Лекции.docx (1). Лекция 1 Организация работы медсестры приемного отделения стационара и палатной
 Скачать 3.5 Mb.
|
|
Гематурическая форма ХГН При гематурическом варианте хронического гломерулонефрита (5%) отмечается стойкая гематурия, эпизоды макрогематурии, анемия. 199 Течение данной формы относительно благоприятное, уремия возникает редко. Гипертоническая форма ХГН Гипертоническая форма ХГН развивается в 20% случаев и протекает с артериальной гипертонией при слабо выраженном мочевом синдроме. АД повышается до 200/120 мм рт. ст., нередко подвергается значительным суточным колебаниям. Течение этой формы нефрита длительное и неуклонно прогрессирующее с исходом в ХПН. Нефротическая форма ХГН Нефротический вариант, встречается в 25% случаев, протекает с массивной протеинурией (свыше 3 г/сут.), стойкими диффузными отеками, гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, водянкой серозных полостей (асцитом, гидроперикардом, плевритом) и связанных с ними одышкой, тахикардией, жаждой. Смешанная форма ХГН Нефротический и гипертензивный синдромы составляют суть наиболее тяжелой, смешанной формы хронического гломерулонефрита (7% наблюдений). Протекает с гематурией, выраженной протеинурией, отеками, артериальной гипертензией. Неблагоприятный исход определяется быстрым развитием почечной недостаточности. Типичные проблемы пациента при ХГН: Высокое АД (характерно для гипертонического варианта). Резкая головная боль. Отеки, олигурия вплоть до анурии (характерны для нефротического варианта). Моча цвета «мясных помоев» (гематурический вариант). Общая слабость. Нарушение зрения. Обследование пациента с ХГН: Объективные методы обследования: - осмотр – отеки на лице, землистый цвет кожи; - пальпация – боли в поясничной области, с-м Пастернацкого +; 200 - аускультация – повышение АД. Лабораторные методы исследования: - ОАК – лейкоцитоз, ускоренная СОЭ; - биохимическое исследование крови – азотемия, диспротеинемия; - ОАМ – протеинурия, гематурия, цилиндрурия; - анализ мочи по Зимницкому – снижение филитрационной и концентрационной ф- ции. Дополнительные методы исследования – УЗИ почек, ЭКГ, глазное дно. Возможные осложнения: Эклампсия или ангиоспастическая энцефалопатия; Острая сердечная недостаточность; Острая почечная недостаточность; Нарушение мозгового кровообращения; Отек легких; Переход в хроническую форму; Хроническая почечная недостаточность. Принципы лечения ГН: Стационарное, амбулаторное; Режим, диета №7а, 7б, 7; Медикаментозное лечение: антибиотики, гипотензивные, мочегонные, спазмолитики, сердечные гликозиды, антигистаминные, ГКС, иммунодепрессанты, анаболические гормоны, НПВС; Гемосорбция; плазмоферез; гемодиализ (при ОПН). «Д» наблюдение; СКЛ Мочекаменная болезнь (МКБ) Мочекаменная болезнь (уролитиаз)- болезнь обмена веществ, вызванная различными причинами, нередко носящая наследственный характер, характеризующаяся образованием камней в мочевыводящей системе (почках, мочеточниках, мочевом пузыре или уретре). Локализация камней 201 Камни могут образоваться на любом уровне мочевыводящих путей, начиная от почечной паренхимы, в мочеточниках, в мочевом пузыре и заканчивая мочеиспускательным каналом. Распространенность МКБ Мочекаменная болезнь имеет широкое распространение, и во многих странах мира отмечена тенденция к росту заболеваемости. В странах СНГ МКБ встречается особенно часто: на Урале, в Поволжье, бассейнах Дона и Камы, в Закавказье. Во многих странах мира, в том числе и в России, мочекаменная болезнь диагностируется в 32-40% случаев всех урологических заболеваний, и занимает второе место после инфекционно-воспалительных заболеваний. Статистические особенности МКБ Мочекаменная болезнь выявляется в любом возрасте, но наиболее часто в трудоспособном (20-55 лет). Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины, но коралловидные камни чаще всего обнаруживаются у женщин (до 70%). В большинстве случаев камни образуются в одной из почек, но в 9-17% случаев мочекаменная болезнь имеет двусторонний характер. Этиология МКБ, экзогенные факторы: Особенности питания (потребление большого количества белка, алкоголя, щелочных минеральных вод и уменьшение потребления жидкости); Особенности жизни (гиподинамия, климатические, экологические условия); Прием лекарственных препаратов (витамина Д, препаратов кальция, сульфаниламидов, аскорбинки более 4г/сутки). Этиология МКБ, эндогенные факторы: – инфекции мочевых путей; – эндокринопатии (гиперпаратиреоз, гипертиреоз, синдром Кушинга); – анатомические дефекты (нефроптоз, стриктура уретры и т. д.); – некоторые генетические факторы 202 (наследственность) Виды камней По составу: ураты (мочекислые камни желто-красного цвета); фосфаты (светло- серого цвета); оксалаты (твердые, темно-бурые); смешанные камни. По размеру: от 1 мм до 10 см. По количеству: единичные и множественные. «Коралловые камни» – выполняют всю лоханку. Клиническая картина МКБ В межприступный период может протекать бессимптомно. В период приступа появляется очень интенсивная боль в поясничной области – почечная колика. Положительный симптом Пастернацкого. При пальпации можно обнаружить увеличенную почку (гидронефроз). ОАМ – лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия. УЗИ, КТМ или R – тени камней. Типичные проблемы пациента с приступом почечной колики: Резкая, внезапная боль в поясничной области после физического перенапряжения, схваткообразного характера; Боль отдает вниз по ходу мочеточн6ика, в мошонку у мужчин, половые губы у женщин, внутреннюю поверхность бедра; Учащенное, болезненное мочеиспускание малыми порциями; Беспокойство, изменение цвета кожных покровов, холодный пот; Тошнота, рвота; Возможна потеря сознания; Изменение цвета мочи (кровь в моче). Принципы лечения почечной колики: Тепловые процедуры (грелка или горячая ванна). Спазмолитики (атропин 0,1% - 1мл. п/к.) Ненаркотические и наркотические анальгетики (новокаиновая блокада, морфин 1% - 1мл. п/к.). 203 При неэффективности – госпитализация в урологическое отделение, хирургическое лечение. Принципы назначения диеты при МКБ При фосфатных камнях – углекислые минеральные воды, кисломолочные продукты, лимоны, можно мясные продукты. При мочекислых камнях (уратах) – щелочные минеральные воды, овощная диета, ограничение мяса. При оксалатных камнях – разрешается мясо и рыба, но исключаются салаты, зелень, молоко, чай, кофе. Принципы лечения вне приступа Питьевой режим и диетотерапия – в зависимости от состава камней (или анализа мочи). Медикаментозное (спазмолитики; А/Б), группа терпенов – цистенал, ависан, артемизол. ЛФК, двигательный режим. Дробление камней – литотрипсия. (механическое и фармакологическое). Хирургическое лечение (при больших, инфицированных камнях) и при частых приступах почечной колики. Санаторно-курортное лечение. Возможные осложнения МКБ (потенциальные проблемы): Острый и хронический пиелонефрит. Гидронефроз. Разрыв мочеточника. Острая почечная недостаточность (ОПН). Артериальная гипертензия. Хроническая почечная недостаточность. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) Это симптомокомплекс, обусловленный уменьшением числа и функций нефронов, что приводит к нарушению всех функций почек и гомеостаза. В МКБ-10 ХПН обозначается как «терминальная стадия поражения почек». Основные причины ХПН: поражение паренхимы почек 204 - хронический гломерулонефрит (самая частая причина); - хронический пиелонефрит; - туберкулез почек; - амилоидоз почек и др. Причины ХПН: болезни сердечно-сосудистой системы: - гипертоническая болезнь; - стеноз почечный артерий. Причины ХПН: болезни соединительной ткани: - системная красная волчанка; - ревматоидный артрит и др. Причины ХПН: эндокринные заболевания, обменные: - сахарный диабет; - подагра. Причины ХПН: нарушения оттока мочи: - мочекаменная болезнь; - сдавление опухолью; - атония мочевого пузыря и др. Патогенез ХПН В основе патогенеза ХПН лежит взаимодействие трех факторов: снижение почечного кровотока; нарушение и блокада микроциркуляции; замещение почечных структур соединительной тканью (нефросклероз). Стадии ХПН I ст. латентная (начальная, обратимая стадия). II ст. компенсированная (азотемическая); III ст. терминальная (уремия). Клиническая картина ХПН (по стадиям) 205 I стадия (латентная) – функциональная неполноценность почек, определяется только лабораторно, обратимая стадия, лечение консервативное; II стадия (азотемическая) – нарастание клинических признаков ХПН, резко нарушается азотовыделительная функция почек, выражена интоксикация, анемия и т.п., необходим гемодиализ или трансплантация; прогноз – 1,5 года. III стадия (уремическая) – необратимая, прогноз 3-4 мес. Объективные методы бследования при ХПН: Осмотр – апатия, сонливость, землистый цвет кожи, отеки, одутловатое лицо; Пальпация – сухость кожи, тахикардия; Аускультация – хрипы в легких. Лабораторные методы бследования при ХПН: ОАК - анемия; Биохимическое исследование крови – высокий остаточный азот, креатинин, мочевина; ОАМ– протеинурия, гипостенурия; Анализ мочи по Зимницкому – никтурия, изогипостенурия. Инструментальные методы обследования при ХПН: ЭКГ – нарушения ритма, ГЛЖ; УЗИ почек – признаки МКБ, ОДГН и т.п. Пункционная биопсия почек Рентгенологическое (обзорное, контрастное) исследование почек Глазное дно – ангиоретинопатия сетчатки. Типичные проблемы пациента с ХПН (уремия): Слабость, утомляемость, сонливость. Сухость и мучительный зуд кожи. Похудание, отсутствие аппетита. Сухость и зуд во рту, горечь, металлический привкус. Тяжесть и боли в подложечной области после еды. Поносы, тошнота, рвота. 206 Одышка, вплоть до удушья. Боли в области сердца. Кровотечения различной локализации (носовые, маточные, кишечные и т.д.) Боли в костях, суставах. Головная боль. Снижение памяти. Галлюцинации. Судороги. Увеличение количества мочи, затем резкое уменьшение. Запах мочи изо рта. Принципы лечения ХПН: Диетотерапия: ограничение белков до 20-60 г/сутки в зависимости от стадии; соли до 2-3 г/сутки; увеличение углеводов; обильное питье до 3-4 литров в сутки (№ 7а-7). Консервативное лечение заболевания, которое привело к ХНП: - этиологическое; - патогенетическое; - симптоматическое; - антибактериальные препараты; - гипотензивные; - мочегонные; - сердечные гликозиды; - гормоны; - стимуляторы гемопоэза. Плановый гемодиализ. Оперативное: трансплантация почек. Санаторно-курортное лечение – в стадии компенсации. Принципы лечения терминальной стадии ХПН 207 Щадящий режим Малобелковая диета Прием жидкости регулируют по диурезу (сут.диурез + 300 мл) Перитонеальный диализ Программный гемодиализ Пересадка почки Осложнения ХПН: Уремическая кома; Энцефалопатия; Пневмония; Отек легких; Фибринозный перикардит; Плеврит Асцит. Сестринское обслуживание пациентов в стационаре: Контроль за ЧДД, АД, пульсом, цветом кожи, характером и количеством мочи; Дать рекомендации по соблюдению пищевого, двигательного и фармакологического режима; Создание удобного положения пациента с целью уменьшения боли; Проветривание палаты, сан-эпид режим в отделении; Восполнение дефицита самообслуживания; Помощь пациенту в различные периоды лихорадки; Смена нательного и постельного белья; Подготовка пациента к исследованиям; Психологическая поддержка пациента; Беседа с родственниками, необходимые рекомендации; Четкое выполнение назначений врача. Лекция 15 208 Сестринский процесс при пиелонефритах, гломерулонефритах, мочекаменной болезни, хронической почечной недостаточности Почки, кроме мочеобразования, участвуют в процессах метаболизма белков, углеводов, жиров и играют соответствующую роль в регуляции гемодинамики. Почки осуществляют и секреторную функцию: продуцируют биологически активные вещества (эритропоэтин, ренин, простагландины и др.)- Но главная функция почек — выделительная. Они выделяют из организма растворенные в воде соли, ненужные продукты обмена веществ (азотистые вещества). Исход лечения пациентов с заболеваниями почек во многом зависит от ранней диагностики, которая начинается с выявления характерных для них симптомов и правильной их интерпретации. № АФО У взрослых У детей 1. Место расположения почек Почки находятся забрюшинно по обе стороны от поясничного отдела позвоночника, правая почка ниже левой на 2-3 см Почки расположены ниже на 1-2 позвонка У детей до 2 лет можно в норме прощупать почки 2. Относительная масса почек 1:200 от массы тела 1:100 от массы тела 3. Подвижность почек малоподвижны Достаточно подвижны Склонность к смещению, опущению 4. Мочеточники Длина 30-35 см, диаметр 6-8 мм, имеют 3 сужения У беременных тонус понижается, просвет становится шире Более извиты, гипотоничны, имеют относительно большой диаметр Нарушение оттока и застой мочи, развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса 5. Мочевой пузырь Непарный полый орган вместимостью 500- 900 мл У беременных растягивается и смещается вверх; пожилых тонус понижен, объем уменьшен Расположен выше, вместимость: у новорожденных – 50 мл; в 1 год – 200 мл; 8-10 лет – 500-800 мл 4 209 № АФО У взрослых У детей 6. Мочеиспускательный канал Длина: муж.-15-22 см; жен.-3-5 см; ширина: 8-12 мм У беременных выпрямляется и вытягивается Длина у новорожденных: мальчики 5-6 см; девочки 2 см школьники: мальчики 10- 12см; девочки 3-4 см У девочек возможность заноса инфекции выше 7. Число мочеиспусканий в сутки 4-6 раз в сутки При беременности учащение; у пожилых – недержание мочи Первые дни – 4-6 раз; Новорожденные – 20-25 раз; Грудные дети -15 раз в сутки; 1-3 лет 7-10 раз в сутки. 8. Суточный диурез 1,5-2 литра в сутки (80% от поступившей жидкости в организм) 1 месяц – 300 мл 6 месяцев – 400 мл 1 год – 600 мл 1-10 лет расчет по формуле: 600+100* (n-1), где n-число лет 5 АФО 8 210 У взрослых У детей Наследственность Наследственная отягощенность по патологии почек и аллергии Перенесенные вирусные и бактериальные инфекции Экссудативно-катаральный диатез (ЭКД) Введение сывороток, лекарств Перенесенные стрептококковые инфекции (ангина, скарлатина) Вредные привычки (алкоголь) Хронический тонзиллит Аллергические реакции (в анамнезе) Введение вакцин Нарушение асептики при проведении урологических манипуляций Аномалии развития мочевыводящих путей Профессиональные вредности Пузырно-мочеточниковый рефлюкс Травмы почек АФО мочевыводящих путей у девочек Неблагоприятные социальные условия жизни Мочекаменная болезнь Нарушения оттока мочи Опухоль, сдавливающая мочеточник Пол (женский) Несоблюдение правил личной гигиены Беременность, роды Глистные инвазии (энтеробиоз) Снижение иммунитета: переохлаждения, хронические очаги инфекции, неполноценное питание 9 10 Симптомы заболеваний органов мочевыделения Ренальные Экстраренальные Изменения в моче Основные симптомы 11 211 РЕНАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ Расстройства мочеиспускания (дизурия) Боль в пояснице ПОЛЛАКИУРИЯ ЭНУРЕЗ ИШУРИЯ СТРАНГУРИЯ Основные симптомы 12 ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ Отеки Артериальная гипертензия У детей - диспепсия Интоксикация Основные симптомы 13 Почечные отеки Появляются по утрам Чаще на лице и верхней половине туловища («сверху вниз») При прогрессировании ХПН – полостные отеки и анасарка Не сопровождаются одышкой, цианозом и другими признаками ХСН Изменение мочевыделения Отеки сопровождаются олигурией (менее 500мл) и анурией Появляются при глмерулонефрите и ХПН (истинная анурия) Моча может вырабатываться, но задерживаться в мочевом пузыре из-за опухоли или камней в мочеиспускательном канале (ложная анурия) 212 Дизурические расстройства Болезненное и частое мочеиспускание Чаще при воспалительных процессах в мочевыводящих путях (циститы, уретриты, простатиты) или МКБ Могут быть при туберкулезе мочеполовой системы Энуре́з Феномен, характеризующийся недержанием мочи во сне. В большинстве случаев носители – дети (94,5%), часть подростков (4,5%), небольшое количество взрослых (около 1%). В большинстве случаев проявляется во время сна (у более 3/4 носителей), менее распространён вне сна. Одной общей причины для всех случаев энуреза не существует Поллакиурия Учащенное мочеиспускание, симптом разнообразных патологических состояний. Поллакиурия характерна для заболеваний нижних мочевых путей, почек и верхних мочевых путей. В основе лежит повышенная чувствительность слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры, развившаяся в результате воспалительных процессов (простатит, цистит, задний уретрит). Ишурия Задержка мочи, когда мочевой пузырь переполняется, но не может опорожниться. Не путать с анурией (когда пустой мочевой пузырь) Ишурия может быть симптомом самых различных заболеваний (травмы, закупорка камнем, аденома простаты) Встречается данная патология чаще у мужчин, у женщин и детей встречается реже. |