Лекции психиатрия. Лекция 1 Понятие психические болезни не исчерпывается психозами

• Название: Лекция 1 Понятие психические болезни не исчерпывается психозами
• Анкор: Лекции психиатрия
• Дата: 01.11.2021
• Размер: 0.55 Mb.
• Имя файла: Psikhiatria-lektsii_1-10.doc
• Тип: Лекция; #261070
• страница: 6 из 9

Общие диагностические указания:

1. 
   эхо мысли, вкладывание и (или) отнятие мысли, передача мысли на расстоянии.
   
2. 
   бред овладения, воздействия, бездействия, относящийся ко всему телу или конечностям, мыслям, действиям, ощущениям; бредовые восприятия.
   
3. 
   Галлюцинаторные голоса, комментирующие или обсуждающие поведение больного; другие типы голосов, идущих из разных частей тела.
   
4. 
   устойчивые бредовые идеи, совершенно невозможные по содержанию, не свойственные культуральной среде.
   

5. устойчивые галлюцинации разных сфер чувств, в сопровождении нестойкого полуоформленного бреда с неясной аффективной окраской, или устойчивыми идеями в течение недель или месяцев.

6. разорванность мыслей или «параллельные мысли», выраженные в несвязной речи или неологизмах.

7. Кататонические расстройства (возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор.

8. негативные симптомы (не обусловленные депрессией или лечением нейролептиками):

1) апатия

2) бедность или неадекватность эмоциональных реакций

3) социальная отгороженность

4) социальная непродуктивность.

9. Достоверные и выраженные изменения общего качества поведения, проявляющееся:

а) потерей интересов

б) бесцельностью

в) погруженностью в собственные переживания (аутизмом).

• 
  Обычным требованием, достаточным для диагноза, является наличие одного четкого или двух менее четких симптомов из группы 1-4, или 2 симптомов из группы 4-8
  

10. Продромальные нарушения:

а) утрата обычных интересов

б) пренебрежение правилами личной гигиены

в) генерализованная тревога

г) легкие депрессивные расстройства (преимущественно депрессивного характера)

• 
  К типам клинических форм шизофрении относят в МКБ-10:
  

а) непрерывный

б) эпизодический с нарастающим дефектом

в) эпизодический со стабильным дефектом

г) эпизодический ремиттирующий.

• 
  Характер ремиссии в МКБ-10:
  

а) полная ремиссия

б) неполная ремиссия

в) отсутствие ремиссии

г) другой тип ремиссии.

Параноидная форма (диагностические критерии):

• 
  критерии, общие для групп шизофрении (1-10)
  
• 
  бред преследования, воздействия, отношения, особого предназначения, телесных
  изменений, ревности.
  
• 
  слуховые галлюцинации: вербальные (угрожающего и/или императивного характера) невербальные (смех, свист и т.д.)
  
• 
  галлюцинации обонятельные, тактильные, вкусовые, общего чувства, реже - зрительные.
  
• 
  неотчетливо выраженные эмоциональные, волевые, речевые, кататонические расстройства.
  
• 
  в острых состояниях нарушения мышления могут затушевывать бредовые и/или галлюцинаторные переживания.
  
• 
  возраст начала - обычно третий десяток жизни.
  
• 
  типы течения:
  
  • 
    эпизодический (с полной или неполной ремиссией)
    
  • 
    непрерывный.
    

Гебефреническая форма (диагностические критерии)

• 
  общие для групп шизофрении (1-10).
  
• 
  возраст начала - подростковый (15-25 лет)
  
• 
  злокачественное течение с быстрым развитием негативных симптомов.
  
• 
  выраженные нарушения поведения, влечений, побуждений.
  
• 
  неадекватный, уплощенный, нередко приподнятый аффект (дурашливость).
  
• 
  разорванное мышление и речь.
  
• 
  указанные признаки должны наблюдаться не менее 2-3 месяцев.
  
• 
  типы течения - эпизодический или непрерывный.
  

Кататоническая форма (диагностические критерии)

• 
  общие для групп шизофрении (1-10).
  
• 
  обязательные и доминирующие расстройства:
  

а) ступор

б) возбуждение с беспорядочными движениями

в) застывание

г) негативизм

д) ригидность

е) восковая гибкость

ж) зхолалия, вербигерация.

• 
  для неконтактных больных с кататоническими нарушениями диагноз устанавливается условно (с учетом других возможных причин развития кататонии).
  
• 
  Кататонические симптомы могут сопровождаться онейроидными переживаниями (кататоническими при рекуррентной шизофрении)
  
• 
  типы течения - приступообразно прогредиентный или непрерывный.
  

Недифференцированная форма (диагностические критерии)

• 
  общие для групп шизофрении (1-10).
  
• 
  наличие полиморфных психотических состояний (кататоно-галлюцинаторных, бредовых и т.д.)
  
• 
  такие состояния - не отвечают критериям:
  

а) параноидной, гебефренной,
кататонической шизофрении

б) резидуальной шизофрении, или постшизофренической депрессии.

Постшизофреническая депрессия

• 
  у больного наблюдались общие диагностические критерии (1-10) не менее 12 предыдущих месяцев.
  
• 
  присутствие отдельных симптомов шизофрении не доминирует в состоянии
  больного.
  
• 
  симптомы депрессии отвечают соответствующим критериям и наблюдаются по крайней мере две недели.
  

Остаточная (Резидуальная) шизофрения (диагностические критерии)

• 
  отчетливые негативные симптомы шизофрении (соответствуют понятию стойкого
  шизофренического дефекта в том числе конечного состояния):
  

а) снижение психомоторной и другой активности

б) речевое оскудение

в) оскудение мимики

г) снижение способности к самообслуживанию

д) снижение социальных контактов.

• 
  наличие в прошлом хотя бы одного ясно очерченного эпизода, соответствующего критериям, общим для шизофрении (1-10).
  
• 
  период, как минимум 1 год, когда интенсивность и частота ярких психотических симптомов минимальна и на первое место выступают негативные симптомы.
  

Простая шизофрения
(диагностические критерии)

• 
  постепенно усиливаются негативные симптомы шизофрении, сходные с предыдущими грубыми изменениями поведения.
  
• 
  отсутствие сведений о сколько-нибудь четко очерченных психотических эпизодах.
  

Другой тип шизофрении

• 
  диагноз для:
  
  • 
    ипохондрической,
    
  • 
    сенестопатической,
    
  • 
    детской,
    
  • 
    атипичной форм шизофрении.
    
• 
  Расстройствам которые в отечественном варианте МКБ-9 относятся к вялотекущей или малопрогредиентной шизофрении, в МКБ-9 соответствуют (в зависимости от конкретных проявлений:
  

1. латентная шизофрения

2. шизофреническая реакция

3. псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения

4. псевдопсихопатическая шизофрения

5. «бедная симптомами» шизофрения

6. шизотическое расстройство личности.

Лечение и реабилитация при шизофрении

• 
  Прежде всего используется психофармакотерапия, подразделяющаяся:
  
  1. 
     активная (купирующая проявления болезни в период ее манифестации, приступа)
     
  2. 
     поддерживающая (сохранение улучшения, стабилизация состояния).
     
  3. 
     профилактическая (удлинение ремиссии и предотвращение рецидива).
     
• 
  Помимо психофармакотерапии, используются другие биологические методы терапии:
  
  1. 
     электросудорожная
     
  2. 
     инсулинкоматозная.
     
• 
  Сегодня существует огромное количество психофармакологических средств (постоянно выделяются новые, особенно нейролептики), в том числе пролонгированного действия, что позволяет совершенствовать лечение, преодолевать терапевтическую резистентность).
  

Основные методы лечения различных форм шизофрения:

1) непрерывно текущая злокачественная (наиболее резистентная к терапии):

• 
  В выборе тактики ориентируются не на возможность излечения больных, а на снижение выраженности их психотических расстройств, их дезактуализацию.
  
• 
  Для воздействия на полиморфную кататоно-гебефренную, кататоно-галлюцинаторную, кататоно-галлюциторно-параноидную симптоматику, необходимы мощные антипсихотики, со способностью воздействовать и на расстройства негативного круга.
  

• 
  Рекомендуется использовать:
  

1) производные фенотиазина:

• 
  (аминазин) в суточных дозах - 600-800 мг.
  

2) бутирофеноновые соединения:

• 
  галоперидол - 30-40 мг в день,
  
• 
  мажептил - 10-40 мг в сутки,
  
• 
  стелазин - 40-60 мг в сутки.
  
• 
  Во избежание развития при их длительном применении побочных эффектов (вплоть до дискинезии) - необходимо одновременно назначение корректоров (типа циклодола).
  
• 
  При лечении прогредиентной (параноидной) шизофрении выбор психофармакотерапии зависит от формы (непрерывной, приступообразной) и стадии болезни.
  
• 
  При непрерывном течении (с выраженной клиникой как бредовой, так и галлюцинаторной её разновидностей) эффект наступает только после длительного непрерывного лечения.
  

• 
  Назначать необходимо высокие дозы нейролептиков:
  

а) с выраженным антипсихотическим действием (топрал, триседил, галоперидол)

б) избирательным антибредовым или антигаллюцинаторным действием (стелазин, этаперазин).

• 
  Для повышения эффективности терапии, используются разные сочетания этих нейролептиков и путей их введения.
  
• 
  На этапах усложнения галлюцинаторно-бредовых расстройств, психического автоматизма, указанные выше нейролептики необходимо комбинировать с нейролептиками седативного действия (внутримышечно аминазин до 300 мг в день, тизерцин 200-300 мг в день, клозепин 100 -150 гр в день).
  
• 
  Эффективность терапии повышает и добавление солей лития, бензодиазепиновых транквилизаторов.
  
• 
  При лечении приступообразно - проградиентной (шубообразной) шизофрении в первую очередь необходимо быстро купировать остроту состояния с одновременным и последующим редуцированием актуальности галлюцинаторно-бредовых расстройств.
  

• 
  Выбор конкретной психофармакологической тактики зависит от структуры бредового психоза и механизмов его образования:
  

а) если острые бредовые и галлюцинаторные расстройства развиваются после экзогенной провокации, определяются аффектом страха, тревоги, то купирование острого психоза происходит критически, в течение 1-3 дней, (реже -1-2 недель), без резкого повышения интенсивной терапии.

• 
  Показаны нейролептики с выраженным общим седативным влиянием:
  
  • 
    галоперидол 5-10 мг в умеренных, подчас малых суточных дозах.
    

б) если галлюцинаторно-бредовые расстройства определяются механизмами аутохтонного развития приступа с параноидом и тенденцией к парафренизации, то требуется комбинация седативных нейролептиков с препаратами антибредового, антипсихотического действия, (купирование таких приступов проводится парентеральным введением более высоких доз нейролептиков:

• 
  галоперидол 15-30 мг в сутки,
  
• 
  трифлуперазин 15-20 мг в сутки).
  
• 
  Редукция бредовых расстройств наступает в гораздо более поздние сроки (от 3-4 недель до 2-3 месяцев).
  
• 
  Лечение шизоаффективных вариантов рекуррентной шизофрении учитывая остроту характерных состояний (выраженная растерянность, нарастающая генерализация расстройств от аффективной до чувственного бреда и онейроида), на первых этапах предполагает использование нейролептиков с выраженным седативным эффектом.
  
• 
  В дальнейшем возможно присоединение умеренных доз стелазина (до 20 мг в сутки) или галоперидола (до 15 мг в сутки).
  
• 
  В случае их неэффективности можно снизить остроту состояния и психомоторное возбуждение с помощью клозепина (азалептин) до 200 мг в день внутримышечно.
  
• 
  При шизоаффективных вариантах сочетание галлюцинаторно-бредовых и кататонических расстройств с циркуляторным аффектом обуславливает комбинирование:
  

а) нейролептиков седативного действия (тизирцин),

б) препаратов антибредового и антигаллюцинаторного действия (стелазин, респирадон), а также:

в) нейролептиков выраженного антипсихотического действия с седативным эффектом (галоперидол, топрал) с:

1) антидепрессантами (при депрессивном аффекте)

2) солями лития, (при маниакальном аффекте).

• 
  Лечение вялотекущей шизофрении ведется в основном психотропными средствами, у больных с преобладанием клинической картины неврозоподобных и истерических расстройств,
  
• 
  подключают психотерапию.
  

• 
  Методика лечения определяется активностью болезненного процесса:
  

а) в активном периоде болезни выбор терапии определяется тяжестью процессуальной симптоматики,

• 
  лекарственные средства подбираются в зависимости от структуры психических расстройств,
  
• 
  в случаях резистентности прибегают к интенсивной терапии (парентеральному внутримышечному, внутривенно-капельному введению)
  

б) в период стабилизации болезненного процесса, болезненные процессы закрепляются в структуре личности и нечувствительны к психофармакотерапии.

• 
  В таких случаях эффект лекарственных средств направлен на:
  

1) снижение эмоционального напряжения интенсивности резидуальных невротических расстройств.

2) снижение вегетативной симптоматики, мнительности, сенситивности,

• 
  отсюда вытекает сочетание малых доз нейролептиков с транквилизаторами и антидепрессантами.
  

Лекция №8
В психиатрии МДП определяют как группу психических дисфункций с фазовым течением, ведущим симптомом которых являются повышение или понижение настроения. Традиционно это заболевание относят в группу эндогенных психозов. Их этиология остается невыясненной, существует гипотеза о её неоднородности. В отличие от шизофрении, МДП имеет более благоприятный прогноз (в связи с редуцией психопатологической симптоматики по окончании фаз).

Типы МДП:

• 
  биполярный (МДП в узком смысле)
  
• 
  монополярный (депрессивный или маниакальный)
  
• 
  Под термином «фаза» при МДП понимают возникновение ограниченного во времени психопатологического состояния, симптоматика которого по ее окончании исчезает.
  
• 
  Продолжительность отдельных фаз может варьировать от нескольких дней, до нескольких лет (в среднем продолжительность депрессивных фаз - 3-6 месяцев).
  
• 
  Отличительная особенность МДП - зависимость начала фазы от времени года (чаще фазы начинаются в определенном месяце - обычно осенью, реже - весной).
  
• 
  Число фаз значительно варьирует, крайним случаем является монофазное течение (у больного наблюдается единственный приступ), у некоторых больных - фазы ежегодно, описаны больные с ежедневной сменой фаз.
  
• 
  Психопатология МДП характеризуется нарушениями в сферах:
  
  • 
    Настроения:
    
    • 
      скорость психических процессов,
      
    • 
      волевая деятельность.
      
  • 
    Мышления:
    
    • 
      дисфункции формальные и по содержанию.
      
  • 
    Психомоторики.
    
  • 
    Соматики:
    
    • 
      вегетативные дисфункции и т.д.
      
• 
  Маниакально-эндогенный и депрессивно-эндогенный синдромы отличаются противоположностью симптоматики.
  

Эндогенный депрессивный синдром

• 
  Болезненно сниженное настроение (вплоть до меланхолии с унынием).
  
• 
  Его отличительные характеристики при МДП:
  
  1. 
     беспричинность
     
  2. 
     устойчивость к внешним воздействиям («невозможно развесилить»)
     
• 
  под влиянием резкого снижения настроения - часто возникают идеи виновности, греховности и т.д.
  

Нарушения мышления:

1. 
   Формальные - снижение темпа мышления, замедление ассоциативных процессов.
   
2. 
   Содержательные - постоянно повторяющиеся, однообразные идеи (грехов, ошибок, вины и т.д.).
   
   • 
     Поскольку они не считают себя психбольными, их трудно в таких идеях разубедить.
     
   • 
     В связи с наличием аффекта страха - содержание
     мышления часто имеет ипохондрический характер.
     
   • 
     Чувство неполноценности - увеличивает риск суицида.
     

3. Психомоторика - обычно определяется торможением, (скорбная мимика,
застывшая, движения замедлены), в гнекоторых случаях может переходить в
возбуждение + суицид (см далее).

4. Соматические дисфункции - снижение витального тонуса (снижение веса,
отсутствие аппетита, сухость во рту, запоры, снижение либидо, утомляемость,
снижение тургора кожи, колебания АД, «ком в горле» и т.д.

Клинические варианты:

Чистая меланхолия (основной синдром МДП)

• 
  Главный симптом - дистимкя с апатией, реже - с немотивированными страхами,
  
• 
  производящими впечатление растерянности.
  
• 
  Часто чистая картина меланхолии обозначается как «заторможенная депрессия». Однако такая заторможенность никогда не достигает степени ступора (лишь замедленность речи, мимики, движений и т.д.).
  
• 
  Торможение мыслительных процессов - не сразу осознают вопросы, отвечают с задержкой, с трудом подбирают слова и выражения, (в целом производят обманчивое впечатление снижения интеллекта).
  

При чистой меланхолии

• 
  часты различные «предчувства»,
  
• 
  чувство отчуждения,
  
• 
  собственной «изменённости»,
  
• 
  малоценности,
  
• 
  снижается возможность использовать положительный жизненный опыт,
  
• 
  телесные симптомы «общего снижения витальности».