Лекции психиатрия. Лекция 1 Понятие психические болезни не исчерпывается психозами

• Название: Лекция 1 Понятие психические болезни не исчерпывается психозами
• Анкор: Лекции психиатрия
• Дата: 01.11.2021
• Размер: 0.55 Mb.
• Имя файла: Psikhiatria-lektsii_1-10.doc
• Тип: Лекция; #261070
• страница: 8 из 9

Простой абсанс

- внезапное кратковременное (2-15 сек.)
выключение сознания:

• 
  застывший взгляд,
  
• 
  иногда ритмические
  подергивания глазных яблок или век с частотой 3 раза в секунду.
  
• 
  Больные не падают, приступ заканчивается внезапно, возвращением больного в исходное состояние.
  

Сложный абсанс

- отличается от простого наличием (помимо краткого выключения сознания):

• 
  изменения тонуса тех или иных мышц (чаще лица, шеи, верхних конечностей),
  
• 
  двустороннего легкого вздрагивания мышц,
  
• 
  вегетативных расстройств (побледнение, покраснение лица, недержание мочи, кашель, чихание и т.д.).
  

Пикнолептические припадки:

• 
  отмечаются в детском возрасте
  
• 
  кратковременное выключение сознания,
  
• 
  бледность лица,
  
• 
  слюнотечение,
  
• 
  ретропульсивные (направление назад) движения (глазных яблок, головы и т.д.).
  

Миоклонические (импульсивные) припадки

• 
  реже типичных малых припадков, обычно они встречаются в пубертатном и препубертатном периодах;
  
• 
  клинически:
  
  • 
    внезапное «вздрагивание», как при испуге,
    
  • 
    или «толчок» в тех или иных группах мышц (чаще плечевого пояса и рук).
    
• 
  Вздрагивания всегда двусторонние, иногда в них включаются все группы мышц.
  
• 
  Приступы чаще возникают в виде «серий» или «залпов» (по 5-20 подряд, отделенные друг от друга длительными (иногда по несколько часов интервалами).
  

Акинетические припадки

• 
  характерны для детей раннего возраста (до 2-3 лет),
  
• 
  проявляются разнообразными движениями головы, туловища и всего тела, направленные вперед.
  
• 
  К этой группе пароксизмов относятся:
  
  • 
    «кивки» (внезапные кивательные движения головы),
    
  • 
    «клевки» - (резкие движения головы вперед и вниз, которые могут сопровождаться ушибами головы и лица) и т.д.
    
• 
  Такие припадки протекают периодами (от нескольких недель до нескольких месяцев).
  
  • 
    Между периодами припадков имеют место относительно длительные (до нескольких месяцев) периоды без приступов.
    
• 
  Могут носить форму астатических — внезапное падение стоящего ребенка вперед.
  

Вегето-висцеральные (диэнцефальные) припадки - полиморфные вегетативные расстройства:

• 
  тахикардия,
  
• 
  учащение пульса,
  
• 
  гипергидроз,
  
• 
  мидриаз,
  
• 
  гипертермия,
  
• 
  тошнота,
  
• 
  полиурия,
  
• 
  ознобоподобная дрожь и т.д.
  
• 
  эпиочаг располагается в ростральной части ствола мозга.
  
• 
  Эпистатус малых припадков
  

- идут друг за другом более или менее длительное время (часы, дни).

Очаговые (фокальные) припадки

Джексоновские припадки - односторонние:

а) моторные;

б) сенсорные;

в) адверсивные.

Моторные джексоновские приступы

- тонические или клонические судороги мышц конечностей (чаще кистей рук) или лица с возможной последующей генерализацией в большой судорожный припадок.

• 
  Иногда припадок протекает по типу постепенного распространения клонических судорог с мышц лица на руки, затем туловище и ноги;
  
  • 
    такие припадки связаны с локализацией очага в коре передней центральной извилины противоположного полушария.
    

Сенсорные джексоновские приступы

— проявляются различными парестезиями в разных частях тела (покалывание, онемение, ощущение жара, холода, боли), которые могут генерализоваться по мере развития приступа.

• 
  Очаг локализуется в коре задней центральной извилины).
  
• 
  Такие припадки изолированно встречаются редко, чаще они сочетаются с генерализованными или фокальными большими судорожными припадками.
  

Адверсивные припадки

- поворот глаз, головы, иногда всего туловища в сторону, противоположную полушарию с эпилептическим очагом.

• 
  Часто адверсия сопровождается и отведением в полусогнутом положении руки на противоположную очагу стороне:
  
  • 
    очаг - в коре лобной или переднее-височной области).
    

Эквиваленты припадков

- пароксизмально развивающиеся состояния, которые могут быть как «вместо припадка», так и сопровождать припадок.

Эквиваленты припадков (виды)

1. кратковременные повторяющиеся амбулаторные автоматизмы:

• 
  больной совершает автоматические движения:
  
  • 
    ходьба,
    
  • 
    бег,
    
  • 
    передвижение (в состоянии сумеречного помрачения сознания).
    
• 
  Трансы: амбулаторный автоматизм носит более продолжительный характер:
  
  • 
    больные бесцельно блуждают по улицам, совершают дальние поездки, полностью амнезируя в дальнейшем подобные состояния.
    

Пароксизмальный сомнамбулизм (снохождение)

• 
  больные во время ночного сна встают с постели, бродят по комнате, совершают ряд автоматических действий: что-то перебирают, перекладывают.
  
• 
  Иногда сомнамбулизм ограничивается тем, что больной совершает эти действия сидя в постели.
  

• 
  Свойствен детям и подросткам.
  

Отличия от невротического и неврозоподобного сомнамбулизма:

1) более глубокое помрачение сознания, делающее невозможным контакт с больным;

2) частая импульсивная агрессивность при попытке разбудить больного;

3) однообразие, стереотипный характер совершаемых действий;

4) иногда непроизвольное мочеиспускание и дефекация;

5) полная последующая амнезия;

6) возникает обычно в одно и то же время ночного сна.

• 
  К психомоторным автоматизмам относятся и некоторые случаи сноговорения, которые также полностью амнезируются
  

- содержат часто бессмысленный набор слов и выкриков, нередко повторяющиеся из ночи в ночь.

2. Сумеречные состояния - развиваются, как правило, после серии судорожных припадков, проявляются:

• 
  Галлюцинаторными и бредовыми расстройствами;
  
• 
  Психомоторным возбуждением с агрессивностью, эмоциональной напряженностью.
  
• 
  Реже наблюдаются транзиторные пароксизмальные состояния онейроидного, еще реже делириозного и аментивного типа.
  
• 
  Эпилептический онейроид - яркость, фантастичность переживаний с выраженными аффектами:
  
  • 
    экстазом, восторгом, или гневом, ужасом.
    
• 
  В отличие от онейроида при шизофрении кататонические расстройства могут отсутствовать, а сам онейроид развивается пароксизмально, без этапов, свойственных шизофрении.
  

Депрессивно-дисфорическое состояние

• 
  характеризуется:
  
  • 
    тоскливо-злобным настроением,
    
  • 
    бредовыми идеями отношения, преследования, отравления,
    
  • 
    агрессивными тенденциями,
    
  • 
    повышенной возбудимостью, напряженностью,
    
  • 
    нередко - суицидальными намерениями.
    
• 
  Часто включают сомато-вегетативные расстройства:
  
  • 
    бессонницу,
    
  • 
    головные боли,
    
  • 
    вазо-вегетативные расстройства (экстрасистолию, боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита).
    
• 
  Иногда отмечаются транзиторные депрессивные состояния с заторможенностью, идеями самоуничижениями, самообвинения, острые тревожно-ипохондрические состояния с сенестопатиями.
  
• 
  Особая форма - маниакальные состояния (гневливые и смешливые мании) с разнообразными расстройствами влечений (половые эксцессы, дипсомания, дромомания, пиромания, бродяжничество и т.д.).
  

Эпилептические психозы (затяжные)

• 
  Как правило, развиваются через 10-15 лет после манифестации болезни.
  
• 
  Разновидности:
  
  • 
    Паранойяльные
    
  • 
    Галлюцинаторно-параноидные
    
  • 
    Кататонические
    

Паранойяльные психозы

- интерпретативные бредовые идеи обыденного содержания.

• 
  Их фабула чаще всего связана с действиями конкретных, реально существующих лиц, с определенными психотравмирующими ситуациями.
  
• 
  В основном это - идеи отношения, ущерба, преследования, отравления, ревности, реже - ипохондрические.
  
• 
  При этом отмечается своеобразная «открытость» и «откровенность» больных при сообщении бредовых переживаний, что отличает их от шизофреников с паранойей.
  

Галлюцинаторно-параноидные психозы

- вначале выражаются явлениями вербального галлюциноза, или псевдогаллюциноза, на основе которых быстро формируются идеи, отмечающиеся конкретным содержанием, нередко изменчивые.

• 
  Зачастую они имеют тесную связь с фактами из биографии, окружающей действительностью.
  

• 
  Такие психозы - часто протекают с периодическими обострениями, в их клинику может включаться шизофреноподобная симптоматика:
  
  • 
    явления ментизма и другие элементы синдрома Кандинского-Клерамбо.
    
• 
  Парафренный психоз
  

- сопровождается мегаломаническим бредом, в сочетание с экстатической восторженностью.

Кататонические

- встречаются достаточно редко, проявляется в основном субступорозной симптоматикой с мутизмом, которые периодически прерываются импульсивным возбуждением, иногда (в юношеском возрасте) с чертами гебефренного поведения.

• 
  Течение эпилептических психозов:
  
  • 
    непрерывное,
    
  • 
    приступообразное.
    
• 
  Продолжительность может составлять от нескольких месяцев до года и более.
  

Изменения личности:

• 
  наиболее типичным при определенной длительности эпилепсии - полярность аффекта в виде сочетания:
  

1) аффективной вязкости, застреваемости на отрицательно окрашенных афферентных переживаниях;

2) аффективной эксплозивности (взрывчатости), импульсивности с большой силой аффективного разряда.

• 
  Специфичны для эпилептиков и такие патохарактерологические особенности, как:
  

1) эгоцентризм;

2) сверхаккуратность, доходящая до педантизма;

3) ипохондричность;

4) сочетание грубости и агрессивности в отношении одних, и угодливости, подобострастия по отношению к другим.

Детям - эпилептикам присущи:

1) патологические изменения сферы инстинктов и влечений (жестокость, агрессивность, иногда повышенная сексуальность);

2) замедленность психических реакций, преобладание хмурого, угрюмого настроения.

В целом при эпилепсии характерно и

• 
  замедление, тугоподвижность мышления,
  
• 
  персевераторность,
  
• 
  склонность к гипердетализации,
  
• 
  снижение памяти по эгоцентрическому типу.
  

Лечение эпилептической болезни

I Лечение больших судорожных припадков:

• 
  фенобарбитал (люминал):
  
  • 
    суточная доза препарата колеблется от 0,05 до 0,15-0,2 гр.
    
  • 
    нередко сочетают с другими препаратами (чаще с кофеином), который снижает побочный эффект или повышает его действие;
    
• 
  дифенин:
  
  • 
    также усиливает антиконвульсивное действие,
    
  • 
    в отличие люминала не вызывает сонливости,
    
  • 
    имеет более широкий спектр действия:
    
  • 
    эффективен при сочетании больших припадков с малыми психомоторными и вегетативными пароксизмами
    
  • 
    вместе с тем он более токсичен, более выражены побочные эффекты.
    
  • 
    Назначают 0,2-0,3 г/сут.
    
• 
  Бензонал:
  
  • 
    наиболее эффективен при различных формах судорожных пароксизмов:
    
    • 
      большие, малые судорожные припадки,
      
    • 
      приступы джексоновского и адверсивного типов.
      
  • 
    В ряде случаев эффективен при лечении бессудорожных пароксизмов и дисфории.
    
  • 
    Суточная доза от 0,3 до 0,9 гр.
    
  • 
    Лечение начинают с малой дозы (0,1-0,2 гр/сут.), постепенно её увеличивая.
    
• 
  Хлоракон:
  
  • 
    купирует большие и малые судорожные припадки,
    
  • 
    эффективен при сумеречных состояниях и амбулаторных автоматизмах.
    
  • 
    Суточная доза 2-4гр.
    
  • 
    Начинают с дозы 2 гр. (по 0,5 × 4 раза), затем увеличивают на 0,5 ежедневно, доводя до 4,0.
    
• 
  Карбамазепин (финлепсин):
  
  • 
    используется для предотвращения или ослабления эпилептических проявлений;
    
  • 
    суточная доза от 0,2 до 1,2 гр.
    
  • 
    Начинают с приема 0,2 гр. 1-2 раза в день, постепенно её наращивая.
    
• 
  Наряду с перечисленными (традиционными) - сегодня используются ряд новых препаратов:
  
  • 
    вольпроаты:
    
    • 
      конвуленс,
      
    • 
      деланил,
      
    • 
      дипромол;
      
  • 
    по 0,3 × 3 раза/ сут., с последующим повышением по 0,2 гр./сут до 2,6 г/сут.
    

Лечение малых припадков, вегетативных и психических эквивалентов:

• 
  Тримедин:
  
  • 
    по 0,2-0,3гр.× 3 раза/день
    
  • 
    противопоказан при болезнях почек, кроветворных органов, зрения.
    
• 
  Преобладание типичных малых припадков (простые абсансы, пикколептические припадки):
  
  • 
    Этосуксемид:
    
    • 
      в средней суточной дозе 0,75 - 1,5гр. на 3-4 приема.
      
  • 
    Дифенин, бензонал, вальпроаты:
    
    • 
      также эффективны.
      

Лечение психомоторных пароксизмов:

• 
  препараты широкого спектра действия (гексамидин, дифенин, хлоракон).
  

Лечение вегето-висцеральных пароксизмов:

• 
  применение дифенина и финлепсина в сочетании с люминалом.
  

Лекция №10
Органические заболевания мозга. Общие и частные закономерности. К данному разделу относятся расстройства, для которых можно установить четкую причинную связь с повреждениями, приведшими к церебральной дисфункции:

1) Первичной (возникающей при непосредственном поражении головного мозга) и

2) Вторичной (когда мозг повреждается как одна из систем организма - «системные заболевания»).

Общие черты дегенеративных (атрофических) процессов различного генеза:

A) малозаметное постепенное начало и хроническое неуклонное прогредиентное
течение;

Б) необратимость болезненного процесса, неблагоприятный прогноз;

B) постепенный характер развития слабоумия: от легких когнитивных и
личностных нарушений до грубого распада интеллекта и всей психической
деятельности;

Г) дефицитарный характер болезненных расстройств - основное (облигатное) проявление патологического процесса (продуктивные расстройства – выступает лишь как факультативные);

Д) постепенное присоединение на разных этапах заболевания различных неврологических симптомов;

Е) преимущественно эндогенный характер процесса (экзогенные факторы играют лишь второстепенную роль).

Деменция. Генеральные критерии:

• 
  расстройства ряда высших функций коры головного мозга:
  
  • 
    память,
    
  • 
    ориентировка,
    
  • 
    мышление,
    
  • 
    понимание,
    
  • 
    способность к обучению и суждениям,
    

в результате – общее снижение интеллекта и уровня ранее приобретенных знаний (вплоть до утраты навыков самообслуживания);

• 
  продолжительность расстройств не менее 6 мес.;
  
• 
  сохранность ясного сознания;
  
• 
  На ранних этапах – могут наблюдаться расстройства эмоциональной сферы, заострение личностных черт.
  
• 
  В ряде случаев деменция может осложняться присутствием других симптомов (дополнительных):
  

а) бредовых;

б) галлюцинаторных;

в) депрессивных и т.д.

Деменция при болезни Альцгеймера

A) генеральные критерии деменции;

Б) начало в пресенильном возрасте (до 65 лет) или иметь позднее начало (после 65-75 лет) и позже.

B) постепенное начало с медленнонарастающим слабоумием и возможной
временной стабилизацией болезненного процесса;

Г) отсутствие апоплексического начала или неврологических знаков, указывающих на повреждение мозга.

• 
  В случаях, если болезнь Альцгеймера начинается в возрасте до 65 лет, характерно относительно быстрое течение с множественными выраженными расстройствами корковых функций уже на ранних этапах болезни.
  
• 
  Если заболевание начинается после 65-75 лет и позже, оно как правило, прогрессирует медленнее, проявляясь в основном расстройствами памяти.
  

Сосудистая деменция

A) генеральные критерии деменции;

Б) возникновение связано либо с преходящими эпизодами ищемии мозга, либо(реже) как результат обширного геморрагического инсульта;

B) наличие очаговых неврологических знаков;

Г) относительно сохранная критика к своему состоянию, суждения, и черты личности.

• 
  Может иметь острое начало (развивается после серии ишемических инсультов или обширной геморрагии),
  
• 
  может быть т.наз. мультиинфарктная (постепенное начало, обусловленное кумулятивным эффектом инфаркта мозговой паренхимы).
  
• 
  Клинические разновидности:
  

А) преимущественно корковая деменция;

Б) субкортикальная;

В) смешанная корковая и подкорковая.