Лекции психиатрия. Лекция 1 Понятие психические болезни не исчерпывается психозами

• Название: Лекция 1 Понятие психические болезни не исчерпывается психозами
• Анкор: Лекции психиатрия
• Дата: 01.11.2021
• Размер: 0.55 Mb.
• Имя файла: Psikhiatria-lektsii_1-10.doc
• Тип: Лекция; #261070
• страница: 7 из 9

Тревожно-ажитированная депрессия - отличается от чистой меланхолии явной «драматичностью» поведения.

• 
  Настроение снижено,
  
• 
  темп мышления замедлен,
  
• 
  преобладают немотивированный страх и двигательное возбуждение:
  
  • 
    мечутся,
    
  • 
    стонут,
    
  • 
    бьют себя по голове,
    
  • 
    головой о стену,
    
  • 
    жестикулируют,
    
  • 
    высказывают нигилистические идеи.
    
• 
  Высокий риск суицида.
  

Ипохондрическая депрессия.

• 
  Четко выражены телесные ощущения - как правило не имеет четкой локализации и
  
• 
  несравнимы с болезненными ощущениями при органических заболеваниях («нервы набухли», «желудок высох», «печень изъедена» и т.д.).
  
• 
  Иногда они меняются как в течение заболевания, так и в ходе приступа.
  
• 
  Неприятные ощущения больных не носят характера галлюцинаций, не воспринимаются как результат воздействия извне (как это бывает при шизофрении).
  
• 
  Наличие ипохондрических опасений, которые иногда становятся элементами самообвинения.
  
• 
  В таких случаях вероятность суицида очень высока, больные наносят себе повреждения тех частей тела, где усилены неприятные ощущения.
  
• 
  Очень своеобразны симптомы отчуждения:
  
  • 
    с одной стороны, больные красочно описывают свои неприятные ощущения,
    
  • 
    с другой - чувствуют себя не в состоянии воспринимать мир («еда не имеет вкуса», «осязание работает не как раньше» и т.д.)
    

По сравнению с заторможенной и тревожно-ажитированной депрессиями:

• 
  С одной стороны дистимия менее выражена
  
• 
  С другой - состояния могут быть очень затяжными
  

Ларвированная (вегетативная) депрессия- на первом месте в клинической картине -

• 
  соматические симптомы, причем еще сильнее, чем при ипохондрической.
  
• 
  Симптомы типа депрессивного настроения- отходят на задний план.
  
• 
  Жалобы на вегетативные дисфункции и общее недомогание имеют сходство с вегетативными невротическими дисфункциями и другими вегетативными синдромами в рамках органических заболеваний.
  
• 
  По-видимому, ларвированную депрессию необходимо рассматривать не как легкую форму эндогенной депрессии, а как промежуточный вариант между эндогенными депрессиями и депрессиями другой этиологии.
  
• 
  Жалобы (кроме того) носят своеобразный характер, производя иногда впечатление истерических.
  
• 
  Доказательством эндогенной природы этого заболевания служит успешность его лечения антидепрессантами.
  

Эндогенный маниакальный синдром

• 
  Симптоматика определяется:
  
  • 
    Повышенным настроением
    
  • 
    Ускорением ассоциативных процессов и темпа мышления
    
  • 
    Психомоторным возбуждением
    
  • 
    «положительными» изменениями в области вегетатики и общего физического тонуса.
    

Клинически

• 
  Обычно характеризуется эйфорией, не только не имеющей причины, но и часто утрировано несоответствующей жизненной ситуации больного.
  
• 
  Попытки объяснить больному неадекватность его настроения - безрезультатны, могут вызвать неприязнь.
  
• 
  Дисфункции мышления: носят в основном формальный характер, сводясь к ускорению темпа.
  
• 
  По содержанию - переоценка собственной личности, сверхценные идеи величия и т.д.
  
• 
  Может бытьскачка идей, повышенная отвлекаемость, сбивчивость, непоследовательность мышления может иногда достигать степени бессвязности.
  
• 
  Мимика, жесты - театральны.
  

Вегетативные функции и физическая работоспособность:

• 
  выглядят помолодевшими,
  
• 
  тургор кожи высокий,
  
• 
  снижена потребность во сне,
  
• 
  увеличено либидо,
  
• 
  без лечения через несколько недель или месяцев - может наступить состояние изнеможения.
  

Веселая мания (чистая мания) - повышенное настроение в виде эйфории, переоценка себя, положительное витальное самочувствие.

• 
  Остальные психопатологические дисфункции мало выражены (на окружающих производят впечатление веселых, обаятельных людей).
  

Мания со сменой идей и спутанная мания:

• 
  преобладают нарушения мышления,
  
• 
  ускорение ассоциативных процессов,
  
• 
  сбивчивость, непоследовательность мышления,
  
• 
  Экспансивная мания
  
• 
  - ускоренное протекание психических процессов сочетается со сверхценными идеями величия, чрезмерным стремлением к деятельности.
  
• 
  больные хлопотливы,
  
• 
  часто беспечно относятся к своим денежным возможностям, оказываются банкротами, теряют социальный статус.
  
• 
  (что затрудняет дифференцировку с некоторыми формами шизофрении).
  

Раздражительная (гневливая) мания:

• 
  ускорение протекания психических процессов,
  
• 
  психомоторное возбуждение,
  
• 
  сверхценные идеи
  
• 
  раздражительность, придирчивость, гневливость, иногда - агрессивные действия.
  
• 
  Отличить МДП от реактивной депрессии часто бывает сложно если больной подвергался воздействию неблагоприятных психогенных факторов (они м.б. провоцирующими как для экзогенной, так и для эндогенной депрессии).
  
• 
  Доказательством эндогенности являются:
  
  • 
    генетическая предрасположенность, стойкость к внешним психическим воздействиям,
    
  • 
    суточные колебания настроения.
    
• 
  Дифдиагностика эндогенного маниакального синдрома - несложна, если у больного повышенный фон настроения, а в его анамнезе есть фаза эндогенной депрессии или мании;
  
• 
  трудности составляют маниакальные состояния, в которых повышенное настроение отходит на второй план.
  
• 
  Иногда - необходимо учитывать сходство с определенными формами шизофрении.
  
• 
  Трудно и отграничение от циклоидных психозов (течение со светлыми промежутками) – в таких случаях диагноз ставится на основании анализа психопатологической симптоматики.
  

Лечение МДП

Лечение подразделяется на:

• 
  активную терапию (купирование фазы) и
  
• 
  профилактическую (предупреждение рецидивов, удлинение ремиссии).
  

Монополярные формы.

Монополярный депрессивный психоз:

• 
  антидепрессанты седативного и сбалансированного действия (предпочтительны антидепрессанты II поколения):
  
  • 
    гефронал, пиразидол, лудиамил, -150-250 мг/сут;
    
  • 
    флуоксетин (20 мг/сут).
    
• 
  Трициклические - менее эффективно, назначение в умеренных дозах (до 150 мг).
  
• 
  Хороший терапевтический эффект дает сочетание антидепрессантов с «малыми» нейролептиками
  седативного действия:
  
  • 
    хлорпротиксен - до 150 мг, терален - до 30 мг/день
    
• 
  или с транквилизаторами:
  
  • 
    фенозепам - до 6 мг, элениум - до 30 мг, седуксен - до 30 мг.
    

При монополярном маниакальном психозе, эффективны:

• 
  Производные бутирофена:
  
  • 
    галоперидол 9мг/сут, триседил 150 мг/сут;
    
• 
  нейролептики фенотиазинового ряда (с седативным действием).
  
• 
  Продолжительность активной терапии - 4-5 месяцев.
  

Биполярный психоз

Депрессивная фаза купируется применением больших доз трициклических антидепрессантов стимулирующего или сбалансированного действия:

• 
  миансерин - до 210 мг.
  
• 
  Реже используется сочетание антидепрессантов с нейролептиками, как праквило стимулирующегодействия:
  
  • 
    трифтазин - до 5-10 мг,
    
  • 
    эглонил - до 600 мг/сут.
    

Лечение маниакальной фазы зависит от ее синдромальной структуры:

• 
  Если мания сочетается с усиленным психомоторным и идеаторным возбуждением, то более эффективна терапия:
  
  • 
    внутримышечно нейролептики выраженного седативного действия с постепенным увеличением суточной дозы (галоперидол - до 15 мг.).
    
• 
  Если при маниакальной фазе есть конгруэнтные бредовые дисфункции - наряду с вышеуказанными надо применять нейролептики выраженного антипсихотического действия.
  

Профилактическая и поддерживающая терапия

Монополярный депрессивный психоз

• 
  Есть данные о положительном действии верапамила (240 - 480 мг/сут).
  
• 
  Очень важны:
  
  • 
    редукция влияния неблагоприятных экзогенных факторов,
    
  • 
    установление позитивной микросоциальной среды,
    
  • 
    использование приемов индивидуальной психотерапии.
    
  • 
    
    

Шизоаффективный психоз - непрогредиентное эндогенное психическое заболевание, с относительно благоприятным прогнозом, периодически возникающими приступами, в картине и динамике которых сосуществуют или непосредственно развиваются циркулярные аффективные дисфункции (депрессивные, маниакальные, смешанные ) эндогенного характера и невыводимые из аффекта свойственные шизофрении психотические симптомы (бредовые, галлюцинаторные). МКБ-10 рассматривает шизоаффективный психоз не как заболевание, а как «эпизодические приступообразные расстройства» (состояния) при которых представлены аффективные шизофренические синдромы.

В клинической практике состояния, соответствующие шизоаффективному психозу диагностировались как:

1. 
   остаточная шизофрения;
   
2. 
   периодические психозы;
   
3. 
   циклоидный психоз;
   
4. 
   психогенная шизофрения,
   

• 
  причем одни психиатры считали эти состояния более близкими к шизофрении, другие - к аффективным психозам.
  

Клинические проявления и разновидности:

1. 
   Аффектодоминантная форма – сочетание аффективных расстройств с неаффективным острым чувственным бредом (от бреда восприятия до бреда воображения).
   
2. 
   Шизодоминантная форма – в картине манифестного приступа:
   
   • 
     собственно аффективные дисфункции не более 1-3 недель,
     
   • 
     период бредовых дисфункцийболее длительный, более 3-4 недель;
     
   • 
     общая длительность приступа - 4-6 месяцев.
     

Аффективные фазы - как правило биполярные, реже сдвоенные, первая в их серии и более глубокая - как правило депрессивная.

• 
  Манифестный шизоаффективный приступ - как правило развивается после экзогенной (психогенной или соматической) провокации, реже - аутохтонно.
  
• 
  Длительность:
  

а. аффективных расстройств может быть:

• 
  в манифестном состоянии - от 1,5 месяцев до 3 лет,
  
• 
  в среднем более 6 месяцев,
  

б. бредовых - от 2 дней до 3 недель (в среднем - 2 недели).

Характер бреда:

а) острый чувственный бред (бредовое настроение; развитие бреда инсценирования; бред символического значения).

б) наглядно-образный бред воображения (образные, пластичные односложные картины, как правило, фантастического содержания.

в) интеллектуальный бред воображения (только на фоне маниакального аффекта -маниакальный бред - острое развитие, подвижность, обратимость, синдромальная незавершённость).

Шизофренические дисфункции представлены в большем объеме, как правило вариантами синдрома Кандинского - Клерамбо:

а) острый бред восприятия с элементами интерпретативного;

б) вариант острого параноидного психоза, наглядно - образныйбред с элементами интерпретации;

в) острый интерпретативный бред с элементами чувственного.

Дифференциальный диагноз:

1)от аффективного психоза:

• 
  наличие первичных невыводимых из аффекта бредовых расстройств, несоответствующих аффекту и имеющих отличие от аффективных образований;
  

2) от реккурентной шизофрении:

• 
  непрогредиентность заболевания,
  
• 
  отсутствие усложнения симптоматики,
  
• 
  развитие негативных личностных изменений.
  

Лечение шизоаффективного психоза

• 
  В терапии шизоаффективного психоза с относительно неглубокими бредовыми дисфункциями (по типу бреда восприятия) рекомендуется сочетание:
  

1) трициклических антидепрессантов,

2) нейролептиков.

Конкретные препараты и дозировки - зависят от степени завершенности бредовых расстройств:

а)неразвёрнутые состояния («бредовое настроение») - аминазин - 50-70 мг. Можно
назначать в сочетании с реланиумом (в средних дозах).

б) более развитые состояния (бред инсценировки, символического значения) - увеличение доз нейролептиков:

• 
  аминазин - до 100 - 105 мг.
  
• 
  Если после острого психоза наблюдается затяжная депрессия - наиболее эффективна комбинация внутривенного введения
  

в)при купировании маниакальных дисфункций с бредом восприятия

• 
  сочетают нейролептики фенотиазинового и бутирофенового рядов с солями лития (1200 – 1600 мг)
  
• 
  используют сочетание стелазина (15-20 мг/сут) или галоперидола (15 мг/сут) с аминазином (до 150-200 мг/сут).
  
• 
  Поддерживающая терапия - сочетание нейролептиков и антидепрессантов в малых дозах (например, стелазин (5 мг/сут) и амитриптилин (до 25 мг/сут)).
  

г) при реакции наглядно-образного бреда, воображения, когда динамика отчетливо приступообразна – используется сочетание малых доз антидепрессантов и средних доз нейролептиков (например, галоперидол – до 10 мг/сут в сочетании с реланиумом).

д) если преобладают идеаторные формы бредообразования (интеллектуальный бред воображения или острый интерпретативный бред) – используют нейролептики с антибредовой активностью в сочетании с препаратами общего антипсихотического действия (высокие и средние дозы галоперидола (20-30 мг/сут), лепонекса (200-300 мг/сут), рисперидона(6-8 мг/сут) и т.д.).


Лекция №9
Эпилепсия - хронически текущее, склонное к прогрессированию нервно-психическое заболевание множественной этиологии, но единого патогенеза, проявляющееся двумя группами (основными) симптомов:

1) пароксизмальными расстройствами и

2) более-менее стойкими психическими нарушениями.

• 
  Эпилепсия - одно из наиболее распространенных нервно-психических заболеваний:
  
  • 
    показатель колеблется в пределах 0,2-0,8% общей популяции (в среднем 0,5%).
    
• 
  Начинается заболевание, как правило, в детском или юношеском возрасте, с одинаковой частотой поражает и мужчин, и женщин.
  

Различают:

1. 
   эпилепсию, как самостоятельную нозологическую форму;
   
2. 
   эпилептиформные синдромы:
   

а) при текущих органических
заболеваниях головного мозга;

б) резидуальные энцефалопатии
(отдаленное последствие ЧМТ, мозговых инфекций, интоксикаций);

1. 
   эпилептические реакции у детей грудного и раннего возраста.
   
2. 
   Одна из основных проблем при классификации – смешение собственно эпилепсии и эписиндромов при органических заболеваниях.
   
3. 
   В настоящее время - наиболее удачными являются классификации, основанные на сочетании следующих принципов:
   

1. неврологического и клинико-феноменологического.

2. локализации и особенностей пароксизмов.

Клиническая картина и течение

• 
  Эпиприпадки характеризуются:
  
  1. 
     внезапностью возникновения и прекращения;
     
  2. 
     относительной кратковременностью;
     
  3. 
     стереотипностью (повторяются в одной и той же форме);
     
  4. 
     повторяемостью.
     

Генерализованные припадки:

I. Большие судорожные припадки (БСП).

• 
  Первично-генерализованные БСП - характеризуются:
  

1) внезапным выключением сознания;

2) падение (преимущественно вперед);

3) фаза тонических судорог (10-30 сек.);

4) фаза клонических судорог (1-2 мин.);

5) часто (но не всегда) - стадия послеприпадочного оглушения, переходящая в сон.

• 
  Развитию БСП часто предшествует наличие предвестников:
  
  • 
    недомогание,
    
  • 
    слабость,
    
  • 
    сомато-вегетативного расстройства,
    
  • 
    снижение настроения,
    
  • 
    раздражительность,
    

- несколько часов, иногда 1 - 2 суток до приступа.

Припадок в части случаев начинается с ауры:

• 
  разнообразные мимолетные сенсорные нарушения, световые вспышки, громкие звуки, запахи, онемение, тепло, холод и т.д.;
  
• 
  сомато-вегетативные расстройства: тошнота, потливость, покраснение, побледнение лица;
  
• 
  моторные расстройства (ограниченные судорожные подергивания);
  
• 
  психические (изменения настроения, безотчетная тревога, deja vu и т.д.).
  
• 
  Фаза тонических и частично клонических судорог сопровождается прекращением дыхания с появлением общей бледности, а затем и цианоза кожных покровов.
  
• 
  Отмечается полное отсутствие реакции зрачков на свет,
  
• 
  в фазе тонических судорог - могут возникать непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
  
• 
  После припадка отмечается полная амнезия на весь его период, иногда промежутка, предшествовавшего ему.
  
• 
  Непрерывно следующие друг за другом большие судорожные припадки, наблюдающиеся от нескольких минут до многих часов, называют эпилептическим статусом.
  

II. Малые припадки:

1. 
   типичные малые припадки:
   

а) простой абсанс;

б) сложный абсанс;

в) психолептический.

1. 
   миоклонические припадки;
   
2. 
   акинетические припадки.