Лекции.docx (1). Лекция 1 Организация работы медсестры приемного отделения стационара и палатной
 Скачать 3.5 Mb.
|
|
12. Исследование мочи. Имеет большое диагностическое значение практически при всех за- болеваниях внутренних органов. Общий клинический анализ мочи включает определение количества, физических свойств, химическое и микроскопическое исследование осадка. В норме количество мочи зависит от потребляемой жидкости и составляет 1,0-1,5 л/сут. Состав мочи зависит от количества выпитой жидкости, характера питания, физической нагрузки. Для исследования чаще берут первую утреннюю порцию мочи. Цвет мочи в норме колеблет- ся от соломенно-желтого до янтарного. У здорового человека моча без запаха. Относитель- ная плотность (удельный вес) мочи зависит от концентрации в ней плотных веществ (раз- личные соли, сахар, белок, слизь, эпителий, эритроциты, лейкоциты и др.) и колеблется у здоровых людей от 0,04 до 0,26. В норме у здоровых людей белка и эритроцитов в моче нет. Они могут появиться при определенных значительных нагрузках (длительное пребывание в положении стоя, длительном воздействии высокой температуры или холода и др.). Количе- ство лейкоцитов в моче в норме 2-5 в поле зения., если их более 5 – это большое количество, что свидетельствует о воспалительном процессе в мочевыводящих путях. У здоровых людей в норме в моче цилиндры отсутствуют. Гиалиновые цилиндры у здоровых людей в неболь- шом количестве обнаруживаются, как белок и эритроциты при определенных значительных нагрузках. 13. Исследование желудочного содержимого. Фракционное исследование желудочного сока производят с целью изучения секреторной функции тонким желудочным зондом. В норме натощак в желудке содержится не более 50 мл желудочного сока, свободная соляная кислота в порции натощак обычно отсутствует. В норме у здорового человека общая кислотность со- ставляет 40-60, свободная – 20-40, связанная 10-20 ед. После стимуляции содержание сво- бодной соляной кислоты в титрационных единицах равно 60-80, дебит-час составляет 7-12 ммоль/ч. Нормальное содержание свободной соляной кислоты в желудочном соке называет- ся нормацидностью, повышенное – гиперацидностью, пониженное - гипацидностью, отсут- ствие – анацидностью. При микроскопии осадка желудочного сока выявляются эпителиаль- ные клетки, лейкоциты, остатки пищи (мышечные волокна, капли жира, зерна крахмала). 14. Исследование дуоденального содержимого. Дуоденальное зондирование проводят утром, натощак. По полученным результатам исследования порций А (дуоденальное содержимое), В (содержимое желчного пузыря), С (содержимое желчных ходов, протоков) определяют функциональное состояние желчевыводящей системы. Желчь порций исследуют микроско- пически с целью выявления лейкоцитов, паразитов (описторхии, лямблии), кристаллов холе- стерина и других солей, локализации поражения. 15. Исследование кала. Анализ испражнений является важной составной частью обследова- ния пациента с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Определяется цвет кала (на обычной смешанной диете он темно-коричневый, при чисто овощной – зеленый, при недо- статочном поступлении желчи в кишечник – белый), форма, количество. При микроскопиче- ском исследовании кровь, нейтральный жир, 27 йодофильная флора, соединительная ткань, слизь в кале здоровых людей отсутствуют. В осадке кала, полученного методом флотации, выявляются яйца глистов или простейшие (лямблии, описторхии, амебы). 16. Исследование мокроты. Мокрота - патологический секрет дыхательных путей вместе с отделяемым носоглотки и полости рта. У здоровых людей мокроты нет. 17. Эндоскопическое исследование - это современный высокоинформативный и абсолютно безвредный вид лечебно-диагностического обследования. Эндоскопическое исследование - метод исследования внутренних органов с помощью специальных приборов - эндоскопов. Термин «эндоскопия» происходит от двух греческих слов (endon - внутри и skopeo - смотрю, исследую). Этот метод широко используется с диагностическими и лечебными целями в хирургии, гастроэнтерологии, пульмонологии, урологии, гинекологии и других областях медицины. Оно заменяет или существенно дополняет многие другие диагностические методы. С развитием современных технологий появились такие аппараты и методики, которые позволяют не только визуально оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, 12-перстной кишки или толстого кишечника, но и при необходимости произвести целый ряд диагностических эндоскопических манипуляций. 17.1 Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) позволяет осмотреть слизистую оболочку пищевода, желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки с помощью гибкого фиброволоконного или видеоэндоскопа. Она показана при желудочно- кишечных кровотечениях, кровавой рвоте, дегтеобразном стуле, болях за грудиной или в эпигастрии, рефлюкс-эзофагите, дисфагии, анемии, стриктурах пищевода и выходного отдела желудка, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; ее выполняют также для удаления инородных тел пищевода и желудка и при послеоперационных рецидивах заболеваний этих органов. ЭГДС нередко устраняет необходимость в диагностической торако- или лапаротомии и позволяет выявить небольшие или поверхностные очаги поражения, которые невозможно обнаружить при рентгенологическом исследовании. Кроме того, ЭГДС благодаря возможности выполнения щипковой и щеточной биопсии позволяет уточнить характер поражения, выявленного при рентгенологическом исследовании. С помощью ЭГДС можно также удалить инородные тела, как мелкие и мягкой консистенции путем отсасывания, так и крупные и твердые с помощью коагуляционной петли и щипцов. Подготовка к исследованию верхних отделов желудочно - кишечного тракта (ЭГДС) Исследование проводится в первой половине дня, натощак. Последний прием пищи - легкий ужин накануне исследования не позднее 19 часов. При наличии у больного клиники декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка необходимо вечером накануне исследования опорожнить желудок через толстый зонд. Пациенту необходимо иметь при себе: направление установленного образца, страховой полис, чистое полотенце и данные эндоскопии и / или / рентгенологического исследования желудка, если они проводились раньше. ·Пациенту следует объяснить, что ЭГДС позволит осмотреть слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. 28 ·Следует выяснить, нет ли у пациента аллергии к препаратам, которыми предполается провести обезболивание, какие препараты он принимает, уточнить и детализировать его жалобы. ·Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 6-12 ч до исследования. ·Следует предупредить пациента, что во время исследования ему через рот введут эндоскоп с вмонтированной на конце камерой, а также сообщить, кто и где будет проводить исследование и что оно продлится примерно 30 мин. ·При выполнении экстренной ЭГДС пациента следует предупредить о необходимости аспирации через назогастральный зонд содержимого желудка. ·Следует предупредить пациента, что для подавления рвотного рефлекса полость его рта и глотки обработают раствором местного анестетика, который имеет горьковатый вкус и создает ощущение отека глотки и языка; необходимо, чтобы пациент не препятствовал истечению слюны, которую при необходимости эвакуируют с помощью электроотсоса. ·Пациенту следует объяснить, что для защиты зубов и эндоскопа ему вставят загубник, который, однако, не будет препятствовать дыханию. ·Перед началом исследования налаживают систему для внутривенных вливаний, через которую вводят седативные препараты, вызывающие релаксацию. Если процедуру выполняют амбулаторно, то необходимо, чтобы пациента после нее кто-либо сопровождал домой, так как введение седативного препарата вызовет у него сонливость. В некоторых случаях прибегают к введению седативных препаратов, угнетающих перистальтику кишечника. ·Пациента предупреждают о том, что у него могут появиться чувство давления в животе во время манипулирования введенным в желудок эндоскопом и ощущение распира-ния при инсуффляции воздуха или углекислого газа. Тревожным пациентам за 30 мин до исследования внутривенно вводят меперидин или какой-либо анальгетик, для подавления желудочной секреции, которая может затруднить исследование, подкожно вводят атропин. ·Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование. ·Перед исследованием пациент должен снять зубные протезы, контактные линзы и стесняющее нательное белье. Процедура и последующий уход ·Определяют основные физиологические показатели пациента и на плече укрепляют манжетку тонометра для мониторинга АД во время процедуры. ·У пациентов с заболеванием сердца осуществляют мониторинг ЭКГ, целесообразно также время от времени выполнять пульсоксиметрию, особенно у пациентов с дыхательной недостаточностью. ·При обработке полости рта и глотки спреем местного анестетика пациент по просьбе врача должен задержать дыхание. ·Пациенту напоминают, чтобы он не препятствовал истечению слюны из угла рта. Рядом с пациентом устанавливают таз для сплевывания слюны и сбрасывания салфеток, при необходимости слюну эвакуируют электроотсосом. Пациента укладывают на левый бок, голову наклоняют вперед и просят открыть рот. Врач проводит конец эндоскопа через рот в глотку. Когда эндоскоп минует заднюю стенку глотки и ее нижний констриктор, пациента просят слегка разогнуть шею, при этом 29 подбородок его не должен отклоняться от средней линии. Затем под визуальным контролем проводят эндоскоп через пищевод. При введении эндоскопа в пищевод на достаточную глубину (30 см) голову пациента наклоняют к столу для оттока слюны из полости рта. После осмотра слизистой оболочки пищевода и кардиального сфинктера эндоскоп поворачивают по часовой стрелке и продвигают дальше для исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Для улучшения обзора в процессе осмотра можно инсуффлировать в желудок воздух и орошать слизистую оболочку водой и отсасывать секрет. На эндоскоп можно установить фотокамеру для получения снимков, при необходимости измерить размер измененного участка вводят мерную трубку. Ввводя биопсийные щипцы или щетку, можно получить материал для гистологического или цитологического исследования. Эндоскоп медленно извлекают, повторно осматривая подозрительные участки. Полученные образцы ткани сразу помещают в 10% раствор формалина, из клеточного материала готовят мазки и помещают их в сосуд Коплина, содержащий 96% этанол. Предостережение. При наблюдении за пациентом особое внимание следует уделять симптомам перфорации. При перфорации шейного отдела пищевода появляется боль при глотании и при движениях головой. Перфорация грудного отдела пищевода вызывает боль за грудиной или в эпигастрии, усиливающуюся при дыхании и движениях туловищем; перфорация диафрагмы проявляется болью и диспноэ; перфорация желудка вызывает боль в животе и спине, цианоз, повышение температуры тела и скопление жидкости в плевральной полости. ·Следует помнить об опасности аспирации желудочного содержимого, которая может стать причиной аспирационной пневмонии. ·Следует периодически определять основные физиологические показатели. ·Появление рвотного рефлекса проверяют прикосновением к задней стенке глотки шпателем. ·Прием пищи и жидкостей можно разрешить лишь после восстановления рвотного рефлекса (обычно через 1 ч после исследования). Следует начать с питья воды, затем легкой пищи. ·Следует предупредить пациента о возможности появления у него отрыжки инсуффлиро- ванным воздухом и боли в горле в течение 3-4 ч. Смягчить боль в горле могут таблетки для горла и полоскания теплым 0,9% раствором натрия хлорида. ·При появлении болезненности в месте подключения капельницы назначают согревающие компрессы. ·Из-за введения седативных препаратов пациентам следует воздержаться от употребления алкоголя в течение 24 ч и от вождения автомобиля в течение 12 ч. При выполнении исследования в амбулаторных условиях необходимо проследить за тем, чтобы пациентов доставили домой. ·Следует предупредить пациента, чтобы при появлении затруднений при глотании, боли, повышения температуры тела, дегтеобразного стула или кровавой рвоты он немедленно сообщил врачу. Меры предосторожности 30 ·При взятии образцов ткани их следует немедленно промаркировать и отправить в лабораторию. ·ЭГДС - относительно безопасный метод исследования, иногда возможна перфорация пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, особенно если пациент беспокоен или не подчиняется инструкциям врача. ·ЭГДС обычно, противопоказана пациентам с дивертикулом Ценкера, крупной аневризмой аорты, недавней перфорацией язвы или при подозрении на перфорацию полого органа, а также при нестабильной гемодинамике и тяжелом нарушении дыхания. ·ЭГДС можно выполнять лишь спустя 2 сут после рентгено-контрастного исследования ЖКТ. ·Пациентам с кариозными зубами целесообразно вводить перед исследованием антибиотики. Предостережение. Следует внимательно отнестись к возможным побочным эффектам седативных препаратов (угнетение дыхания, апноэ, гипотензия, потливость, брадикардия, ларингоспазм). Необходимо иметь наготове оснащение для реанимационных мероприятий, а также антагонисты наркотических анальгетиков, в частности налоксон. 17.2. Гастроскопия - ФГДС ФГДС выполняется специальным гибким прибором-эндоскопом, имеющим длинную тонкую трубку толщиной 1см., на конце которой есть луч света. Через загубник (мундштук), который человек держит в зубах, тонкий конец аппарата заводят последовательно в рот, пищевод, желудок и 12-и перстную кишку. Чтобы исследование было эффективным, просвет органов должен быть свободен от пищи. Гастроскопия не вызывает никакой боли, но могут быть неприятные ощущения, связанные с заведением аппарата и нагнетанием в процессе осмотра воздуха, необходимого для обзора органов. В связи с этим при осмотре могут возникать отрыжка и срыгивание… За 2-3 минуты до ФГДС производят анестезию (орошение зева лекарственным средством), обеспечивающую снижение чувствительности при глотании. В среднем гастроскопия занимает несколько минут, но может быть чуть дольше в случаях забора ткани для биопсии. Исследование проводится лежа на левом боку, резкие движения во время проведения гастроскопии не допустимы, так как могут нанести вред исследуемому органу. После ФГДС сохраняется ощущения затрудненного глотания, связанные с анестезией, которые пройдут самостоятельно через 20-30 минут, после чего можно пить и кушать. Показания к гастроскопии . Все заболевания желудка с целью дифференциальной диагностики (хронические гастриты, язвенная болезнь, полипы, рак желудка и т.д.). . Необходимость установления источника желудочного кровотечения. . Подтверждение или исключение злокачественного процесса в желудке. . Отрицательные результаты рентгенологического исследования желудка при наличии симптомов желудочного дискомфорта. . Заболевания других органов и систем, при которых необходимо уточнить состояние слизистой оболочки желудка. Противопоказания к гастроскопии 31 . Абсолютные: сердечная недостаточность 1-2-й степени; легочно-сердечная недостаточность 2-й стадии; выраженный атеросклероз; инсульт и инфаркт в анамнезе; аневризма аорты; психические заболевания; кахексия; выраженное ожирение; резкая общая слабость; гемофилия; зоб; эзофагоспазм; сужение пищевода; рак пищевода; язва пищевода; варикозное расширение вен пищевода; большие дивертикулы пищевода; кифоз; лордоз; сколиоз; опухоль средостения; медиастенит; сужение кардиальной части желудка; геморрагический диатез. . Относительные: стенокардия; гипертоническая болезнь 3-й стадии; острые заболевания миндалин, гортани, глотки, пищевода; небольшие пульсионные дивертикулы пищевода; резко выраженная неврастения; обострение хронического гастрита; острые гастриты; язва желудка, угрожающая перфорацией; увеличение шейных лимфатических узлов; увеличение лимфатических узлов средостения. При желудочном кровотечении гастроскопия может быть проведена не ранее чем через 12-14 дней после кровотечения. Перед назначением гастроскопии следует провести клиническое обследование больного с рентгенологическим исследованием желудка для выявления возможных противопоказаний. Подготовка больного и техника гастроскопии Гастроскопия проводится натощак. За 30 минут до ее начала исследуемому вводится подкожно сульфат атропина - 1 мл 0,1%-ного раствора. При резком возбуждении больному дополнительно делают подкожную инъекцию промедола (1 мл 0,1%-ного раствора). С целью анестезии смазывают глотку и верхний отдел пищевода 1-3%-ным раствором дикаина (вместо смазывания можно применять орошение этим же раствором через пульверизатор). О наступившей местной анестезии свидетельствуют появившиеся затруднение глотания и чувство онемения в глотке. Для проведения гастроскопии больного укладывают на операционный стол на левый бок. При этом спина больного должна быть выпрямлена. При введении фиброгастроскопа его вводимому концу придают угол наклона, равный 70-90°С, что соответствует естественному анатомическому изгибу ротоглоточного кольца. При этом аппарат легко и быстро продвигается по глотке в пищевод. Следует помнить, что во время введения фиброгастроскопа его следует располагать по средней линии, иначе вводимый конец аппарата упирается в боковую стенку пищевода, и его продвижение прекращается. Если в данном случае продолжать введение фиброгастроскопа, может произойти перфорация. В тот момент, когда аппарат достигает самого узкого места - устья пищевода (место перехода глотки в пищевод), ощущается сопротивление, обусловленное спазмом нижнего сфинктера глотки. Для облегчения дальнейшего продвижения фиброгастроскопа через это место больной должен произвести глотательные движения, при которых вход в пищевод расширяется за счет того, что корень языка и гортань поднимаются кверху. Если спазм значительный и продвижение аппарата останавливается, нельзя продвигать его силой. В этом случае следует успокоить больного и через несколько минут повторить исследование или перенести его на другой день. После прохождения устья пищевода фиброгастроскоп легко попадает по пищеводу в полость желудка. Осложнения при проведении гастроскопии 32 . Осложнения, связанные с обезболиванием. . Осложнения, связанные с техникой исследования. Осложнения, связанные с обезболиванием, в основном обусловлены индивидуальной непереносимостью анестезирующих средств. Осложнения, связанные с техникой гастроскопии, возникают при грубом, насильственном введении гастроскопа, при неадекватном поведении больного во время манипуляции, а также при проведении исследования у больных, имеющих противопоказания к нему. При форсированном введении гастроскопа могут произойти ранения глотки, которые преимущественно затрагивают заднюю стенку ее нижней части. При нарушении техники введения гастроскопа происходят повреждения грудного и абдоминального отделов пищевода и желудка. Наиболее опасные осложнения -разрывы пищевода и перфорация желудка. Перфорация желудка возникает в результате ранения гастроскопом большой опухоли или при раздувании воздухом желудка, в котором имеется большая по размеру, глубокая или пенетрирующая язва. При разрыве пищевода и прободении желудка больной нуждается в экстренной хирургической помощи. У пожилых людей причиной осложнений при проведении гастроскопии могут послужить остеофиты шейного отдела позвоночника. Во время введения гастроскопа у таких больных может произойти ранение пищевода остеофитами. Беспокойное поведение больного во время гастроскопии может послужить причиной травм глотки и пищевода. Менее тяжелые осложнения - трещины и ссадины слизистой оболочки, для лечения которых применяют консервативную терапию: раствор азотнокислого серебра (0,12- 200,0), покой, диета №1а. Редко встречаются осложнения после гастроскопии в виде кровотечений. |