воспалительные процеессы чло. 3 Воспалительные процессы чло. Лекция 3 для студентов педиатрического факультета Тема лекции Воспалительные процессы челюстнолицевой области у детей
 Скачать 189.5 Kb.
|
 ЛЕКЦИЯ 3 для студентов педиатрического факультета Тема лекции: Воспалительные процессы челюстно-лицевой области у детей. Врождённая патология челюстно-лицевой области у детей. План лекции: Введение 1.Основные анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области у детей, обуславливающие своеобразие течения воспалительных процессов 2. Наиболее часто встречающиеся воспалительные процессы челюстно- лицевой области у детей: 2.1.Лимфадениты 2.2.Одонтогенные периоститы 2.3.Одонтогенные остеомиелиты 2.4.Одонтогенные флегмоны 2.5.Гематогенный остеомиелит 3.Классификация воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей 4.Особенности течения воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей 5.Лечение воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей Анализ литературы последних десятилетий свидетельствует, что удельный вес воспалительных процессов челюстно-лицевой области не только не имеет тенденции к снижению, а, напротив, стал возрастать. Так, по данным ЦНИИС , воспалительные процессы челюстно-лицевой области составляют от 19,5 до 43% среди хирургических заболеваний челюстно-лицевой области. По данным Ю.И. Бернадского (Киев) - 31%; Костылева М.В. и соавт. (Пермь) - 41%; Дунаевского В.А. (Ленинград) - 19,5%; Кручинского Г.В. (Минск) - 33%. По данным Рогинского В.В. (Москва) 20% детей, пришедших на консультацию в поликлинику ММСИ, были дети с воспалительными процессами, а в стоматологическом стационаре ММСИ их количество составляет 55%. По данным КНМП детского отделения МУЗ ГКСП-1 г.Омска более 80% детей обратившихся с острой болью составляют дети с воспалительными процессами.Более 60% детей,прошедших лечение в детском челюстно-лицевом отделении МУЗ ГБ-3 г.Омска составили дети с воспалительными процессами. Все это дает основания считать, что одонтогенные воспалительные процессы являются реальной угрозой жизни больных. Особую актуальность проблема одонтогенной инфекции приобретает в детском возрасте. Это связно: во-первых, с высокой распространенностью воспалительных процессов в челюстно-лицевой области; во-вторых, с изменением характера течения воспалительных процессов; увеличением тяжелых по течению форм заболевания, увеличением количества атипичных, скрытых и первично-хронических форм одонтогенного воспаления. Это обусловлено общебиологическими и общемедицинскими проблемами, которыми являются: - изменение вирулентности микрофлоры и нарастающая антибиотикоустойчивость ее; - ведущая роль стафилококка в возникновении хирургической инфекции; - возрастание роли усновно-патогенной и грамм-отрицательной микрофлоры; - возрастающая аллергизация населения и др. Кроме того, рост удельного веса больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями обусловлен и стоматологическими проблемами, которыми являются: - высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов; - недостаточный уровень первичной профилактики кариеса; - поздняя обращаемость больных за стоматологической помощью; - низкое качество лечения зубов; - неоправданный консерватизм при лечении зубов; - несвоевременность и нерадикальность хирургической помощи при первичном обращении больного и т.д. 1.Анатомические и функциональные особенности челюстно – лицевой области у детей -Слабая минерализация эмали и дентина временных зубов -Дентинные канальцы временных зубов короче и шире. -В процессе формирования и рассасывания корней зубов пульпа имеет непосредственный контакт с тканями периодонта. -Челюсти находятся в процессе постоянного роста и перестройки.Активно функционируют зоны роста.Губчатое вещество заметно преобладает над компактным.Костные перекладины тонкие.Компактные пластинки порозны за счет густой сети широких питательных каналов и каналов остенов.Минерализация основного вещества выражена в меньшей степени,чем у взрослых. -Лимфатическая система у детей формируется к 6 годам -У детей до 2 лет из-за отсутствия верхнечелюстной пазухи зачатки зубов прилежат к дну глазницы. -Большая рыхлость и объем подкожной и межмышечной жировой клетчатки; -Меньшая плотность фасций и апоневрозов околочелюстных мягких тканей. -Несбалансированность процессов возбуждения и торможения центральной нервной системы. -Отсутствие сформированной последовательности включения защитно – приспособительных реакций и их гармоничного развития. 2. Наиболее часто встречающиеся воспалительные процессы челюстно- лицевой области у детей 2.1.Лимфадениты Лимфатическая система детей проходит сложные возрастные изменения.У детей до 3 лет лимфатическая система анатомически и функционально несовершенна и не способна выполнять барьерную функцию.В этом возрасте узлы клинически не определяются и не воспаляются.В возрасте 3 -5 лет лимфатические узлы уже анатомически оформились, но из-за наличия молодых клеточных элементов неспособны к законченной фагоцитарной функции.Организм отвечает на это образованием большого количества дополнительных лимфатических узлов.Поэтому на возраст 3-5 лет приходится наибольший процент лимфаденитов.С возрастом большая часть лимфатических узлов атрофируется и замещается жировой или фиброзной тканью.В челюстно-лицевой области детей старше 5 лет различают группы лимфатических узлов:околоушную, щечную, нижеглазничную, надчелюстную,поднижнечелюстную,подподбородочную,языка. Развитые лимфатические узлы выполняют барьерную фагоцитарную функцию. Лимфаденит – воспаление лимфатического узла. Входными воротами инфекции являются одонтогенные воспалеия,повреждения и воспаления кожи и слизистой оболочки полости рта, носа, уха. Лимфадениты развиваются при инфекционных заболеваниях и специфической инфекции. Все лимфадениты делят на острые( серозные и гнойные) и хрони-ческие(гиперпластические и обострившиеся(гнойные) Установлено, что наиболее частыми причинами, вызывавшими лимфаденит, являлись обострение хронического периодонтита, периостит, острый перикоронит. Серозное воспаление лимфатического узла обычно развивалось на 1-3 сутки основного заболевания, в то время как гнойное расплавление чаще наблюдалось на 3-6 суток. Отмечено, что патологический процесс в первичном одонтогенном очаге может находиться в стадии излечения, в то время как воспалительный,является в региональном лимфатическом узле продолжают нарастать. Острые одонтогенные лимфадениты чаще всего были связаны с патологическими изменениями в области моляров и премоляров нижней челюсти, реже – моляров и боковых резцов верхней челюсти. Это обусловлено более часто поражение поднижнечелюстных, подбородочных, щечных и околоушных лимфатических узлов, являвшихся основными коллекторами лимфооттока от данных участков поражений. Обычно в воспалительный процесс вовлекался один лимфатический узел, реже наблюдалось увеличение двух узлов региональной области. В группу неодонтогенных лимфаденитов ходят такие, которые не имеют патогенетической связи с зубо – челюстной системой. К ним можно, в частности, отнести так называемые стома – тогенные, риногенные, оточенные и прочие симптоматические лимфадениты, развивающиеся на почве стоматитов, гингивитов, глосситов, ринитов, воспалительных заболеваний уха. Регионарные лимфадениты нередко возникают в связи с более или менее выраженным повреждением кожи или слизистой оболочки рта: на место травмы создаются входные ворота для инфекции. Следует особенно остановиться на так называемых вакцинальной этиологии специфических лимфаденитах. В результате многомиллионных наблюдений за вакцинированными БЦЖ людьми твердо доказано, что специфического профилактика туберкулеза безвредна и эффективна. Однако известны и осложнения, возникающие в связи с вакцинацией БЦЖ, среди них значительное место принадлежит вакцинальным лимфаденитам. Послевакцинные лимфадениты могут явиться источником интоксикации ребенка. Л-формы микробактерии БЦЖ способны вызвать как малое туберкулезное, так и неспецифическое воспаление. У всех детей с после-вакцинными лимфаденитом данные анамнеза говорят о сниженных резистентных свойствах организма: частые респираторные заболевания, хронический тонзиллит, рахит, экссудативный диатез и т.д. Таким образом, это открытие (зарегистрированное 23.12.1976 г. за № 180) разъяснило одну из причин лимфаденитов у детей и их патогенез после вакцинации БЦЖ, а также послужило основанием для разработки нового подхода в вакцинации детей БЦЖ (сроки вакцинации детей, сообразно с общей резистенностью организма, сроки ревакцинации и т.д.) Острое воспаление начинается с ощущения некоторой неловкости при движении головой, тупой боли в области пораженного узла или группы узлов. Как при серозной, так и гиперпластической формахувеличившиес лимфоузлы хорошо определяются пальпаторно, при этом они несколько болезненны и имеют плотно – эластическую консистенцию. Общие нарушения в начале воспаления могут отсутствовать или же быть слабо выраженными. Серозное воспаление редко переходит в гнойный процесс; оно постепенно стихает в соответствии с эффективностью лечения основного заболевания, вызвавшего воспаление лимфатических сосудов и регионарных узлов. Узлы постепенно уменьшаются в размерах, становятся менее болезненными и приобретают через несколько недель своюодычную форму и консистенцию. При неблагоприятном течении серозного воспаления оно может перейти в гнойное: в области узла появляется инфильтрат(перилимфаденит), узел становиться малоподвижным, спаивается с другими узлами, образуя с ними пакет, нагнаивается. Температура тела повышается до 37,2-37,8градусов С , со стороны крови появляется измене-ния, характерны для гнойников. Общее самочувствие и состояние больного нередко нарушаются появляется недомогание, разбитость. теряется аппетит и т.д. Воспалительный лимфоузел постепенно расплавляется и обусловливает образование свищего хода (с переходом заболевания в хроническую форму) или развитие аденофлегмоны . При остром гнойном лимфадените общие показатели его (изменения со стороны крови, мочи, температурная реакция) могут как бы затушевываться и быть объяснены как изменения вследствие основного одонтогенного или неодонтогенного воспаления, послужившего причиной лимфаденита. Процесс гнойного расправления узла (или узлов) может развиваться быстро в течении нескольких дней, а иногда и медленно, даже после ликвидации основного процесса на лице, челюсти и в полости рта. В челюстно – лицевой области чаще всего встречаются лимфадениты в поднижнечелюстных лимфоузлов, так как они являются основными узлами первого этапа на пути лимфатического оттока из данной области. На втором месте по частоте стоят воспалительные процессы в подбородочных, а также в околоушных и надчелюстных узлах. Одонтогенные лимфадениты, развивающиеся на фоне острого или хронического лейкоза, обычно носят множественный характер, локализуясь одновременно на лице, в подчелюстных областях и шее. При одонтогенном источнике инфекции, локализующемся с одной стороны, лимфаденит может быть двусторонним, так как при лейкозе резко снижены все виды защитных иммунологических механизмов. Периостит челюстных костей-воспаление надкостницы, воспалительный процесс с фокусом воспаления в надкостнице. Выделение периостита в самостоятельную нозологическую форму обусловлено наличием характерной для него клинической картины как местного, так и общего характера, а также возможностью купировать воспалительный процесс на этой стадии. По клиническому проявлению и патоморфологической картине различают периостит острый (серозный и гнойный) и хронический (простой и оссифицируюший). Острый серозный периостит (ОСП). Одонтогенный периостит развивается в результате распространения воспаления из пульпы или периодонта на окружающую зуб костную ткань, а затем на периост, покрывающий челюсть. Возможны и другие пути распространения инфекции: одонтогенный (зуб — кость — периост), гематогенный (преимущественно по венам) и лимфогенный. Периост растущих костей находится в состоянии физиологического возбуждения и легко реагирует на любое раздражение. При остром воспалении пульпы зуба или периодонта воспалительная гиперемия сосудов быстро распространяется по костномозговым пространствам на периост, сосуды слизистой оболочки полости Рта и мягких тканей, создавая обширный перифокальный очаг воспаления. В начальной стадии заболевания развивается острое серозное воспаление периоста. При этом морфологически наблюдаются гиперемия сосудов, отек и клеточная инфильтрация периоста, который утолщается, становится рыхлым, волокна его разделяются серозным выпотом. При дальнейшем развитии процесса серозное воспаление переходит в гнойное. ОСП проявляется сглаженностью переходной складки, выраженной болезненностью при пальпации, чаще локализуется с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, может распространяться за пределы «причинного» зуба. Слизистая оболочка в области воспаленного периоста ярко гиперемирована и отечна. Воспалительный отек распространяется на прилежащие мягкие ткани лица. В зависимости от локализации патологического очага наблюдаются пастозность и увеличение в объеме мягких тканей лица, регионарных лимфатических узлов. Развивается лимфаденит. Ребенок беспокоен, нарушаются сон и аппетит, температура тела поднимается до субфебрильных цифр. На этом этапе развития одонтогенной инфекции острый периостит может трактоваться как перифокальное воспаление. Терапия при ОСП заключается в лечении основного заболевания — пульпита или периодонтита. Помимо местного лечения, детям, особенно младшего возраста, необходимо назначить противовоспалительную терапию: сульфаниламидные препараты в возрастной дозировке, глюконат кальция, гипосенсибилизирующие средства в таблетках, обильное питье, физиотерапию.Острый одонтогенный гнойный периостит чаще встречается в сменном прикусе в возрасте 6-8 лет. Жалобы. При гнойном одонтогенном периостите дети (или их родители) жалуются на деформацию лица в области нижней или верхней челюсти, затрудненное жевание на пораженной стороне, явления общей интоксикации, проявляющейся повышением температуры тела, снижением аппетита, нарушением сна. В зависимости от места поражения челюстей может быть ограниченное открывание рта, боль при глотании и т.п. В большинстве случаев дети и их родители не связывают возникновение деформации мягких тканей с болью в зубе, поскольку на момент ее появления фокус воспаления перемещается из периодонта в надкостницу. Поэтому во время сбора жалоб необходимо обратить на это внимание, то есть выяснить, с чего начиналась болезнь и какой именно зуб стал ее причиной. Клиника. Клиническая картина острого гнойного одонтогенного периостита характеризуется изменениями общего состояния и патогномоничными местными признаками. Степень нарушения общего состояния ребенка при периостите зависит от исходного уровня соматического здоровья и состояния "причинного" зуба. Нсли ребенок практически здоров, то изменения общего состояния его выражены умеренно. Обычно у детей нарушается сон и аппетит, повышается температура тела, они становятся капризными, вялыми. При периостите от временного зуба ребенок страдает меньше, чем когда периостит возникает от постоянного. Местными признаками острого гнойного одонтогенного периостита нижней челюсти от временных моляров у детей являются: — асимметрия лица вследствие отека тканей начелюстной и поднижнечелюстной областей (иногда отек распространяется на подглазничную область, даже на нижнее веко на стороне поражения, что обычно наблюдается у детей младшего возраста) с не измененной над ними кожей или с незначительной гиперемией ее в случаях, когда диагностика и лечениезатягиваютсяили проводится самолечение; — возможное ограничение открывания рта за счет болезненного отека тканей щечной и подчелюстной областей; — сглаженная переходная складка с вестибулярной стороны, так как путь распространения гнойного экссудата в эту сторону короче, чем в язычную, а корни временных зубов расположены ближе к наружной кортикальной пластинке; слизистая оболочка переходной складки отечная, гиперемированная; пальпация в некоторых случаях позволяет выявить флюктуацию; — "причинный" временный зуб разрушенный, подвижный (иногда у детей бывают разрушенные и подвижные оба временных моляра); когда воспаление перемещается под надкостницу, перкуссия зуба может быть незначительно болезненной; болезненность "причинного" зуба (как прогностический признак) свидетельствует о том, что от начала заболевания прошло немного времени. В большинстве случаев одонтогенный гнойный периостит нижней челюсти сопровождается регионарным лимфаденитом на стороне поражения. Клиническая картина острых гнойных периоститов верхней челюсти у детей достаточно характерная: при обследовании лицо асимметрично за счет отека тканей щечной, подглазничной области и половины верхней губы, распространяющегося на веко на стороне поражения. Определяется сглаженность носогубной складки. В полости рта при расположении абсцесса с вестибулярной стороны верхней челюсти переходная складка сглажена и гиперемированна на уровне "причинного" и 1-2 расположенных рядом зубов. При локализации абсцесса на нёбе, что бывает редко, лицо ребенка симметричное, открывание рта свободное. На нёбе, ближе к альвеолярному отростку, определяется выпячивание, покрытое гиперемированной слизистой оболочкой, при пальпации которого ощущается боль и флюктуация. Если корни временных зубов находятся в стадии рассасывания, периоститы не проявляются типичной клинической картиной. Инфильтрация тканей периоста происходит не в проекции переходной складки, а ближе к шейкам зубов. Поэтому абсцессы чаще бывают не субпериостальные, а поддесневые. Иногда они совсем не возникают, поскольку отток эксудата через широкие периодонтальные щели, корневые и остеомные (гаверсовы) каналы компенсирует возможность образования абсцесса. Диагноз острого гнойного периостита основывается на таких выраженных патогномоничных признаках, как образование поднадкостничного абсцесса с одной стороны альвеолярного отростка в области переходной складки, анамнестическая и клиническая связь развития воспалительного процесса с "причинным' зубом. Обычно этих признаков достаточно для установления диагноза одонтогенно-го гнойного периостита челюсти. Надо помнить, что течение воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей до 4-5 лет характеризуется более выраженными общими признаками, чем местными. Дифференциальная диагностика. Ошибки в диагностике острых периоститов челюстей у детей, по данным нашей клиники, составляют до 15 %. Часто врачи поликлиник принимают за периоститы хронические периодонтиты, лимфадениты, остеомиелит, нагноившиеся фолликулярные и радикулярные кисты челюстей, иногда даже злокачественную опухоль. Лечение. По данным нашей клиники, ошибки при лечении периоститов челюстей составляют до 40 %. Они состоят в затягивании сроков консервативного лечения, неправильной тактике относительно "причинного" зуба и методике хирургического вмешательства, а именно: неправильно выбранное место вскрытия абсцесса, разрез проведен не до кости, а в области мягких тканей, рана не дренируется или дренируется неоправданно короткое время (1 сут). Поэтому при лечении острых одонтогенных периоститов челюстей у детей мы руководствуемся такими положениями: — лечение следует начинать как можно раньше, то есть сразу после постановки диагноза; — при острых серозных периоститах "причинные" временные зубы удаляются: когда до их смены осталось меньше 1-1,5 года; — при серозных периоститах от временных зубов после удаления "причинного" зуба проводят периостотомию, что способствует обратному развитию воспалительного процесса; - при гнойных периоститах временные зубы обычно удаляют и проводят вскрытие поднадкостничного абсцесса; — удаление постоянного многокорневого зуба (обычно это первый постоянный моляр) проводят при условии значительного разрежения межкорневой перегородки и костной ткани вокруг его корней (по данным рентгенограммы); — если "причинный" зуб решили сохранить, необходимо сразу обеспечить отток экссудата через корневые каналы; — основаниями для госпитализации ребенка в стационар являются значительное нарушение общего состояния, выраженные местные клинические признаки периостита и наличие в анамнезе аллергических реакций или сопутствующих хронических заболеваний; — поскольку острый периостит переходит в острый остеомиелит у детей в короткие сроки, при сомнительном диагнозе следует отдать предпочтение лечению заболевания в условиях стационара. Хирургическое лечение острых периоститов, включающее вскрытие абсцесса с обязательным дренированием раны, удаление или лечение "причинного" зуба проводят под проводниковым или общим обезболиванием. Выбор обезболивания зависит от возраста ребенка, его психоэмоционального состояния и наличия фоновых заболеваний. После хирургического вмешательства ребенку назначают ротовые ванночки с антисептиками. Снаружи на мягкие ткани накладывают на ночь компресс с 5 % раствором ДМСО на фурацилине (на протяжении 4-5 сут). Со вторых суток можно начинать проводить физиотерапевтические процедуры — УВЧ, фонофо-рез гидрокортизона, электрофорез ДМСО, лазеротерапию, магнитотерапию. Только наличие адекватного оттока по дренажу делает указанные процедуры достаточно эффективными. При выраженных признаках интоксикации — высокой температуре тела, отказе от пищи, нарушении сна, раздражительности — назначают антибиотики, антигистаминные препараты, при боли в челюсти — ненаркотические анальгетики в возрастных дозировках. Ребенок должен пить много витаминизированной жидкости. Все лечебные мероприятия целесообразно выполнять на протяжении 4-5 сут. Осложнения. Периостит может осложниться остеомиелитом, абсцессами и флегмонами мягких тканей. Поскольку периостит сопровождается регионарным серозным лимфаденитом, то переход его в гнойную форму следует рассматривать как осложнение комплексного лечения периостита. Если у ребенка периостит протекал по гиперергическому типу, то возможна длительная деформация челюсти, которая исчезает после курса физиотерапевтических процедур, направленных на рассасывание утолщения надкостницы. Профилактикой этих осложнений является своевременное, технически правильное вскрытие абсцесса с последующим продолжительным дренированием раны и удаление "причинного" зуба. |
