Лекция м осква 2002 ббк ч 48 Ч48 Черкасский Б. Л
 Скачать 318.5 Kb.
|
|
Система каждого из уровней эпидемического процесса (по горизонтали) характеризуется собственной структурой, специфическими закономерностями функционирования, особенностями взаимодействия своих подсистем и их элементов, характером обмена веществ и энергии с гостальной и окружающей средой. Однако объективное представление о характере взаимодействия компонентов каждого уровня может быть получено только при исследовании их взаимоотношений в составе системы высокого уровня, где нижележащая система выступает в качестве внутренней части (подсистемы) вышележащей системы. Взаимодействие же всех уровней формирует эпидемический процесс как единство, как целую систему (рис. 8 ). При системном подходе к анализу эпидемического процесса на разных уровнях его структуры биологический, природный и социальный аспекты единого социально-биологического понятия «человеческое население» как бы расчленяются на отдельные компоненты, абстрагируются, выделяются из общей связи с целью изучения: биологическое рассматривается как часть паразитарной систем, природное - как часть экосистемы, социальное - как часть соцэкосистемы. Вместе с тем такое расчленение сугубо условно и является не более чей методическим приемом системного подхода, служащим для ясного понимания морфологической структуры эпидемического процесса, представляющего собой неразрывное единство биологического, природного и социального. Таким образом, системный подход позволяет не только выделить различные компоненты, структуру, функции эпидемического процесса, но и связать их в единое целое. Специфика эпидемического процесса заключается в том, что природа его (субстанция) биологична, а сущность - биоэкосоциальна. Осознание единства природы и общества, преломляющегося в единстве биологического и социального в эпидемическом процессе, неизбежно приводит к отрицанию как примитивного биологизма, так и вульгарного социологизма в эпидемиологии. Эпидемиология - это синтез естественных и общественных званий, поскольку объект ее исследования, т.е. эпидемический процесс - социально-биоэкологическое явление. Эпидемиологическая соцэкосистема эпидемического процесса социально детерминирована, вследствие чего социально детерминирована и вся его система в целом. На этом уровне социальные факторы из внешних условий, кайми они были по отношению к изолированно изучаемому экосистемному уровню, превращаются в компонент эпидемического процесса, осуществляющий его внутреннюю регуляцию. Саморегуляция, свойственная биологическим уровням эпидемического процесса, остается внутренним свойством его как целой системы. Вместе с тем его высшему (соцэкосистемному) уровню принадлежат управляющие функции. Поскольку активное по отношению к биологическим уровням начало, представленное соцэкосистемным уровнем, является органичной внутренней частью системы эпидемического процесса, всю его систему следует признать одновременно и саморегулирующейся и управляемой. При этом социальные механизмы регуляции имеют первостепенное, решающее значение, выступая в роли регуляторов функционирования биологической основы эпидемического процесса, т.е. паразитарной системы. По мере совершенствования средств, методов и расширения масштабов целенаправленного воздействия общества на эпидемический процесс значимость управления им все более превалирует над значимостью его способности к саморегуляции. Очевидными представляются 3 аспекта значимости социально-экологической концепции эпидемического процесса: научный, педагогический и практический. Роль данной концепции в развитии эпидемиологической науки видится в том, что она, во-первых, является инструментом, с помощью которого исследователь может выявлять причинно-следственные взаимосвязи динамики явлений как внутри каждого уровня системы изучаемого эпидемического процесса, так и между этими уровнями. Это открывает новые методологические подходы к объяснению динамики эпидемического процесса во времени, в том числе и его микроэволюции. При этом эпидемиолог имеет возможность легко обнаруживать пробелы в знаниях о каждом из уровней системы эпидемического процесса при изучаемой инфекционной (паразитарной) болезни и тем самым определять актуальные направления научного поиска. Методологические возможности использования социально-экологической конвенции для изучения эпидемиологических явлений были продемонстрированы на моделях госпитального сальмонеллеза, брюшного тифа, шигеллезов, кишечного иерсиниоза, псевдотуберкулеза, менингококковой, стрептококковой и стафилококковой инфекций, сибирской язвы, бруцеллеза, лептоспироза, трематодозов. Результаты этих исследований были обобщены в коллективной монографии «Эпидемический процесс как социально-экологическая система» (М.,1986). Социально-экологическая концепция дает возможность совершенствования методологии преподавания эпидемиологии. Она позволяет упорядочить систему изложения основных теоретических постулатов данной науки. С позиций этой концепции становится очевидным, что эпидемиологические теории следует излагать не «пакетом», а применительно к тем уровням системы эпидемического процесса, явления на которых они характеризуют. Так, теория саморегуляции паразитарных систем, естественно, должна излагаться при характеристике биологической основы эпидемического процесса, т.е. уровня паразитарной системы. Этот же уровень характеризует и учение о механизмах передачи возбудителей инфекции, посредством которого и осуществляется взаимодействие популяции паразита и хозяина. Учение о природной очаговости болезней характеризует процесс взаимодействия паразитарной системы с природной средой ее обитания и следовательно оно должно излагаться при описании экосистемного уровня эпидемического процесса и т.д. Практическая значимость социально-экологической концепции видится прежде всего в том, что она способствует рационализации системы эпидемиологического надзора. В соответствии с социально-экологической концепцией, структура эпидемического процесса определяет и структуру информационных потоков, в комплексе характеризующих его состояние. Такой подход «увязывает» статистический, санитарно-гигиенический, экологический, микробиологический (вирусологический, паразитологический), иммунологический (серологический), клинический, молекулярно-генетический мониторинг в единую комплексную систему эпидемиологического надзора. В связи с этим система надзора за эпидемиологической ситуацией на наблюдаемой территории в мучаемый период должна предусматривать сбор и анализ следующих показателей. 1. Насоцэкосистемном уровне:
2. На экосистемном уровне - характеристика паразитарной системы в ее взаимодействии с природной средой:
3 . На организменном уровне (клинический мониторинг):
4. На клеточном уровне (микробиологический и иммунологический мониторинг):
5. На субклеточном уровне (молекулярно генетический мониторинг):
Часть упомянутой информации собирается в процессе сплошного наблюдения (например, заболеваемость и др.), часть - в результате специально организованных выборочных исследований (например, иммунологическая структура населения и др.). Объем собираемой и анализируемой эпидемиологически значимой информации дифференцируется на разных уровнях организации системы эпиднадзора. Определяется это различиями как свойственных учреждениям госсанэпидслужбы этих уровней функций, так и возможностями их сил и средств в сборе и обработке информации. Вполне очевидно, например, что информация на субклеточном и в значительной части – на клеточном уровне может формироваться только на высшем или региональном уровне системы эпиднадзора ( профильные научно – исследовательские институты и соответствующие кафедры учебных заведений), тогда как на уровне районного звена госсанэпиднадзора может осуществляться главным образом лишь мониторинг на соцэкосистемном, экосистемном и организменном уровнях. Совмещение этих потоков информации осуществляется в результате их обмена по вертикальному (между учреждениями и организациями разного уровня системы эпиднадзора) принципу. Информация о результатах слежения за всеми биолого – экологическими уровнями системы эпидемиологического процесса ( от субклеточного до экосистемного), сосредоточенная в руках эпидемиолога ( банк данных ), систематизированная, целенаправленно обобщенная и сопоставленная с данными о состоянии и динамике природно – социальных факторов позволить дать оценку состояния эпидпроцесса на его соц- экосистемном уровне, т. е. Послужит информационной базой для установления объективного эпидемиологического диагноза. Учение о механизмах передачи возбудителей инфекций. Учение о механизме передачи возбудителей инфекции было разработано Л.В. Громашевским в 40 – х годах ХХ в. Это учение Л.В. Громашевский назвал «ведущей специфической идеей» эпидемиологии. Механизм передачи – это совокупность эволюционно сложившихся способов перемещения возбудителя инфекционной (паразитарной) болезни от источника в восприимчивый организм. В соответствии с учением Л.В. Громашевского, выделено 4 основных механизма передачи возбудителей инфекции: фекально-оральный, аспирационный (респираторный), трансмиссивный и контактный. Развитием учения о механизме передачи возбудителей инфекций явилось уточнение вопроса о путях, посредством которых реализуется тот или иной механизм. Так, воздушно–капельный механизм передачи пришлось переименовать в аспирационный (лат. aspirasio - дыхание), или респираторный. Это было связано с тем, что прежнее название («воздушно-капельный») характеризует не весь механизм, а только один из путей, которым он реализуется с частичками жидкого аэрозоля, тогда как существует и другой путь реализации этого механизма – воздушно – пылевой (с твердыми частичками высохшего на объектах окружающей среды аэрозоля). При фекально-оральном механизме по – прежнему различают пищевой (алиментарный), водный и бытовой (контактно - бытовой) пути передачи возбудителей. Название последнего сохранилось, хотя стало очевидным, что он характеризует не механизм передачи, а лишь условия заражения. Вместе с тем, какой путь передачи может реализоваться не только в быту, т.е. в домашних условиях, но и в организованном коллективе, и в медицинском стационаре и др. Этот путь реализует свойственная фекально-оральному механизму эстафетная передача возбудителя, когда конечными факторами передачи могут служить и загрязненные микробами руки или предметы обихода, а также вода или пища, причем такие заражения могут быть последствиями питьевой или водной вспышки. Контактный механизм передачи реализуется либо при непосредственном соприкосновении наружных покровов восприимчивого лица с пораженными инфекцией наружными покровами источника возбудителя, либо возбудители передают через загрязненные источники различные абиотические элементы внешней середы, а также через живых переносчиков. Пусть передачи возбудителей при непосредственном соприкосновении зараженного и заражающегося организма, реализуемый без участия каких либо факторов передачи, называется прямым (непосредственным) контактом. Такой путь может реализоваться: при половом акте (половые, или венерические, болезни); при укусе зараженными («болезни укуса», такие как бешенство, содоку); при «гемоконтакте» (при попадании инфицированных капелек крови в поврежденные участки наружных покровов, ссадины, царапины и др.) Нередко говорят о передаче возбудителей инфекций наружных покровов «непрямым контактом». В подобных случаях в действительности речь идет о возбудителей при участии различных объектов окружающей среды. В частности, может реализоваться бытовой путь передачи с участием почвы (так называемые, раневые инфекции: столбняк, газовая гангрена и др.), воды (трахома), рук, предметов обихода и орудий труда, таких как перевязочные материалы, полотенца, белье и постельные принадлежности, салфетки, носовые платки, одежда, головные уборы, различные колющие и режущие инструменты и др. (микроспория, трихофития и др.) Возбудитель этих болезней, как правило, отличаются значительной устойчивостью в окружающей среде. Когда речь идет об инфекциях наружных покровов, то понятие «непрямой контакт» нередко включает трансмиссивный путь передачи возбудителей, реализуемый с участием живых переносчиков (кожный лейшманиоз, бартонеллез и др.). В связи с этим необходимо вспомнить, что термин «контакт» (лат. cotactus) в действительности означает «соприкосновение». Таким образом, становится очевидным, что термин «непрямой контакт» лишен рационального смысла, поскольку в подобных случаях речь идет не о механизме соприкосновение зараженного и здорового организмов. Точно так же представляется некорректным использование термина «контактные» по отношению к лицам, подвергшимся риску заражения не в результате соприкосновения с источником, а с какими – либо факторами передачи или живыми переносчиками возбудителя. С течением времени учения о механизме передачи возбудителей инфекций развивалось, дополнялось и уточнялось. Так, помимо сформулированных Л.В. Громашевским четырех основных естественных механизмов (фекально-оральный, аспирационный, трансмиссивный и контактный), обеспечивающих передачу возбудителей заразных болезней между особями одним поколений («горизонтальная» передача), привлек внимание «вертикальный» механизм передачи, обеспечивающий внутриутробный переход возбудителя от матери к плоду, т. е. непосредственно от одного поколения к другому, например возбудителей цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмоза, краснухи, герпеса и др. Как правило, такой механизм передачи является не единственным, а лишь дополняющий какой - либо из «горизонтальных», служащих для каждой из них основным (главным специфическим). Кроме четырех естественных механизмов передачи вычленен новый искусственный механизм, обусловленный введением возбудителя в восприимчивый организм в процессе различных парентеральных (инъекции, хирургические операции, переливание крови и ее препаратов и др.) или энтеральных вмешательств. В этих случаях пути передачи - парентеральный и энтеральный. Такая передача, чаще всего связанная с инвазивными диагностическими, профилактическими или лечебными процедурами, описана при вирусных гепатитах В,С, Дельта, ВИЧ-инфекции, малярии, сифилисе, синегнойной, цитомегаловирусной и других инфекциях. При энтеральном пути факторами передачи могут быть продукты искусственного питания и др. В эпидемиологии некоторых инфекций искусственный механизм передачи возбудителей в современных условиях подчас становится боле очевидным, чем естественный. Например, широко распространена передача возбудителей вирусных гепатитов В, С, Дельта, ВИЧ- инфекции шприцевым путем. Поскольку фактором передачи возбудителей этих инфекций служит инфицированная кровь или ее препараты, непосредственно переливаемые в заражающийся организм, либо содержащиеся на каких-либо травмирующих наружные покровы инструментах, появились предложения (Л.И. Шляхтенко и соавторы) именовать механизм их передачи не просто контактным, а «гемоконтактным» (табл.2). . Таблица. 2 Механизмы, пути и факторы передачи возбудителей инфекций.
|