Лечение новорождённых, асфиксия, родовые травмы. лечение новродж. асфиксия род травмы. Лекция 1 тема лечение болезней новорожденных асфиксия. Родовые травмы. Энцефалопатия
 Скачать 205.61 Kb.
|
|
Лекция №4,5 ТЕМА 1.3. ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ Лечение неинфекционных и гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных. Внутриутробные инфекции. ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ НЕИНФЕКЦИОННОГО ХАРАКТЕРА Потница. Причины – задержка пота в выводных канальцах потовых желез при перегревании или недостаточном уходе за кожей ребенка. Клиника - мелкоточечная красная сыпь на туловище, шее и внутренних поверхностях конечностей. Лечение. Проводят устранение дефектов ухода, необходимы лечебно-гигиенические ванны в кипяченой воде с добавлением раствора перманганата калия до приобретения слаборозового цвета (1 : 10 000), последующее припудривание присыпками - детской, тальком с цинком. Опрелости. Причины – Дефекты ухода: редкое пеленание, нерегулярные гигиенические ванны, подмывание, повторное использование пеленок; экссудативно-катаральный диатез;инфицирование грибковой флорой. Клиника - при I степени – умеренное покраснение кожи; при II степени – яркая гиперемия с большими эрозиями; при III степени - яркая гиперемия и мокнутие в результате слившихся эрозий. Лечение. Важно соблюдать правильный уход и проводить местное лечение. Уход заключается в следующем: частое пеленание ребенка. Необходимо не допускать длительного пребывания ребенка в мокрых пеленках, не использовать подкладную клеенку, пластиковые пленки; ежедневные лечебно-гигиенические ванны в кипяченой воде с раствором перманганата калия (1 : 10 000), танином (1% раствор), отварами ромашки, череды, шалфея, настоя коры дуба. После ванны место опрелости следует осторожно промокнуть пеленкой и смазать детским кремом или 2% таниновой мазью, стерильным вазелиновым маслом. Местное лечение - при наличии эрозии или язвочек рекомендуется смазывать их 1% водным раствором анилиновых красителей. При сильном мокнутии кожи показано открытое пеленание с влажными примочками - 1-2% растворами танина, 0,25% раствором серебра нитрата, а также местное ультрафиолетовое облучение. Склерема. Причины – недоношенность, переохлаждение. Клиника - плотные отеки кожи и подкожной клетчатки на голени, стопах, над лобком и половых органах, не склонные к генерализации; кожа над очагом напряжена, холодная на ощупь, имеет цианотичный оттенок, в складку не собирается, при надавливание остается углубление, медленно исчезающее. Лечение. Проводят активную терапию, направленную на инфекционный процесс, согревание, назначают витамин Е (15-25 мг/сут). В структуре заболеваемости и смертности новорожденных и детей раннего возраста ведущее место занимают гнойно-септические инфекции ФАКТОРЫ РИСКА: 1. Угнетающие иммунитет: Хронические очаги инфекции у матери Недоношенность, ГБН, родовая травма у ребенка Инфицирование высоковирулентными штаммами (особенно госпитальными) Позднее прикладывание к груди 2. Способствующие инфицированию: Урогенитальная инфекция у матери во время беременности и в родах Раннее отхождение околоплодных вод и длительный безводный период Затяжные роды и инфекционные заболевания в послеродовом периоде Инвазивные манипуляции при проведении реанимации (катетеризация пупочных и центральных вен, интубация трахеи, ИВЛ, зондовое питание) Наличие входных ворот инфекции (поражение кожи, слизистых) 3. Нарушение ухода и санитарно-противоэпидемических мероприятий. Этиология: Бактерии: cтафилококк эпидермальный, золотистый, стрептококки группы В, D синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиела, энтеробактерии, гемофильная палочка Вирусы: простой герпес, цитомегаловирусы, респираторно-синцитиальный Грибы: кандида альбиканс и другие. Источники заражения: Мать ребенка Медицинский персонал Предметы ухода за новорожденными Механизмы заражения: Аэрозольный Контактно-бытовой Трансплацентарный ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ГНОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ЛГИ) характеризуются наличием местного гнойно-воспалительного очага без признаков генерализации инфекции. Пиодермии. Везикулопустулез - гнойничковая сыпь, развивающаяся обычно на фоне потницы, дерматита. Заболевание вызывают различные штаммы стафилококка. Характеризуется появлением на коже туловища, в складках, на коже затылка и волосистой части головы множества мелких поверхностных пузырьков величиной 1—2 мм, окруженных небольшим воспалительным ободком. Пузырьки наполнены вначале прозрачным, а затем мутным содержимым. Кожа вокруг пузырьков обычного цвета. Через 2—3 дня пузырек лопается, а на его месте образуется поверхностная эрозия, а затем корочка. Общее состояние не нарушено, температура чаще нормальная, реже субфебрильная. Пузырчатка новорожденных.Заболевание чаще начинается с повышения температуры, в первые дни жизни новорожденного или спустя 7-10 дней. На коже живота, груди,к онечностей в течение несколько часов образуются мелкие пузырьки размером с горошину или вишню, с тонкой, напряженной покрышкой и прозрачным серозно-желтоватым содержимым. Затем содержимое мутнеет, становится гнойным. Со временем пузыри увеличиваются, распространяются по всему телу, покрышка их лопается, обнажая ярко-красные, влажные, зудящие эрозированные поверхности с остатками эпидермиса по периферии. Отделяемое эрозий подсыхает в серозно-гнойные корки. Без осложнений болезнь длится 3-5 нед. Возможны осложнения: отиты, пневмония, флегмона, сепсис. Псевдофурункулез - это воспаление выводных протоков потовых желез. Типичная локализация: кожа задней поверхности головы, шеи, спины. Клиника: возникновение пустул, а впоследствии узлов синюшно-багрового цвета, с флюктуацией в центре очага. Лечение. Основными принципами при лечении являются: изоляция - больные дети из родильного дома немедленно должны быть переведены в отделение патологии новорожденных детских больниц; вскармливание - должно быть оптимальным, по возможности естественным; местная терапия - при везикулопустулезе, пузырчатке, абсцессах после прокола пузыря или абсцесса стерильной иглой заключается в смазывании очага поражения 1-2% спиртовыми растворами анилиновых красителей или бриллиантового зеленого 2-3 раза в день; купание - при везикулопустулезе проводят кипяченой водой с добавлением отвара чистотела, коры дуба, калия перманганата; физиолечение - рекомендуется местное или общее ультрафиолетовое облучение. Участки внешне непораженной кожи смазывают 1-2% раствором анилиновых красителей; общая терапия - включает антибактериальную, дезинтоксикационную, специфическую и неспецифическую иммунотерапию, симтоматическое лечение. Из антибиотиков используют полусинтетические пенициллиназоустойчивые пенициллины (метициллин, оксациллин), а также цефалоспарины 2, 3-го поколения. При очень тяжелом течении заболевания показаны аминогликозиды (тобрамицин, сизамицин, амикацин, амикин, нетрамицин). Хороший эффект наблюдается при специфической иммунотерапии (антистафилококковые иммуноглобулины, плазма). Мастит новорожденных. Возникает на фоне физиологического нагрубания молочных желез.Чаще -одностороннее поражение. Гиперемия, отек, флюктуация, выделение гноя. Осложнение: флегмона. Лечение хирургическое. Омфалит - это воспаление кожи и подкожной клетчатки в области пупка. Классификация: -Катаральный омфалит -Флегмонозный омфалит -Некротический омфалит Осложнения: флегмона брюшной стенки, перитонит, сепсис. Катаральный омфалит- отек и гиперемия пупочного кольца, серозно-гнойное отделяемое. Флегмонозный омфалит - распространение гиперемии и отека на ткани брюшной стенки, отделяемое – гнойное, утолщение пупочных сосудов.Состояние больного ухудшается, лихорадка, снижение аппетита. Некротический омфалит - кожа багрово-цианотичная, глубокий некроз кожи, выраженная интоксикация. Осложнение – сепсис Диагностика ЛГИ: 1) Бак.исследование флоры из очага, 2) АК: ЛГИ без признаков интоксикации: умеренный лейкоцитоз или N; ЛГИ с признаками интоксикации (гнойный, некротический омфалит, флегмона, остеомиелит): лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ. Лечение катарального омфалита. Местное лечение заключается в обработке пупочной ранки 3-4 раза в сутки 3% раствором пероксида водорода,70% спиртом этиловым, а затем 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого либо 5% раствором перманганата калия. Показано ультрафиолетовое облучение пупка. Можно закладывать мазь с бацитрацином и полимиксином. Лечение других форм омфалитов. Лечение детей проводят в отделениях патологии новорожденных детских больниц по следующим принципам: антибактериальная терапия - обязательна и проводится с назначением препаратов широкого спектра действия; инфузионная терапия - показана при выраженной интоксикации, большой потере массы тела; применение эубиотиков - обязательно на фоне антибактериальной терапии; курс иммунотерапии (при стафилококковой этиологии - противостафилококковый иммуноглобулин); физиолечение - рекомендуется СВЧ на пупочную ранку; местное лечение - проводится так же, как при катаральном омфалите. Дифтерия пупка. Наиболее редко встречающаяся локализованная форма дифтерии. Этиология. Возбудитель заболевания – коринебактерии дифтерии. Клиника. Поверхность пупочной ранки покрывается грязно-серым налетом с серозно-гнойным отделяемым, иногда кровянистым. Лечение. Срочная госпитализация. Противодифтерийная сыворотка 10000-15000 МЕ внутримышечно. При позднем начале лечения введение повторяют в той же или половинной дозе. Для предупреждения анафилактического шока 1-е введение сыворотки проводится поэтапно по методу Безредко: Поэтапное введение ПДС по методу Безредко
Антибактериальная терапия, дезинтоксикационная, витаминотерапия. Сепсис новорожденных - (sepsis neonatorum). Сепсис новорожденных - тяжелое общее инфекционное заболевание, возникающее вследствие недостаточности местного и общего иммунитета организма при наличии очага воспаления. Возбудители: чаще условно-патогенная кишечная флора (кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер), а также синегнойная палочка, стрептококки группы В, эпидермальный стафилококк. Факторы риска Недоношенность и низкая масса тела. Разрыв околоплодных оболочек. и длительный (более 24 ч) безводный период. Лихорадка у матери до и особенно после родов. Инфекция мочевыводящих путей и половых органов и другие осложнения в акушерском анамнезе. Изменения амниотической жидкости. Мекониальные, зловонные, мутные околоплодные воды. Реанимация новорожденного в родильном зале. Многоплодная беременность. Инвазивные процедуры. Инвазивный мониторинг, искусственная вентиляция лёгких или парентеральное питание. Патогенез сепсиса Входными воротами инфекции наиболее часто является пупочная ранка, но могут быть кожа, слизистые оболочки, органы дыхания и пищеварения. В месте внедрения инфекции возникает первичный очаг воспаления (омфалит, везикулопустулез, абсцессы, отит), поражаются близлежащие сосуды и окружающие ткани. При ослаблении защитных факторов микроорганизмы быстро размножаются, часть бактерий и продуктов их жизнедеятельности попадает в кровь - возникают массивная бактериемия, токсемия, образуются гнойные метастазы. Воздействие микробов и их токсинов, извращение нервной регуляции приводят к поражению и дисфункции всех органов и систем. Развиваются дистрофия, анемия. Возможен летальный исход. Клиника сепсиса По клиническому течению и патоморфологической картине различают две формы сепсиса новорожденных - септикопиемию и септицемию. Септикопиемия характеризуется наличием очагов гнойного воспаления (первичных и метастатических) в виде омфалита, пустулеза, абсцессов, пневмонии, менингита, остеомиелита, парапроктита, гнойного отита и др., а также симптомами интоксикации, анемией и гипотрофией. Общее состояние ребенка нарушается; появляются вялость, срыгивания, рвота, диарея, снижается аппетит, бледность,температура субфебрильная, периодически возможна гипертермия. Отмечаются тахикардия, приглушение тонов сердца, гепатоспленомегалия. Течение волнообразное, 1,5-2 мес.и более. Септицемия - форма сепсиса без явных гнойных очагов, чаще наблюдается у недоношенных . Отмечаются бледно-землистый цвет кожных покровов, отеки, геморрагический синдром, мышечная гипотония, угнетение рефлексов, глухость сердечных тонов, одышка, вздутие живота, возможна динамическая кишечная непроходимость. Всегда имеют место значительная потеря массы тела, обезвоживание, прогрессирующая дистрофия. Течение заболевания тяжелое, иногда оно развивается катастрофически быстро. Диагностика сепсиса В начале заболевания диагноз поставить трудно, особенно при септицемии, так как четких клинических критериев этой формы сепсиса нет. В этих случаях он основывается на тяжести общего состояния и имеющихся указаниях о возможности инфицирования ребенка. Для подтверждения диагноза используют данные клинического анализа крови крови(лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, анемия), мочи(лейкоцитурия и бактериурия) , кала, биохимического анализа крови (гипо- и диспротеинемия, результаты бактериологического исследования крови,кала,мочи,гноя из пиемических очагов. Лечение сепсиса. Создаются оптимальные условия выхаживания больного ребенка.Помещение ребенка в отдельный бокс, асептический уход, обследование матери. Необходимо соблюдать рациональное вскармливание. Лучше всего - материнское молоко, в случае его отсутствия - адаптированные смеси обогащенные бифидобактериями («НАН-1», «Фрисолак», «Нутрилон», «Хумана-1», кисломолочный «НАН»). Для недоношенных новорожденных используются специальные адаптированные смеси («Пре-НАН», «Фрисо-пре», «Пре-Хумана» и др.). При наличии патологии со стороны ЖКТ и синдрома мальабсорбции рекомендуют использовать смеси, содержащие гидролизат белка и среднецепочечные триглицериды («Альфаре», «Нутрилон-Пепти», «Нутрамиген» и др.). Калорийность обеспечивают с учетом максимальной потребности в основных ингредиентах - белках, жирах, углеводах. •Антибактериальная терапия. По значимости занимает 1-е место в общей структуре лечебных мероприятий и направлена на борьбу с возбудителем. В основном в лечении сепсиса применяются антибиотики, относящиеся к бета-лактамным (защищенные пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы), антибиотики группы аминогликозидов, а также гликопептиды, фторхинолоны, оксазолидиноны, монобактамы (по строгим жизненным показаниям). Выбор антибиотика должен быть строго аргументирован чувствительностью к флоре. Дозировка, кратность и пути введения препаратов зависят от тяжести течения процесса, формы заболевания, возраста и степени зрелости новорожденного. При раннем неонатальном сепсисе могут быть использованы полусинтетические пенициллины с введением в их формулу клавулоновой кислоты: амоксициллин / клавуланат (ауг- ментин, амоксиклав, курам, флемоклав) - 50-100 мг/кг • сут в 2 приема внутривенно, внутримышечно; ампициллин / сульбактам (уназин) - 100 мг/кг • сут внутривенно, внутримышечно через 12 ч; пиперациллин / тазобактам (тазоцин)– 150-250 мг/кг • сут внутривенно в 2 приема. Пенициллин G- 25 000-50 000 ЕД/кг вводят каждые 6-8 ч. Наиболее часто полусинтетические пенициллины комбинируют с аминогликозидами. Гентамицин, нетрамицин, тобромицин, сизомицин, бруламицин, нетшмицин, амикин - внутривенно, внутримышечно в суточной дозе 3-8 мг/кг 2-3 раза в день; амикацин - внутривенно, внутримышечно 2-3 раза в день в дозе 15-20 (30) мг/кг • сут. Длительность лечения аминогликозидами - не более 7 дней ввиду выраженности ото- и нефротоксического действия этих препаратов. По окончанию курса лечения необходимо провести аудиометрию. Традиционно аминогликозиды используют в лечении сепсиса в комбинации с цефалоспоринами. При более позднем начале сепсиса, наличии гнойного очага или подозрении, что причиной развития сепсиса явилась госпитальная инфекция, целесообразно начать антибиотикотерапию с цефалоспоринов. В качестве «стартового» антибиотика назначают цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим (зинацеф), цефуроксим-аксетил (кетацеф, зиннат) в суточной дозе 50-100 мг/кг внутривенно через 8-12 ч в комбинации с аминогликозидами. При выявлении анаэробной флоры широко применяют метронидазол, метроджил в дозе 5-8 (15) мг/кг с 3-кратным внутривенным введением курсом 5 дней. С момента начала проведения антибактериальной терапии с целью предупреждения микоза назначают противогрибковые препараты. При присоединении кандидозной инфекции используются: флутотавин (анкотил) - 100-200 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно или орально (курсом 4-6 недель); дифлюкан - 5-8,0 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки с последующим переходом на энтеральный прием в виде сиропа по 2 мл (1 мл - 5 мг препарата) 1 раз в сутки В целях профилактики развития дисбактериоза назначают эубиотики - бифидум-бактерин - по 5-10 доз, лактобактерин - по 3 дозы 3 раза в сутки, линекс - 3 капсулы в сутки. Курс лечения одной группы антибиотиков - от 7-10 до 14 дней. Длительность антибактериальной терапии при сепсисе составляет не менее 1 месяца. • Иммунокорригирующая терапия. Назначается: а) для создания пассивного иммунитета: иммуноглобулин человеческий - для внутривенного введения от 3 до 5 мл/кг (0,5-3,0 г/кг - 5,0-7,0 г/кг); переливание гранулоцитарной массы; применение бактериофагов по 5 (10) мл орально утром и днем, вечером 10 (20) мл ректально (по схеме). Показано УФО и лазерное облучение крови; б) при изменениях в иммунограмме (истинная лейкопения и лимфопения, снижение относительного и абсолютного числа Т- и В-лимфоцитов, а также индекса супрессии). Показано назначение иммуномодуляторов и адаптогенов: тимолин - 0,2-0,5 мг/кг (не более 1 мг/сут) 1 раз в сутки внутримышечно; Т-активин - до 0,3 мг/кг 1 раз в сутки внутримышечно; тимоген - 1 мг 1 раз в сутки внутримышечно. Курс лечения - 5-7 дней. •Адекватная дезинтоксикационная терапия. Проводится с учетом степени эксикоза (эксикоз 1-й степени - до 5% - 50 мл/кг; 2-й степени - до 10% - 75 мл/кг; 3-й степени - более 10% - 100 мл/кг), а также энтерального обеспечения. В инфузии используют кристаллоидные препараты - 5; 7,5 и 10% растворы глюкоза, физиологический и полиионные растворы (ацесоль), коллоидные препараты - 5, 10% растворы альбумина. Нормализация центральной и периферической гемодинамики: коррекция гиповолемии (5%, 10% растворы альбумина, 6% раствор инфукола - 10-15 мл/кг внутривенно струйно, для доношенных детей - за 10-15 мин, недоношенных - 30-60 мин); нормализация гемодинамики - титрование адреналина, атропина (0,05-1,0 мкг/кг • мин), дофамина, добутамина, доза которых зависит от характера гемодинамических расстройств; при септическом шоке - глюкокортикоиды (преднизолон - 1-2 мг/кг, гидрокортизон - 5-10 мг/кг, предпочтение отдается второму), доза может быть увеличена в 10 раз от терапевтической. Коррекция КОС и электролитов. Назначение стабилизаторов клеточных мембран - витамин А - 1000 МЕ/кг • сут, витамин Е - 10 мг/кг • сут, аевит - 0,2 мл/кг. Антигеморрагическая терапия. Направлена на укрепление сосудистой стенки - дицинон, адроксон, этамзилат - по 10-15 мг/кг (0,1-0,2 мл/кг), в случае геморрагических расстройств, для нормализации гемостаза - свежезамороженная плазма - 10-15 мл/кг. Назначение протеолитических препаратов. Применяют контрикал - 1-2000 ЕД/кг, гордокс - 6-7000 ЕД/кг внутривенно курсом 5-7 дней. Симптоматическое лечение. Санация местных очагов инфекции. На современном этапе в лечении сепсиса новорожденных используются также гемосорбция, частичное или полное ЗПК, плазмаферез. | ||||||||||||||||||||||||||