Лекции психиатрия. Лекция 1 Понятие психические болезни не исчерпывается психозами
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
Нарушение сенсорного синтеза Сущность состоит в дезинтеграции сложного психосенсорного синтеза, который основа таких сложных функций, как восприятие пространства, времени, собственного «я». Виды нарушений сенсорных синтезов: а) Аутометаморфопсии - больные жалуются на изменение ощущения нормальной величины и формы частей тела (голова становиться «очень большой» или «маленькой», руки «большими» или «короткими»). Эти ощущения могут возникать пароксизмально на короткое время, или на достаточно длительное. б) Экзаметаморфопсия - искажение правильности восприятия величины, формы, соотношения частей окружающих реальных объектов, пространства и времени. Могут восприниматься пропорционально или непропорционально уменьшенными, увеличенными, искаженными (микропсия, макропсия, дисмегалопсия). в) Дереализация - чувство «призрачности» окружающего. Внешний мир воспринимается отдаленным, ненастоящим, неотчетливым, застывшим, бесцветным, силуэтным. Окружающее как бы «покрыто вуалью» Близки к дереализации явления «уже виденного» или Dega Vu, (в незнакомой местности, помещении, обстановке возникает чувство, что «все это когда - то уже было»). Или наоборот jamais Vu ( хорошо знакомая местность, помещение, обстановка кажутся незнакомыми, чужими, воспринимаемыми как бы впервые. г) Деперсонализация - нарушение реальности восприятия себя, своего физического и психического»я», как выражение нарушения самосознания, клинически проявляется по разному: а) как расстройство отчетливости восприятия себя, своего тела, мыслей, действий. б) как их отчуждение. Появляется чувство изменённости осязания, вкуса, обоняния; при ощупывании себя, тело больного кажется ему нереальным, чужим. Ряд больных испытывают мучительное чувство «исчезновения» своего тела и своей личности, «растворение» в окружающем его пространстве. Ощущение «измененности» может касаться чувственного тона самих ощущений и восприятий; часто возникает ощущение неполноценности и потери чувств, атак же связанные с этими переживаниями тревога и страх. Получается переживание двойственности а) с одной стороны больной жалуется на отчужденность или исчезновение чувств б) с другой полон отчаяния от этого ощущения Лекция №3 Мышление – высшая форма познавательной деятельности человека. Оно позволяет отражать окружающую действительность обобщённо, опосредованно и устанавливать связи и отношения между предметами и явлениями. Формы мышления наглядно-действенное – вид мышления, опирающийся на непосредственно воспринимаемые предметы в процессе действий с ними. Словесно-логическое – вид мышления, осуществляемый при помощи логических операций с понятиями (качественно отличает мышление человека от мышления животных: только он использует речь и систему знаков, что значительно повышает познавательные способности). Мышление включает ряд операций: сравнение; анализ; синтез; обобщение; абстракция. сравнение – с него начинается познание. В ходе этого процесса субъект обнаруживает тождество и различие между вещами. с помощью анализа – сложный объект расчленяется на составляющие его части или характеристики. синтез – позволяет переходить от частей к целому. обобщение – мысленное объединение предметов и явлений по их общим и существенным признакам. абстракция – мыслительная операция, основанная на выделении существенных свойств и связей предмета и отвлечение от несущественных. Формы мышления: а) понятие; б) суждение; в) умозаключение. Понятие – форма мышления, отражающая существенные свойства, отношения предметов или явлений, выраженная словом или группой слов. Суждение – форма мышления, отражающая связи между предметами и явлениями, утверждение или отрицание чего-либо. Умозаключение – форма мышления, при которой на основе нескольких суждений делается определённый вывод. Начальный момент мышления – проблемная ситуация; проблема как правило возникает там, где у человека есть а) цель, б) потребность в её достижении, в) недостаточность стандартных средств для её решения. Главное в мыслительном поиске – возникновение гипотезы, т.е. «проекта» решения. Она возникает на основании полученной информации, анализа условий и переходит в план решения. Без достаточного уровня знаний не может быть создано продуктивной гипотезы. Стадии интеллектуального развития детей (Ж. Пиаже): Сенсомоторная – от рождения до 16 – 24 месяцев. К её окончанию «психологическое отделение» себя от внешнего мира, признание себя, как субъекта действия. Дооперациональная (18 – 24 мес – 7 лет) – усвоение языка, представление предметов и их образов словами. Эгоцентризм мышления (трудность становления на позицию другого человека, видеть мир «его глазами»). 3. Стадия конкретных операций (7 – 12 лет) – формируются элементарные логические рассуждения относительно объектов и событий. Усвоение представлений о сохранении числа (6 лет), массы (7 лет) и т.д. 4. Стадия формальных операций (после 12 лет) – способность мыслить логически, пользуясь абстрактными понятиями. Способность выполнять прямые и обратные операции в уме. Способность формировать и проверять гипотетические предположения. Клинические проявления расстройств мышления I. Расстройства мышления по форме (связанные с нарушением динамики протекания мыслительных процессов). II. Расстройства мышления по содержанию (связанные в основном с несоответствием содержания мышления реальным связям и отношениям окружающего мира). Расстройства мышления по форме: 1. Ускорение мышления: увеличение темпа, ускорение и облегчение возникновения ассоциаций, быстрой сменой целей мышления. Обычно сочетается с эйфорией, психомоторным возбуждением. Характерна нарастающая по мере ускорения мышления поверхностность суждений. При крайних степенях ускорения возникает «скачка идей» (они так быстро сменяют друг друга, что «речь не успевает за мыслями»). 2. Замедление мышления: уменьшение числа ассоциаций, бедность мыслительной продукции (часто сочетается с депрессивным настроением, психомоторной заторможенностью). 3. Патологическая обстоятельность: чрезвычайная вязкость, тугоподвижность мышления. Больные неспособны переключаться с одной темы на другую, отделять главное от второстепенного; они застревают на подробностях, старательно описывают частности. 4. Бессвязность (инкогерентность) мышления. Фрагментарность восприятия образов, понятий никак не связанных между собой. Мышление хаотично, бессмысленно, речь состоит из набора отдельных слов, не связанных ни в смысловом, ни в грамматическом отношении. Больной полностью дезориентирован в происходящем, в месте и времени, лицо выражает растерянность. 5. Резонёрство: бесплодное рассуждательство, когда «очень много слов, и очень мало мыслей»; бесплодное мышление, отсутствие целенаправленности: Больной стремится к пустым отвлечённым суждениям, лишь косвенно касающимся проблемы и основанных на формальных, выхолощенных ассоциациях. Часто добавляется неадекватно «претенциозная» позиция личности, высокомерность высказываний при обыденности, незначительности объекта сужденирй. 6. Аутистическое мышление. Существует два типа мышления: 1) реалистическое – обращённое к действительности и управляемое законами логики; 2) аутистическое (впервые описано Блейлером) – оторванное от реальности, подчинённое аффективной логике. Человек погружается в мир собственных переживаний. В его фантазиях находят удовлетворение аффективные потребности, желания, стремления. Игнорируются законы действительности, мыслительная продукция резко контрастирует с реальным положением вещей. 7. Разорванность мышления – отсутствие смысловой связи между понятиями при сохранности грамматического строя речи. Имеет место произвольный переход от одного представления к другому, вне естественных логических связей. Разорванность мышления отражается в разорванности речи, которая полностью лишена содержания (хотя вследствие сохранности грамматических связей, может казаться внешне упорядоченной). При резко выраженной разорванности речь состоит из беспорядочного набора слов («словесная окрошка»). 8. Паралогическое мышление: логические изъяны, ошибочные доказательства, погрешности в аргументации (т. наз. «кривая логика» – привлечение доводов, не имеющих ничего общего с исходными посылками). 9. Расплывчатость мышления. Мышление неточное, лишённое целенаправленности, не сопровождающееся, однако, ускорением течения ассоциаций. Больной никак не может добраться от начала мысли до желаемой цели. 10. закупорка мыслей (шперрунг) – неожиданная остановка, резкий обрыв мысли до того, как она завершается, внезапная блокада мысли. 11. Символическое мышление – использование сугубо индивидуальных, непонятных окружающим символов (символика может касаться как отдельных слов, понятий, так и всего строя мышления). Больной может воспринимать символически и речь окружающих, придавать «особый» смысл самым обыденным вещам («жёлтый цвет обоев – живут непостоянные, склонные к изменам люди» и т.д.). 12. Неологизмы – новые слова, создаваемые больным, часто путём комбинирования слогов разных слов. 13. Персеверация мышления (патологическое застревание) –задержка на одних и тех же представлениях (клинически – повторение, иногда очень длительное одних и тех же фраз и слов). 14. Вербигерация (речевая стереотипия) – бессмысленное, нередко ритмичное повторение слов, фраз или обрывков. Расстройства мышления по содержанию Навязчивые идеи Сверхценные идеи Бредовые идеи Навязчивые идеи – представления, воспоминания, сомнения, страхи, стремления, действия, движения, насильственно вторгающиеся в психику больного. При этом он осознаёт их болезненный характер, относится к ним критически, пытается с ними бороться, противодействовать, но при этом, в большинстве случаев, не может от них избавиться. Навязчивости делят на две группы: Отвлечённые навязчивости, не сопровождающиеся выраженной эмоциональной реакцией. Образные (чувственные) навязчивости, которые сопровождаются тягостным аффективным содержанием. Отвлечённые навязчивости: а) навязчивое мудрствование – непроизвольное появление совершенно ненужных мыслей, «умственная жвачка». Их нелепость человек понимает, но избежать не может. б) навязчивый счёт – пересчитывание попадающих в поле зрения предметов, произведение в уме арифметических действий и т.п. в) навязчивое воспроизведение в памяти различных терминов, раскладывание на слоги имён и т.п. Чувственные (образные) навязчивости: а) навязчивые воспоминания – навязчивое воспроизведение в памяти какого-либо неприятного, позорного события; мучительное чувство стыда, раскаяния. б) контрастные навязчивые представления – возникновение помимо воли циничных представлений, хульных, кощунственных мыслей, оскорбляющих морально-этические установки человека (например, у религиозных людей – о боге, святых и т.д.). в) навязчивые влечения (компульсии) – появление вопреки разуму, воле и чувствам желания совершить какое-либо бессмысленное или опасное действие (ударить прохожего, выколоть соседу глаза и т.п.). Навязчивые влечения, как правило, не выполняются. Их возникновение сопровождается страхом, осознанием болезненности, чуждости самого влечения. г) навязчивые сомнения – болезненная неуверенность в правильности и законности выполняемых действий, вопреки воле и разуму больного. Несмотря на то, что больной осознаёт необоснованность и болезненный характер своих сомнений, он многократно перепроверяет свои действия (проверяет, закрыл ли воду, газ и т.п.). Многократная проверка не успокаивает больного, сомнения навязчиво возникают вновь и вновь. д) навязчивые страхи (фобии) – интенсивные и мучительно переживаемые страхи перед самыми разнообразными предметами и явлениями. Возникают, несмотря на понимание их необоснованности и попытки с ними справиться. Виды их чрезвычайно разнообразны: агорафобия, клаустрофобия, мизофобия (боязнь загрязнения), гипсофобия (боязнь высоты) и т.п. е) нозофобии – навязчивые страхи заболеть тем или иным заболеванием (кардиофобия, канцерофобия, сифилофобия и т.д.), страх умереть от какого-либо заболевания (танатофобия). Возникновение страхов обычно сопровождается выраженной вегетативной реакцией (резкое покраснение или побледнение, потливость, сердцебиение, учащённое дыхание). ж) навязчивые действия, связанные с фобиями, проявляют себя двояко: 1) навязчивые действия, связанные с фобиями навязчивыми сомнениями или опасениями (ритуалы). Их выполнение облегчает состояние больного (имеет значение «заклинания», символизирует защиту). 2) навязчивые действия, характеризующиеся непроизвольным выполнением движений, совершаемых чаще автоматически. Эти действия совершаются против желания, вопреки усилиям их сдержать. Сверхценные идеи – идеи, возникающие в связи с реальными обстоятельствами, но занимающие в сознании доминирующее положение, не соответствующее значению вызвавших их обстоятельств. С.И. характеризуются: большой эмоциональной насыщенностью, тенденциозностью, односторонностью мышления, Игнорированием всего, что не согласуется со сверхценной идеей. Таким образом может переоцениваться собственная поэтическая, музыкальная, научная одарённость. Незначительная новая научная идея может приобретать для больного значение гениального открытия. Больной все силы посвящает внедрению идеи в жизнью. Непризнание окружающих расценивает как проявление недоброжелательного отношения, зависти, враждебности. Отличие сверхценных идей от бреда: С.И. индуцируются реальными обстоятельствами, в то время, как бред с самого начала представляет собой искажённое толкование действительности. По истечении времени сверхценные образования при благоприятных обстоятельствах могут утрачивать свою интенсивность и исчезать совсем. Лекция №4 Бред – некоррегируемое установление связей и отношений между явлениями, событиями, людьми без реальных оснований. Идея считается бредовой, когда она искажённо отражает действительность, и, полностью овладевая сознанием, становится недоступной исправлению. Как писал А.В. Снежневский, она «приобретает свойство априорной данности, не нуждающейся в обосновании». Совокупность подобных идей называется бредом. Свойства бреда: Непоколебимое убеждение, сила неопровержимой истины. Невозможность коррекции, несмотря на явное противоречие действительности (бред абсолютно резистентен к контраргументам). Установившаяся точка зрения делается неизменной. Ошибочное обоснование (нарушение логического обоснования, т.наз. «кривая логика»). Для диагностики бреда важна не только констатация суждения, не соответствующего действительности, но и патологическое обоснование для его возникновения (болезненность бреда вытекает из общего извращённого, изменённого отношения к людям). Бред изолирует больного, его носитель выпадает из сосуществования с другими людьми. Бредовые идеи особенны ещё и тем, что полностью противоречат всем прежним воззрениям самих больных. Развитию бреда предшествует: напряжённое предчувствие надвигающейся катастрофы; необъяснимое мучительное беспокойство; ощущение таящейся повсюду опасности и угрозы; приобретение окружающим «иного» смысла. Самого себя больной также начинает воспринимать «изменившимся» (т.наз. «изменённые переживания в изменённом мире») – состояние т.наз. «бредового настроения». Бредовые идеи на высоте этого состояния возникают сразу, в виде «внезапно постигнутого» смысла гнетущей неизвестности, сопровождаются чувством облегчения (происходит «кристаллизация бреда»). По механизмам формирования бред разделяется на две основные формы: I. Первичный (интеллектуальный) бред; II. Вторичный (чувственный, образный) бред. Первичный бред – интерпретативный – отправной точкой для него служат факты и события окружающего мира, или внутренние ощущения (нередко в начале заболевания он возникает спонтанно и является единственным признаком расстройства психической деятельности). При первичном бреде нарушается рациональное, логическое познание; чувственное познание относительно интактно. Непосредственное отражение явлений и предметов окружающего мира также не нарушено. Искажённое суждение «подкреплено» цепью доказательств, имеющих свою субъективную «логику», причём такие обоснования и выводы разработаны с мельчайшими подробностями; при этом: 1) факты трактуются предвзято и односторонне; 2) бредовая интерпретация прошлого; 3) всё, что противоречит бредовой концепции, полностью игнорируется. Первичный бред отличается стойкостью и прогрессированием, происходит постоянная «внутренняя работа» над содержанием бреда, он развивается, систематизируется, становится постоянным воззрением. При этом виде бреда долгое время сохраняется трудоспособность больных. В ситуации, не относящейся к содержанию бреда, их поведение правильное (такая особенность часто вызывает у окружающих сомнение в их болезни). В связи с вышесказанным важно помнить: если у человека существует бредовая идея, он не может не быть больным. Возникновение первичного бреда всегда сопровождается изменением всего психического склада больного. |