Лекции психиатрия. Лекция 1 Понятие психические болезни не исчерпывается психозами

• Название: Лекция 1 Понятие психические болезни не исчерпывается психозами
• Анкор: Лекции психиатрия
• Дата: 01.11.2021
• Размер: 0.55 Mb.
• Имя файла: Psikhiatria-lektsii_1-10.doc
• Тип: Лекция; #261070
• страница: 4 из 9

2. Гиперкинезия (двигательное возбуждение):

а) Раптус (наиболее выраженная форма двигательного возбуждения) – часто внезапно, подобно взрыву прерывающее заторможенность и ступор.

• 
  Больные мечутся, кричат, воют, бьются о стены, наносят себе повреждения, пытаются покончить с собой.
  

б) Депрессивное возбуждение (меланхолический раптус) – двигательное возбуждение, в сочетании с безысходным отчаянием, мучительной, невыносимой тоской (больной стонет, рыдает, пытается нанести себе повреждения).

в) Тревожное возбуждение – общее двигательное возбуждение в сочетании с тревогой и страхом.

• 
  Выраженность ажитации может быть различной: от двигательного беспокойства в виде потирания рук, теребления одежды, хождения из угла в угол до резкого двигательного возбуждения с экспрессивно-патетическими формами поведения (заламывание рук, рыдания, причитания и т.д.).
  

г) Маниакальное возбуждение – чрезмерное стремление к деятельности, незаконченность и немотивированные переходы от одного её вида к другому:

• 
  повышенный аффект,
  
• 
  ускорение мышления и речи.
  
• 
  При нерезком маниакальном возбуждении действия больных сохраняют признаки целенаправленной деятельности,
  
• 
  при усилении расстройства появляются незавершённые действия, беспорядочные движения, суетливость, утрачивается связность речи.
  

д) Кататоническое возбуждение – возбуждение с преобладанием двигательных и речевых стереотипий (однообразное повторение одних и тех же слов и словосочетаний или движений).

Для кататонического возбуждения характерны:

• 
  гримасничанье, манерность, вычурность движений,
  
• 
  необычные позы,
  
• 
  парамимия (несоответствие выражения лица господствующему аффекту),
  
• 
  диссоциация мимики (сочетание противоположных мимических движений, например, «плачущих» глаз со смехом и т.п.).
  

Также:

• 
  импульсивность поступков,
  
• 
  негативизм,
  
• 
  амбивалентность (двойственность побуждений),
  
• 
  эхолалия (автоматическое повторение речи),
  
• 
  эхопраксия (автоматическое повторение движений),
  
• 
  расстройства мышления (разорванность, инкогерентность),
  
• 
  расстройства речи (вербигерация, «мимоговорение»).
  

е) Эпилептическое (эпилептиформное) возбуждение – двигательное, сопровождающее состояние дисфории или сумеречного помрачения сознания.

• 
  Протекает:
  
  • 
    со злобно-брутальными действиями (вплоть до тяжких увечий, убийства) или
    
  • 
    восторженно-экстатическим состоянием с наплывом образных галлюцинаций.
    

ж) Эретическое возбуждение – двигательное возбуждение больных олигофренией, выражающееся в бессмысленных, порой разрушительных действиях, сопровождающееся криками, в редких случаях – самоповреждением.

з) Галлюцинаторное возбуждение – развивается под влиянием устрашающих галлюцинаций, часто с внезапным переходом от обороны к нападению.

и) Паническое (психогенное) возбуждение – бессмысленное двигательное возбуждение (иногда в форме «двигательной бури»), возникает при внезапных очень сильных потрясениях, катастрофах, т.е. ситуациях, угрожающих жизни и здоровью.


Лекция №6
Продуктивные расстройства - являются показателем глубины и генерализации расстройств психической деятельности («позитивные» симптомы, или «симптомы раздражения»).

К позитивным синдромам относятся:
(в последовательности, которые характеризует этапность поражения психической деятельности от легких – к тяжелым генерализованным)

1) невротические;

2) аффективные;

3) деперсонализационно-дереализационный;

4) растерянности;

5) галлюцинаторно-бредовые;

6) двигательных расстройств;

7) помрачения сознания;

8) эпилептиформный с-м;

9) психоорганический с-м.

Невротические

1. Астенический синдром – состояние повышенной утомляемости, раздражительности, неустойчивого настроения, с вегетативными расстройствами и нарушениями сна.

• 
  Вегетативные расстройства – часто в клинической картине занимают ведущее положение (колебания АД, тахикардия, лабильность пульса, неприятные болевые ощущения в области сердца, легкость покраснения - побледнения кожи, приливы холода, жара и т.д.).
  

По этиологическому признаку все астении можно подразделить:

а) экзогенно-соматические (более легкий тип),

• 
  м.б. функциональными – после инфекций, соматических заболеваний, интоксикаций,
  
• 
  могут сопровождать церебральную органику;
  

б) психогенно-реактивные – весьма полиморфная симптоматика, (поскольку в них проявляются реакции личности и на психотравму, и на возникшие астенические расстройства).

Все астенические синдромы (вне зависимости от генеза) подразделяются на три группы расстройств:

а) собственно проявления астении;

б) расстройства, обусловленные лежащим в основе астении заболевании;

в) расстройства, обусловленные реакцией личности на болезнь.

• 
  Астении необходимо дифференцировать с депрессией, причем иногда это трудно сделать, в связи с чем используется термин «астено-депрессивный синдром».
  

2. Обсессивный синдром

• 
  обычно в сочетании с астенией, субдепрессивным настроением, вегетативными расстройствами, м.б. одна или несколько навязчивостей.
  
• 
  На высоте развития синдрома, могут возникать галлюцинаторные расстройства (навязчиво представляют результаты своих действий) – «галлюцинаторные обсессии», или псевдогаллюциноз Кандинского.
  
• 
  На высоте галлюцинаций – м.б. двигательное возбуждение, достигающее степени тревожно-депрессивный аффекта.
  
• 
  Обсессивный синдром – обычно появляется при вялом развитии психических болезней, в начале или в период ремиссий психозов, част при пограничных психических заболеваниях.
  
• 
  При шизофрении - обычно на фоне неврозоподобных, психопатоподобных расстройств.
  

3. Истерический синдром – симптомокомплекс психических, вегетативных, двигательных, сенсорных нарушений, существующих то изолированно, то в различных сочетаниях друг с другом, возникают обычно после психической травмы.

• 
  Психопатические синдромы - врожденное (психопатия) или возникающее в результате психической болезни (психопатоподобное состояние) изменение личности.
  
• 
  Проявляется – психической дисгармонией (преимущественно эмоционально-волевой сферы) с неадекватностью реакции на внешние воздействия и изменения внутренней среды организма.
  

Аффективные расстройства

• 
  Аффективные расстройства – психопатологические состояния в виде стойких изменений настроения.
  
• 
  Депрессивный синдром – сочетание подавленного настроения, снижение психической и двигательной активности, с соматическими (в первую очередь вегетативными расстройствами).
  
• 
  Маниакальный синдром (мания) – сочетание повышенного настроения, ускорения темпа психической деятельности, чрезмерной двигательной активности.
  

Деперсонализационно-дереализационный синдром

• 
  данный синдром наблюдается при шизофрении, МДП, эпилепсии, инфекциях и ЧМТ.
  

Отличия от:

1) галлюцинаций –отсутствие мнимого восприятия;

2) иллюзий – правильная оценка окружающего;

3) психического автоматизма – отсутствие «чувства сделанности».

Синдром растерянности (аффект недоумения) – мучительное непонимание больным ситуации и (или) своего состояния (которые кажутся необычными, получившими «новый смысл», сопровождаются тоской, тревогой, страхом).

• 
  Аффект недоумения – находит проявление в первую очередь в речи больных («ничего не понимаю, не могу разобраться» и т.д.).
  
• 
  Произносят слова с вопросительными интонациями, речь бедна словами, сбивчата, непоследовательна, прерывается паузами.
  
• 
  В состоянии растерянности больные малоподвижны, предоставленные себе, сидят молча, на лице – застывшее выражение удивления.
  
• 
  Растерянность может сопровождаться и импульсивным возбуждением.
  
• 
  Частый симптом – повышенная отвлекаемость внимания (гиперметаморфоз – при незначительных изменениях в окружении: колебание шторы, капнула вода из крана – больной обязательно реагирует на них мимикой, жестами или комментирующим замечанием).
  

Проявления растерянности – определяется и нозологической принадлежностью заболевания:

• 
  при острых алкогольных психозах – делирий, галлюциноз, алкогольный параноид – растерянность распространяется лишь на окружающее, нет расстройств самосознания).
  
• 
  при шизофрении (растерянность наиболее выражена) – паранояльные расстройства сменяются параноидными; сочетается с образным бредом и называется «бредовой» – изменяется и самосознание, и сознание окружающего.
  

Галлюцинаторно-бредовые синдромы

• 
  Галлюциноз – состояние непрерывного галлюцинирования, с преобладанием какого-либо одного вида галлюцинаций.
  
• 
  При этом:
  

а) у больных сохраняется к ним критическое отношение (частично);

б) сохраняется ясное, непомрачённое сознание.

• 
  Несмотря на это, всегда сопровождаются выраженными аффектами тревоги, страха, во многих случаях – галлюцинаторным бредом.
  
• 
  Острые галлюцинозы – всегда сильный аффект страха или тревоги, бред, двигательные расстройства и растерянность.
  
• 
  Хронические – наиболее часто – галлюцинаторный бред.
  
• 
  В зависимости от вида галлюцинаций выделяют:
  
  • 
    вербальный (моно-, и поливокальный), зрительный (Лермитта, Ван-Богарта и т.д.),
    
  • 
    тактильный (например, дерматоидный бред Экомба, бред одержимости кожными паразитами и т.д.),
    
  • 
    обонятельный галлюциноз.
    
• 
  Встречаются галлюцинозы при самых разных психических болезнях.
  
• 
  Паранояльный синдром – психопатологическое состояние, при котором доминирует первичный систематизированный бред, развивающийся при ясном сознании.
  
• 
  Хронический паранояльный синдром – сопровождается постепенным развитием бреда с его расширением и систематизацией, постоянно сочетается с повышенной активностью (борьбой и т.д.).
  
• 
  Наряду с бредом обнаруживаются расстройства в форме вербальных иллюзий, а также аффективные расстройства:
  
  • 
    субдепрессивные у больных с бредом преследования,
    
  • 
    гипоманиакальные у больных с экспансивным бредом.
    
• 
  Острый паранояльный синдром – при развитии заболевания в форме приступа – в таких случаях интерпретативный бред обычно сочетается с элементами образного.
  
• 
  Систематизация бреда – лишь в общих чертах.
  
• 
  Всегда существуют четкие аффективные расстройства: тревога, страх, экстаз и т.д.
  
• 
  В начальный период развития бреда часто отмечается растерянность, по миновании острого паранояльного синдрома может оставаться резидуальный бред или длительно существующий измененный аффект (субдепрессивный или гипоманиакальный).
  

Паранояльный синдром встречается:

• 
  при психопатиях, в рамках реакций и патологического развития личности,
  
• 
  при психических болезнях с вялым развитием или в состояниях ремиссии (структура которых определяется психопатоподобными симптомами – ЧМТ, эпилепсия, шизофрения, алкоголизм).
  
• 
  Параноидный синдром (галлюцинаторно-параноидный, галлюцинаторно-бредовый) – сочетание интерпретативного или интерпретативно-образного бреда преследования (в какой-либо из форм) с сенсорными расстройствами в виде автоматизмов (психических) и вербальных галлюцинаций.
  
• 
  При остром параноидном синдроме - образный бред преобладает над интерпретативным, систематизация бредовых идей практически отсутствует, наблюдается растерянность и выраженные аффективные расстройства (депрессия, тревога, страх).
  
• 
  Парафренный синдром (фактически параноидный синдром) – сочетание экспансивного бреда с бредом преследования, слуховыми галлюцинациями, и (или) психическими автоматизмами, измененным аффектом.
  

A) систематизированная парафрения – господствует систематизированный бред;

Б) фантастическая парафрения – преобладают множественные экспансивные бредовые идеи преследования;

B) конфабуляторная парафрения – преобладает ретроспективный бред и псевдогаллюцинаторные воспоминания;

Г) галлюцинаторная парафрения – преобладают фантастические галлюцинации.

• 
  Синдром Кандинского-Клерамбо (психического автоматизма; внешнего воздействия; влияния; вторжения; отчуждения; овладения и т.д.)
  

– отчуждение или утрата принадлежности собственному «я», собственных психических процессов (мыслительных, чувственных, двигательных) в сочетании с ощущением влияния «внешней силы», сопровождается бредом психического и физического воздействия и бредом преследования.

Виды психических автоматизмов:

• 
  Ассоциативный автоматизм (включая, ментизм, «открытость мыслей», «эхо мысли», слуховые и зрительные псевдогаллюцинации, «сделанные или
  отнятые мысли и т.д.).
  
• 
  Сенсорный автоматизм – неприятные тягостные или болевые ощущения во внутренних органах, + ощущение, что они вызываются воздействием извне.
  
• 
  Двигательный автоматизм – убежденность больных, что совершаемые ими движения и поступки происходят под влиянием внешней силы, включая психомоторные галлюцинации.
  
• 
  Синдром Капгра (иллюзии двойников, иллюзорное узнавание, синдром ошибочного узнавания - неузнавания).
  
• 
  Формы:
  

1) иллюзорно-бредовая;

2) бред двойников;

3) бред интерметаморфозы.

• 
  Депрессивно-параноидный синдром
  

– симптомокомлекс депрессивных, бредовых, сенсорных и двигательных расстройств (психопатологические симптомы полиморфны и сочетаются в различных соотношениях).

Синдромы двигательных расстройств

• 
  (рассмотрены в соответствующей лекции).
  

Синдромы помрачения (расстройства) сознания

• 
  Помрачение сознания – такое его расстройство, при котором расстройство отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное познание), но и во внешних (чувственное познание).
  

• 
  Синдромы расстройства сознания различны по своим проявлениям, но имеют и общие признаки:
  

1. 
   Отрешенность от окружающего мира (неотчетливое восприятие, затрудненность, фрагментарность);
   
2. 
   более или менее выраженная дезориентировка в месте, времени, окружающих людях, ситуации;
   
3. 
   расстройства мышления в виде бессвязности, ослабление или полная невозможность суждений;
   
4. 
   затруднение запоминания происходящих событий и субъективных болезненных явлений (запоминание отрывочно или совсем отсутствует).
   

Помрачение сознания - если есть сочетание всех этих признаков (отдельно они м.б. при разных заболеваниях: отрешенность при аутизме, апатии, дезориентировка – при амнезиях, бреде и т.д.).

Синдромы помрачения сознания:

1. Оглушение – резкое повышение порога для всех внешних раздражений, затруднение, замедление образования ассоциаций.

• 
  Затруднены восприятие и переработка впечатлений,
  
• 
  Явления внешнего мира игнорируются
  
• 
  Ориентировка в окружающем неполная или отсутствует
  
• 
  Ответы произносятся с трудом, неточны, неполны, непоследовательны
  
• 
  Представления скудные
  
• 
  Сон без сновидений
  
• 
  Способность к запоминанию и воспоминанию снижена;
  
• 
  Все движения замедлены, мимика бледна, больной чаще безучастен, но иногда отмечается эйфория;
  
• 
  Характерна сонливость, воспоминаний о периоде оглушения обычно не сохраняется;
  
• 
  Бреда, галлюцинаций нет. Легкая степень носит название обнибуляции сознания – характерны колебания ясности сознания: легкие затемнения
  сменяются прояснением.
  
• 
  При ухудшении – переходит в сопор – прекому – кому.
  

• 
  Оглушение часто трудноотличимо от психоорганического синдрома:
  

1. 
   при оглушении под влиянием внешних побуждений возможна мобилизация психической деятельности со сглаживанием всех расстройств;
   
2. 
   нет аффективной мобильности, преобладает апатия; отсутствуют конфабуляции;
   
3. 
   оглушение при ухудшении переходит в кому, психоорганический синдром – в слабоумие.
   

2. Делирий (резко отличен от оглушения) – характеризуется наплывом ярких чувственно-пластических представлений, обилием образных, непрерывных воспоминаний.

• 
  В отличие от оглушения не дезориентировка, а ложная ориентировка в окружающем.
  
• 
  Наиболее характерны парейдолии и зрительные сцеоподобные галлюцинации (иногда истинные и вербальные галлюцинации);
  
• 
  Иногда непоследовательный образный бред. Настроение – очень изменчиво (то страх, то любопытство, то эйфория, то плаксивость)
  
• 
  Больные говорливы, высказывания отрывочны, иногда сводятся к отдельным выкрикам;
  
• 
  Выражение лица - напряженное, взгляд постоянно меняющийся, то пристальный, то блуждающий;
  
• 
  Галлюцинации при делирии сценоподобны, большинство больных становятся как бы зрителями, живо реагируют на события.
  
• 
  Глубина делириозного помрачения непостоянна (может прерываться
  периодами ясного сознания с критикой)
  
• 
  Вечером и ночью - делирий усиливается, воспоминание о периоде неполное, часто бессвязное.
  

• 
  Кроме типичного делирия (описанного выше), есть две тяжелые формы:
  

А) Мусситирующий (бормочущий) делирий:

• 
  Отсутствует всякая реакция на внешние раздражители;
  
• 
  Возбуждение ограничено пределами постели (некоординированные однообразные хватательные движения);
  
• 
  Речь сводится к невнятному бормотанию. Часто переходит в сопор и кому.
  

Б) Профессиональный делирий

• 
  Преобладание двигательного возбуждения над наплывом парейдолии и галлюцинаций
  
• 
  Дезориентирована глубокая прояснения наступают редко.
  
• 
  Возбуждение проявляется привычными профессиональными действиями
  (машинистка печатает и т.д.)
  
• 
  Возбуждение обычно безмолвное, лишь иногда произнесение связанных с профессией слов
  

3. Аменция – свойственны растерянность инкогерентность мышления, невозможность целостного осмысления окружающего, распад самосознания.

• 
  Речь непоследовательна, бессвязна, бессмысленный набор слов, произносится без изменения интонации, без остановки, прерывается то веселым смехом, то всхлипыванием.
  
• 
  Возбуждение (в отличие от делирия довольно однообразно, обычно ограничивается пределами небольшой площади (кровати и т.д)
  
• 
  Характерны беспорядочные метания, топтания на одном месте, подёргивания, содрогания. Иногда – кататонические расстройства (вплоть до ступора)
  
• 
  В отличие от делирия галлюцинации немногочисленны, отрывочны, отрывочен и бред.
  
• 
  При временном ослаблении аменции – наступает успокоение, снижается говорливость, однако полного прояснения (как при делирии) не наступает.
  
• 
  Воспоминаний о периоде аменции не сохраняется.
  

4. Спутанность сознания

– сочетание элементов аменции и делирия + остро возникающие мнестические нарушения (в позднем возрасте)

5. Онейроид – сновидное (фантастико-причудливая смесь фрагментов отражения реального мира и всплывающих в сознании ярких фантастических представлений.

• 
  Больной полностью отрешен от окружающего, изменение сознания (перевоплощение);
  
• 
  Диссоциация между последовательно развивающимися (как во сне) фантастическими событиями и внешней неподвижностью или бессмысленным возбуждением.
  
• 
  В соответствии с содержанием грез воспринимается окружающая обстановка (больные, персонал, становятся участниками событий)
  
• 
  Полное развитие онейроида – сознание полностью поглощено представлениями, восприятие внешних впечатлений практически полностью прекращается.
  
• 
  При таком бурном непроизвольном фантазировании – всегда псевдогаллюцинации.