Лекции.docx (1). Лекция 1 Организация работы медсестры приемного отделения стационара и палатной
 Скачать 3.5 Mb.
|
|
17.3 Фиброколоноскопия - это эндоскопическое исследование толстой кишки (прямой и ободочной кишок). Проводится это исследование с помощью специального аппарата, представляющего тонкую гибкую трубку, в которой проходит оптоволокно. Через оптическое волокно проходит свет, который необходим для осмотра кишки, а также изображение, которое передается на окуляр или же на видеосистему. В трубке фиброколоноскопа также имеется канал для подачи воздуха и проведения специальных инструментов. Стенки пустой толстой кишки спадаются, поэтому для их осмотра требуется раздуть кишку с помощью воздуха. Фиброколоноскопия проводится с целью диагностики заболеваний толстой кишки. К ним относятся язвенный и обыкновенный колиты, болезнь Крона, болезнь Гиршпрунга, полипы и полипоз, опухоли толстой кишки. В отличие от рентгеновских методов исследования фиброколоноскопия обладает одним важнейшим преимуществом. Во время этого исследования можно взять небольшой кусочек тканей для гистологического исследования (исследование под микроскопом тканей, предварительно прокрашенных специальными красителями). В связи с этим фиброколоноскопия широко используется в диагностике рака толстой кишки. Другой целью фиброколоноскопии является удаление доброкачественных новообразований толстой кишки. Так, во время исследования могут быть удалены полипы. Удаляются полипы для предупреждения озлокачествления и с целью их исследования. При множественных полипах или полипозе (при осмотре полипы не поддаются счету) есть повышенный риск развития рака. 33 Перед исследованием проводится очищение кишечника с помощью клизм, а также приема слабительных средств. Содержимое толстой кишки должно быть удалено в связи с тем, что оно мешает осмотру. Для подготовки к исследованию нередко применяются специальные препараты (например, Фортранс), которые эффективно очищают кишечник. Фиброколоноскопия проводится без анестезии, так как исследование не вызывает боли. Врач сначала проводит пальцевое исследование прямой кишки, затем через анус пациенту вводят фиброколоноскоп, который медленно продвигают в толстую кишку. Ассистент врача, проводящего исследование, подает воздух в фиброколоноскоп. После того, как аппарат заведен, производится осмотр, и при необходимости выполняются манипуляции. После окончания исследования трубку фиброколоноскопа медленно удаляют. Во время исследования пациент может ощущать некоторый дискомфорт, однако боли быть не должно. Исследование может быть болезненно при наличии у пациента воспалительных заболеваний прямой кишки, например, анальной трещины. В случае невозможности проведения фиброколоноскопии из-за выраженной боли у некоторых пациентов проводится это исследование под общим обезболиванием (редко). Подготовка к исследованию толстого кишечника Подготовка толстой кишки к исследованиям должна быть качественной, быстрой и удобной для пациента. В настоящее время методом выбора подготовки толстой кишки является общее промывание желудочно - кишечного тракта (пероральный кишечный лаваж). С помощью этого метода можно подготовить толстую кишку к исследованию без использования бесшлаковой диеты и очистительных клизм. Для этих целей используются такие осмотические слабительные средства, имеющиеся в общей аптечной сети, как «ФОРТРАНС», «ДЮФАЛАК» и «ФЛИТ фосфо - сода». Пероральный кишечный лаваж с применением препарата «ФОРТРАНС» Питьевой раствор препарата готовят из расчета 1 пакетик на 1 литр воды. Больным с массой тела менее 70 кг достаточно 3 литров, с массой тела более 70 кг - 4 литров питьевого раствора. Прием препарата осуществляется по 250 мл за 15 мин (1 литр в час) в течение 3 или 4 часов. Начинать прием препарата следует в день, предшествующий исследованию, через 2 часа после легкого обеда, за 18 часов до начала исследования (в 15 - 16 часов). Пероральный кишечный лаваж с применением препарата «ДЮФАЛАК» мл препарата разводится в 1.5 - 2 литрах питьевой воды. Прием питьевого раствора начинается также за 18 часов до исследования (в 15 - 16 часов), в течение 1.5 - 2 часов по 100 мл через каждые 5 минут. Пероральный кишечный лаваж с применением препарата «ФЛИТ фосфо - сода» Подготовка проводится также в день, предшествующий исследованию. Утром в 7. 00 вместо завтрака: выпить один стакан (240 мл) жидкости, после этого растворить содержимое первого флакона препарата (45 мл) в половине стакана прохладной воды, выпить раствор и запить еще одним стаканом воды или другой жидкости. Днем в 13. 00 вместо обеда выпить 3 стакана жидкости. Вечером в 19. 00 вместо ужина: выпить 1 стакан жидкости, после этого растворит содержимое второго флакона препарата (45 мл) в половине стакана прохладной воды, выпить раствор и запить еще одним стаканом воды или другой жидкости. 34 Понятие «жидкость» включает воду, фруктовые соки без мякоти, чай, кофе и прозрачные негазированные безалкогольные напитки. Перед применением любого из указанных препаратов необходимо внимательно ознакомиться с прилагаемой инструкцией и строго соблюдать схему приема препаратов. При возникновении вопросов нужно посоветоваться с лечащим врачом. Использование кишечного лаважа позволяет качественно подготовить толстую кишку к исследованиям у 85 - 90% и удовлетворительно - у 10 - 15 % больных. Противопоказания к применению кишечного лаважа: кишечное кровотечение, кишечная непроходимость, эрозивно - язвенные поражения кишечника, дегидратация организма, тяжелая сердечная недостаточность, нарушение функции почек, старческий и детский возраст. Классический метод подготовки толстой кишки Классический метод подготовки толстой кишки к исследованиям заключается в применении различных слабительных средств и очистительных клизм на фоне бесшлаковой диеты. Этот метод более дешевый, но недостатком его по сравнению с методом перорального лаважа является значительная трудоемкость. Схема 1 применяется у больных с нормальной функцией кишечника: накануне исследования первый и последний прием пищи - завтрак; обед и ужин накануне исследования, а также завтрак в день исследования пропускаются; в 14 - 15 часов принять 50 мл касторового масла; вечером после окончания действия касторового масла ставятся две очистительные клизмы объемом 1 - 1.5 литра (вода комнатной температуры) с интервалом в 1 час; такие же 2 клизмы с интервалом в 1 час ставятся утром в день исследования (последняя не позднее, чем за 2 часа до исследования). Схема 2 применяется у пациентов с запорами до 2 - 3 суток: в течение 2-3 дней бесшлаковая диета; накануне исследования - подготовка по схеме 1. Схема 3 применяется у больных с запорами более 3 суток: в течение 4 - 5 дней бесшлаковая диета и прием «привычных слабительных средств»; накануне исследования - подготовка по схеме 1. Схема 4 применяется у пациентов с выраженной диареей (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, функциональная диарея и др.): в течение 2 - 3 дней бесшлаковая диета, вечером накануне исследования и утром в день исследования 2 клизмы объемом 500 - 800 мл. Эта же схема применяется у пациентов с частичной и полной кишечной непроходимостью; прием слабительных в этой ситуации противопоказан и подготовка состоит из сифонных клизм до «чистой воды». Использования классического метода позволяет качественно подготовить толстую кишку к исследованиям лишь у 40% и удовлетворительно - у 35% больных. Классический способ подготовки толстой кишки рекомендуется применять при наличии противопоказаний к пероральному кишечному лаважу. Пациентам необходимо иметь при себе: направление на исследование установленного образца, страховой полис, чистую простынь и результаты эндоскопического и рентгенологического исследования толстой кишки, если они проводились раньше. 17.4 Ректороманоскопия (ректоскопия)- метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректомоноскопа, введенного через задний проход. 35 Ректороманоскопия - наиболее распространенный и достоверный метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. В практике ректороманоскопия является обязательным компонентом каждого проктологического исследования. Данное исследование позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20 -35 см от заднего прохода. Все большее распространение получает ректоскопия, осуществляемая с профилактической целью. В качестве профилактической меры по ранней диагностике злокачественных новообразовании прямой кишки людям после 40 лет рекомендуется проходить ректороманоскопию один раз в год. При умелом использовании эта процедура малобезболезнена и не требует предварительной анестезии. Противопоказаний к осмотру кишки через ректороманоскопию практически нет. Однако при некоторых состояниях и заболеваниях (профузное кровотечение из кишки, сужение ее просвета врожденного или приобретенного характера, острые воспалительные заболевания анального канала и брюшной полости, острая трещина анального канала) исследование откладывается на некоторое время (например, на время проведения курса консервативной терапии) или выполняется с большой осторожностью Подготовка больных к эндоскопическим исследованиям органов желудочно- кишечного тракта В настоящее время эндоскопия занимает ведущее место в диагностике заболеваний органов желудочно - кишечного тракта и является эффективной малоинвазивной диагностической и лечебной методикой в плановой и неотложной медицине. Высокая информативность эндоскопических методов дает возможность сегодня применять принципы «медицины, основанной на доказательствах». Одним из важных факторов, обеспечивающих полноценное и безопасное эндоскопическое исследование, является правильная подготовка больного. В 1-2% случаев больные готовятся к эндоскопическим исследованиям желудочно - кишечного тракта некачественно, что затрудняет проведение исследования, а в ряде случаев делает его выполнение невозможным. Причем это относится непосредственно к очищению исследуемых полых органов. Если же брать во внимание все этапы подготовки больных к эндоскопическим исследованиям, то количество больных с неадекватной подготовкой будет значительно больше. Подготовкой больного к любому эндоскопическому исследованию должен заниматься врач, направляющий больного на это исследование. Врач - эндоскопист в этой ситуации может привлекаться в качестве консультанта. Всю подготовку к эндоскопии можно разделить на общую и местную. Общая подготовка к эндоскопическим исследованиям (проводится по трем направлениям): Психологическая подготовка. Включает разъяснение больному целей и задач предстоящего исследования, необходимости его проведения для постановки правильного диагноза и дальнейшего успешного лечения; у больных с лабильной психикой для снятия отрицательных эмоций, чувства страха и нормализации сна показано назначение успокаивающих препаратов, снотворных и седативных средств, транквилизаторов. 36 Коррекция нарушенных параметров гомеостаза. В первую очередь это относится к сердечно - сосудистой и дыхательной системам, со стороны которых можно ожидать во время исследования наиболее тяжелых осложнений. Такие состояния, как тяжелая стенокардия, различные виды аритмий, высокие цифры артериального давления, тяжелая дыхательная недостаточность требуют обязательной грамотной коррекции в течение нескольких дней перед исследованием. Выявление заболеваний и состояний, которые могут повлиять на выбор средств для подготовки к исследованию. Это - повышенная чувствительность к лекарственным препаратам, которые применяются в эндоскопии (местноанестезирующие препараты), наличие глаукомы (противопоказан атропин), желчекаменной болезни (противопоказано применение в качестве солевого слабительного раствора сернокислой магнезии), беременности (нежелательно применение касторового масла при подготовке кишечника к КС) и др. Местная подготовка к эндоскопии (включает два основных направления) Диагностика и лечение заболеваний кожи и слизистых оболочек на путях введения и продвижения эндоскопа. Для исследований верхних отделов пищеварительного тракта (ЭГДС) - это воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (ОРЗ, тонзиллит и др.), для исследования толстого кишечника - это гнойничковые заболевания перианальной области, трещины прямой кишки, обострившийся геморрой и др. Все эти состояния попадают в разряд относительных противопоказаний к эндоскопическим исследованиям и требуют краткосрочного лечения. Очищение полых органов. Недостаточное очищение желудочно - кишечного тракта от содержимого затрудняет полноценный осмотр исследуемых органов, необходимый для оценки характера патологического процесса и его протяженности, что имеет принципиальное значение для постановки диагноза и проведения лечебных манипуляций. Заключение В конце хотелось бы добавить, что с помощью этих методов исследований можно распознавать опухолевые и воспалительные заболевания желудочно- кишечного тракта. Во время исследований, есть возможность биопсии подозрительных на опухоль, участков слизистых органов. Все чаще методы эндоскопических исследовании используются при проведении профилактических осмотров, поскольку позволяют выявлять ранние признаки заболеваний. Эти методы позволяют так же контролировать эффективность лечения заболеваний. Лекция3 Стандартизация медицинских услуг. Оценка качества медицинской помощи. Протоколы стандартизированных планов ухода Развитие стандартизации в здравоохранении не происходит изолированно, а является составляющей общего процесса развития стандартизации в стране. Если ранее считалось, что стандарты могут быть приняты только в производственных отраслях, то сегодня уже не вызывает сомнения необходимость выработки и применения стандартов в сфере оказания услуг. Мировым сообществом признано, что стандартизация необходима для эффективного 37 управления качеством медицинской помощи. Без четких стандартов не возможно оценить качество медицинской помощи и эффективность правовой регламентации в здравоохранении. В 1992 году ЕРБ ВОЗ дало определение качества медицинской помощи, в соответствии с которым, качественной должна считаться медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий, при отсутствии осложнений, возникших в результате лечения, и достижении удовлетворенности пациента. Однако, полностью согласиться с приведенным определением не представляется возможным. Если качество продуктов питания, изделий техники, бытовых услуг - это удовлетворение ожиданий потребителя, то качество оказываемой медицинской помощи не возможно оценивать только по уровню удовлетворенности пациента. Ожидания пациента всегда завышены. Ожидания пациента - это почти всегда надежда на чудо. В этой связи, практически всегда возникает конфликт между ожиданиями пациента и реальными возможностями современной медицины. Качество выполнения медицинского вмешательства (услуги в медицине) необходимо оценивать исключительно с точки зрения соответствия оказанной медицинской помощи современному состоянию медицинской науки и практики, с учетом наиболее вероятных результатов вмешательства. Сложность применения стандартов в здравоохранении выражается в том, что пациент, как правило, не способен оценить качество предлагаемых работ, услуг, препаратов, поскольку свойства их достаточно сложно оценить без специальных знаний. Именно поэтому, для оценки соответствия медицинской помощи правилам пользования, требованиям безопасности, необходима выработка четко определенных стандартов качества медицинской помощи. При оценке соответствия качества вмешательства стандартам, ожидания пациента следует учитывать, но эти показатели не должны иметь приоритетного значения. Современная концепция развития и совершенствования стандартизации, по мнению специалистов, предполагает, наряду с другими: - установление приоритетных направлений развития; - реформирование системы управления; - внедрение современных информационных технологий; - совершенствование законодательных основ, а также активизацию формирования необходимого технического законодательства*. В настоящее время развитие законодательной базы в сфере здравоохранения характеризуется принятием целого ряда нормативно-правовых актов, регламентирующих различные стороны медицинской деятельности. Учитывая характерные особенности регламентации здравоохранения, а также отсутствие должного внимания законодателя к сфере охраны здоровья населения в предыдущие десятилетия, представляется 38 обоснованной актуализация вопросов о необходимости внедрения в практическое здравоохранение принципов и подходов стандартизации, и необходимости разработки медико-правовых стандартов оказания медицинской помощи. Наиболее адекватным определением, касающимся стандартизации, может считаться определение, сформулированное Т.Р. Кенжетаевым, в соответствии с которым "стандартизация в целом - это планомерная деятельность государственных предприятий, учреждений и организаций по установлению и закреплению правил, норм и требований, направленных на ускорение научно-технического прогресса, повышение эффективности общественного производства и производительности труда, обеспечению охраны здоровья населения, безопасности труда работающих и т.д."*. Ключевым моментом понимания стандартизации в медицине является "обеспечения охраны здоровья населения". Действительно, путем создания стандартов, общество обеспечивает население гарантиями защиты от действий неквалифицированных медицинских специалистов или, по крайней мере, минимизирует возможность совершения действий, потенциально способных нанести вред здоровью и жизни пациентов. Под стандартами в медицине следует понимать базирующуюся на современных достижениях науки последовательность действий медицинских работников при выполнении определенного медицинского вмешательства, а также систему медико- правовой оценки результатов оказания медицинской помощи. Без сомнения, при оказании медицинской помощи каждому отдельному пациента необходимо учитывать особенности исходного состояния его здоровья, технический и кадровый потенциал конкретного медицинского учреждения, особенности развития патологического процесса, соотношение планируемых и реально полученных результатов отдельного вмешательства или медицинской помощи, в целом. Основная характерная черта стандартизации - это унификация требований и подходов к выполнению медицинских вмешательств, вне зависимости от места, времени оказания медицинской помощи и иных, не связанных с болезнью факторов. "Профессиональные медицинские стандарты в Российской Федерации начали разрабатываться стихийно в отдельных регионах начиная с конца 80-х годов. Однако из-за отсутствия единой методологии, особенно после выхода в 1993 году законов "О стандартизации" и "О сертификации продукции и услуг", строго говоря, данные разработки не могли претендовать на роль нормативных документов по стандартизации в области оказания медицинских услуг"*. Развитие стандартизации в российском здравоохранении позволит использовать единые методологические подходы к разработке и совершенствованию отраслевых норм и правил, оптимизировать систему управления качеством, т.е. влияния на лечебно- диагностический процесс, используя не только статистические данные и финансовые рычаги, но и объективную оценку качества медицинской помощи. 39 Создание и развитие системы стандартизации в здравоохранении обусловлено объективной социально-экономической необходимостью обобщения, унификации общедоступности новых позитивных результатов исследований и разработок в форме нормативно-технической документации для создания условий эффективного применения их в процессе оказания медицинской помощи. Стандартизация в здравоохранении направлена на достижение оптимальной степени упорядочивания в системе охраны здоровья граждан посредством широкого и многократного использования установленных положений, требований, норм для решения реально существующих, планируемых или потенциальных задач*(58). Как представляется, основными принципами стандартизации в здравоохранении должны стать: - согласованность - стандарты медицинской помощи должны быть согласованы с реальной обеспеченностью медицинских учреждений оборудованием и лекарственными средствами, квалифицированными кадрами; - комплексность - стандарты должны быть согласованы между собой и охватывать все важнейшие направления медицинской деятельности; - единообразие - единый порядок разработки, согласования, принятия и введения в действие стандартов, правил надзора и контроля над их соблюдением; - сочетание обязательности и рекомендательности - наличие частей стандартов, обязательных для выполнения и тех частей, выполнение которых рекомендуется, но, вместе с тем, может быть заменено чем-то другим, более показанным при конкретной жизненной ситуации. В последнее время наметился существенный положительный сдвиг в обеспечении правовой защищенности пациентов, как при обеспечении права на охрану здоровья, так и при оказании медицинской помощи. "Право на охрану здоровья как юридическая форма установления социальной справедливости в важнейшей сфере человеческого бытия становится "публичным", т.к. государство берет обязательство гарантировать гражданам реализацию стандартов их личных прав в области охраны здоровья"*(59). Частным обоснованием внедрения стандартов, может служить подтверждение равенства участников медико-правовых отношений при оказании медицинской помощи. Медицинский работник и пациент - партнеры, которых объединяет и дисциплинирует именно законодательно утвержденный стандарт оказания медицинской помощи. Внедрение в практику здравоохранения стандартов оказания медицинской помощи будет еще одним доказательством усиления роли права в медицине и отображением контроля качества и эффективности медицинской помощи. Стандарты в медицине - это легитимное средство защиты профессиональной ответственности медицинских работников, поскольку 40 четкое и неукоснительное следование требованиям стандартов - залог минимизации возможного судебного преследования, в случае наступления неблагоприятного исхода медицинского вмешательства. Именно стандарты оказания медицинской помощи могут стать теми наиболее значимыми аргументами, которые сыграют решающую роль в защите чести и достоинства медицинских работников. |