение зрения и слуха При длительном течении заболевания и его прогрессировании возможно развитие старческого слабоумия. Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Субъективные проявления: слабость мышц голеней, зябкость и онемение ног, боль в ногах (или одной ноге), быстрая утомляемость (симптом перемежающейся хромоты). При осмотре и пальпации конечность холодная, кожа бледная, с мраморным оттенком, сухая, истонченная В более поздних стадиях появляются пятна на коже, язвы (слайды в конце презентации). Осложнения атеросклероза Трофические язвы, гангрена конечностей; Стенокардия, инфаркт миокарда, аритмия; Инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения; 100 Дисфункции и необратимые изменения внутренних органов (некроз кишечника, почек и др.); Импотенция Диагностика атеросклероза БАК: повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов Рентгенологическое исследование: уплотнение, удлинение, расширение дуги, грудного и брюшного отделов аорты Ангиография периферических артерий — сужение просвета артерий Лечение атеросклероза Терапия направлена на устранение и уменьшение факторов риска и коррекцию гемодинамических расстройств. Основой лечения является диета, при которой строго дозируется количество потребляемых жиров, углеводов, холестерина. Показано снижение в пище содержания насыщенных жирных кислот, увеличение количества витаминов. Если диетические мероприятия малоэффективны, то показано применение гиполипидемических, антиоксидантных, антиагрегантных лекарственных препаратов. Среди гиполипидемических средств выделяют препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике (трибуспонин, холестирамин), тормозящие синтез холестерина (клофибрат, пробукол), препараты, ускоряющие выведение липидов из организма (липостабил, эссенциале форте). Наиболее эффективным гипохолестеринемическими средствами являются статины: ловастатин (мевикор), симвастатин (зокор), правастатин, аторвастатин и др. Назначают курс витаминотерапии (витамины С, Е, Р, никотиновую кислоту), фитотерапию (лук, чеснок, морковный сок, мяту и т.п.) Профилактика атеросклероза Первичная профилактика Заключается в пропаганде ЗОЖ, рациональном питании, занятиях физкультурой и спортом, отказе от вредных привычек, контроле за уровнем АД, нормализации психологического микроклимата в быту и на производстве, и др. Вторичная профилактика. Пациенты с атеросклерозом ставятся на диспансерный учет в поликлиниках по месту жительства. Они периодически осматриваются, обследуются. Им назначают профилактические курсы лечения атеросклероза лекарственными средствами, фитотерапия, ЛФК, СКЛ. Сестринский процесс при гипертонической болезни 101 – это специально организованный способ предоставления медицинской помощи для каждого пациента в индивидуальном порядке. Функции медицинской сестры во время сестринского процесса: 1. Предоставление больному ухода, который заключается в следующем: создание условий для выздоровления; проведение всех гигиенических и профилактических процедур; помощь в осуществлении некоторых желаний пациента. 1. Проведение обучения больного и его близких необходимым навыкам, которые направлены на поддержание здоровья пациента. 2. Повышение научных знаний и исследовательская деятельность с последующим применением на практике. Этапы сестринского процесса при гипертонической болезни: обслуживание; диагностика; выявление цели сестринского вмешательства; составление плана ухода и его выполнение; анализ результатов. Стоит учитывать, что особенно актуален сестринский процесс при атеросклерозе гипертонической болезни. Первый этап Цель первого этапа – проведение сестринского обследования, которое подразумевает сбор субъективной информации, объективный анализ полученных данных и психосоциальную ситуацию пациента. 102 1 этап сестринского процесса при гипертонической болезни заключается в выполнении медицинской сестрой следующих действий: установление доверительных отношений с пациентом; получение ответа, на вопрос: «Что ожидает больной в результате проведенного лечения?»; анализ всей необходимой информации, которая позволит составить правильный план ухода за пациентом. Второй этап Цель второго этапа – определить все существующие и потенциальные проблемы пациента при гипертонической болезни. Сестринский процесс включает также и постановку диагноза по каждой из жалоб. Проблемы больного могут носить физиологический и психологический характер, поэтому для каждой из жалоб необходимо составить свой диагноз. Далее будет рассмотрен сестринский процесс при гипертонической болезни (таблица физиологических проблем и их диагноз). Проблема Диагноз Нарушение режима сна Повреждения в работе нервной системы из-за гипертонической болезни. 103 Учащенное сердцебиение Повышенное влияние на сердце симпатоадреналовой системы. Боли в области сердца Ухудшение коронарного кровоснабжения. Повышенная утомляемость Как результат гипертонической болезни. Снижение работоспособности Кровотечение из носа Одышка Сердечная астма, отек легких. Плохое зрение Изменение на сетчатке глаза. Ухудшение слуха Как результат гипертонической болезни. В чем еще заключается сестринский процесс при гипертонической болезни? Таблица психологических проблем и их диагноз играет здесь немаловажную роль. Проблема Диагноз Беспокойство отсутствие необходимых знаний о болезни, ее причинах, симптомах, особенностях лечения и так далее; отсутствие знаний и умений в вопросах самопомощи и уходе. Тревожность Этап №3 Цели, которые включает в себя сестринский процесс при гипертонической болезни, помогают в составлении индивидуального плана лечения. 104 Задачи бывают краткосрочными, которые рассчитаны на одну неделю и немного больше, и долгосрочными, продолжающимися на протяжении всего лечения. Для более точного определения целей сестринского вмешательства необходимо, чтобы задачи отвечали следующим критериям: реальность и степень достижения; срочность выполнения; участие пациента в обсуждении. Перед самой постановкой всех целей вмешательства медицинская сестра должна выявить: какие функции пациент может выполнять самостоятельно; поддается ли больной обучению особенностям самообслуживания. Четвертый этап Цель этого этапа – составление плана сестринского вмешательства для проведения лечения и его реализация. План ухода представляет собой таблицу, которая включает следующие пункты: дата; проблема больного; какой результат ожидается; описание квалифицированной помощи; 105 реакция больного на проведенное сестринское вмешательство; дата достижения цели. План может предусматривать несколько возможных решений проблемы. Это гарантирует высокий процент достижения положительного результата. Медсестра должна придерживаться следующих правил при выполнении плана: разработанный план должен выполняться систематически; в процесс выполнения необходимо вовлекать самого пациента и его близких; при малейших изменениях в самочувствии больного или появлении/исключении новых жалоб (симптомов) необходимо внести изменения в план; все запланированные процедуры должны выполняться четко по алгоритму. Пятый этап Грамотный анализ и оценка результатов работы сестринского вмешательства – важный этап для разработки дальнейшего режима жизни больного гипертонией. Во время оценки можно получить ответы на следующие вопросы: есть ли какой-то прогресс в установленном лечении; соответствует ли ожидаемый результат достигнутому; насколько эффективно сестринское вмешательство по каждой из проблем больного; необходим ли пересмотр плана. 106 Для более точных результатов итоговая оценка осуществляется той же медицинской сестрой, что и проводила первичный осмотр пациента. Оценивание целесообразности лечения будет неполным, если за время сестринского ухода не были соблюдены следующие правила: не записывались все сестринские вмешательства (значительные и незначительные); действия документировались не сразу; не отмечались все отклонения в состоянии больного от нормы; использовались нечеткие термины; остались пустые графы в плане. А главное, в результате сестринского ухода пациенту должно стать лучше, он и его близкие должны обучиться основным действиям из разработанного плана. Сестринский процесс при хронической сердечной недостаточности ХСН - недостаточность кровообращения, связанная с уменьшением сократительной способности миокарда, вследствие этого нарушается обеспечение органов и тканей веществами, необходимыми для их нормальной жизнедеятельности. Причины хронической недостаточности кровообращения многообразны: гипертоническая болезнь, пороки сердца, атеросклероз коронарных артерий, анемии, интоксикации, инфекции, эндокринные заболевания. 107 Проблемы пациента в сестринском процессе при хронической сердечной недостаточности: А. Существующие (настоящие): Одышка (при физической нагрузке и в покое). Сердцебиение. Отеки. Кашель. Кровохарканье. Нарушение сна. Запоры. Снижение физической активности. Трудности в осуществлении физиологических отправлений в привычном положении. Необходимость в частом посещении туалета при учащенном мочеиспускании (при приеме мочегонных средств). Недостаток знаний о своем здоровье. Риск падения. Б. Потенциальные: Риск развития пролежней. Риск развития застойной пневмонии. Риск передозировки лекарственных средств (сердечных гликозидов). Потеря социального статуса и роли в обществе, семье. Возможность смены профессии, инвалидизации. Сбор информации при первичном обследовании: А. Расспрос пациента о: - перенесенных ранее заболеваниях; - условиях появления одышки и сердцебиения или их усиления, может ли самостоятельно решать данные проблемы; - физических нагрузках пациента в настоящее время; - характере кашля (сухой или с мокротой - ее характер, не было ли кровохарканья), о времени появления кашля; - наличии отеков, местах их локализации, в какое время суток они появляются или усиливаются; - приеме лекарственных препаратов: сердечных гликозидов, мочегонных (регулярность их приема, доза, переносимость); - особенностях питания, водном режиме; - проблемах, связанных с невозможностью или недостаточностью самоухода: - проблемах, связанных с нарушением физиологических отправлений (учащенное мочеиспускание при приеме мочегонных средств, запоры). Б. Осмотр пациента: Цвет кожных покровов и видимых слизистых, наличие цианоза. Положение в постели. 108 Наличие отеков (локализация, плотность, цвет). Подсчет частоты дыхательных движений. Исследование частоты сердечных сокращений. Измерение артериального давления. Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента: 1. Выбрать вместе с пациентом положение в постели, при котором одышка и сердцебиение значительно уменьшатся или исчезнут. 2. Убедить пациента уменьшить физическую нагрузку и соблюдать режим, предписанный врачом. 3. Обеспечить частое проветривание помещения, где находится пациент. 4. Провести беседу с пациентом/семьей, близкими о необходимости строго соблюдать диету с ограничением соли и жидкости. 5. Поддерживать усилия пациента по изменению характера питания и физической нагрузки. 6. Контролировать частоту дыхательных движений, пульс и артериальное давление. При замедлении пульса ниже нормы (передозировка сердечных гликозидов) немедленно поставить в известность врага. 7. По назначению врача проводить оксигенотерапию. 8. Следить за динамикой отеков, состоянием кожных покровов в области отеков. 9. Рекомендовать носить носки, спортивные брюки с ослабленной резинкой. 10. По назначению врача определять суточный диурез и водный баланс. 11. При необходимости обеспечить комфортное отправление физиологических отправлений. 12. Помогать пациенту в самоуходе (гигиенический уход, кормление и т. п.). 13. Контролировать массу тела пациента. 14. Информировать пациента о действии сердечных гликозидов. мочегонных средств, назначенных врачом, правилах их приема, переносимости, побочных эффектах, признаках передозировки сердечных гликозидов (тошнота, анорексия); контролировать их прием. 15. Проводить профилактику пролежней, застойной пневмонии, запоров (по назначению врача - постановка очистительной клизмы). 16. Обеспечить пациенту достаточный сон (проветривание помещения перед сном; последний прием пищи должен быть за 3-4 ч до сна). Обучать пациента/семью: - определять частоту дыхательных движений; - исследовать пульс и частоту сердечных сокращений; - измерять артериальное давление; - определять суточный диурез и водный баланс; - профилактике пролежней; - профилактике застойной пневмонии; - профилактике запоров; - постановке очистительной клизмы при упорных запорах. Лекция 9 109 Сестринский процесс при ишемической болезни сердца Ишемическая болезнь сердца (ИБС) • Ишемическая болезнь сердца – это поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока в коронарных артериях. • Именно поэтому в медицинской практике нередко используют термин коронарная болезнь сердца. • В основе ИБС лежит атеросклероз коронарных артерий (продолжение темы ). Классификация ИБС (ВОЗ 1979 и 1980 г.) 1. Внезапная коронарная смерть. 2. Стенокардия. 3. Инфаркт миокарда. 4. Постинфарктный кардиосклероз. 5. Нарушение сердечного ритма (с указанием конкретной формы). 6. Сердечная недостаточность. Классификация стенокардии 1. Стенокардия напряжения. 1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения. 1.2. Стабильная стенокардия напряжения (по канадской классификации I, II, III, IV функциональные классы). 1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения. 2. Спонтанная стенокардия. Функциональные классы стенокардии • Толерантность (переносимость) физической нагрузки при стенокардии определяется функциональным классом • Стенокардия имеет четыре функциональных класса Первый функциональный класс (I Ф.К.) • Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. • Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности. 110 Второй функциональный класс (II Ф.К.) • Небольшое ограничение обычной физической активности. • Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме по лестнице более чем на 1 этаж. Третий функциональный класс (III Ф.К.) • Выраженное ограничение обычной физической нагрузки. • Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на 1 этаж и меньше. |