Ликвородиагностика. Ликворные синдромы ликвородиагностика. Ликворные синдромы
 Скачать 4.33 Mb.
|
|
1.Коррекциясвертывающей активности крови: - аспирин 50-325 мг/сутки (Класс I, Уровень А), комбинация аспирина 25 мг и дипиридамола с замедленным высвобождением 200 мг дважды в сутки (Класс I, Уровень B), монотерапия клопидогрелем 75 мг (Класс IIa, Уровень B); - Варфарин для всех пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (целевое значение МНО 2,0-3,0), которые хорошо переносят варфарин (Класс I, Уровень А) - Двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелем для всех пациентов с фибрилляцией предсердий, которые не переносят варфарин (Класс IIb, Уровень B) 2. Коррекция уровня артериального давления - Уровень систолического АД должен быть ниже 140 мм рт.ст., а диастолического – не выше 90 мм рт.ст. (Класс I, Уровень А); - У пациентов с артериальной гипертензией при наличии сахарного диабета или почечной болезни уровень АД должен быть ниже 130/80 мм ртутного столба (Класс I, Уровень А); 3. Коррекция уровня липидов и холестерина Статины рекомендуются для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или состояниями высокого риска, такими как СД (Класс I, Уровень А); Другие гиполипидемические препараты (производные фиброевой кислоты, секвестранты желчных кислот, ниацин и эзетимиб) могут рассматриваться для пациентов, которые не переносят статины, однако эффективность этих методов лечения в снижении риска инсульта не установлена (Класс IIb, Уровень С); 4. Эндоваскулярные операции по реканализации артерий. Пациентам с тяжелым стенозом сонной артерии (70-90%), перенесшим ТИА или ИИ в течение последних 6 месяцев, рекомендуется каротидная эндартерэктомия (КЭА), если риск периоперационных осложнений и смертности оценивается ниже, чем в 6% (Класс I, Уровень А); Пациентам с умеренным стенозом сонной артерии (50-60%), перенесшим ТИА или ИИ в течение последних 6 месяцев, рекомендуется КЭА при условии учета индивидуальных факторов (таких как возраст, пол, сопутствующие заболевания), если риск периоперационных осложнений и смертности оценивается ниже, чем в 6% (Класс I, Уровень B); 5. Коррекция поведенческих факторов риска - воздержание от курения для некурящих и отказ от курения для курильщиков (Класс I, Уровень B). - снижение индекса массы тела для лиц, страдающих избыточным весом и ожирением (Класс IIa, Уровень B) - аэробная физическая активность: взрослым следует заниматься не менее 150 минут (2 часа 30 минут) в неделю при умеренной интенсивности или 75 минут (1 час и 15 минут) в неделю при энергичной интенсивности. (Класс I, Уровень B); оптимизация употребления алкоголя: 1) сокращение или прекращение потребления алкоголя теми, кто им злоупотребляет. (Класс I, Уровень А); 2) потребление ≤ 2 порций алкогольных напитков в день для мужчин и ≤ 1 порции напитка в день для не беременных женщин. (Класс IIb, Уровень B); применение оральных контрацептивов может быть опасным для женщин с дополнительными факторами риска (например, курение сигарет может привести к тромбоэмболии). (Класс III, Уровень С) терапия апноэ сна: 1) рекомендована оценка нарушений дыхания во время сна с помощью составления подробного анамнеза (Класс I, Уровень А); 2) может быть целесообразным, хотя его эффективность неизвестна. (Класс IIb, Уровень С); Реабилитация Медицинская реабилитация на всех трех этапах должна проводится с интенсивностью, соизмеримой с ожидаемой пользой и переносимостью пациентами мероприятий по медицинской реабилитации. Реабилитационные мероприятия должны включать по показаниям кинезотерапию, эрготерапию, логопедию, контроль дисфагии, нутритивную поддержку, занятия по коррекции когнитивных функций, управление эмоциональным статусом, в том числе, консультирование пациентов, семей и опекунов, физические методы, фармакологическое лечение. Первый (I) этап организации реабилитации Первый этап медицинской реабилитации осуществляется в остром периоде ИИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии или специализированных отделениях стационаров при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации. Необходимо, чтобы все пациенты, перенесшие ИИ, получали реабилитационную медицинскую помощь как можно раньше, как только они будут определены как способные участвовать в реабилитации. Необходимо, чтобы пациентам с инсультом мобилизация начиналась как можно раньше, в период от 24 до 48 часов после эпизода ИИ, при отсутствии противопоказаний к используемым методам. Однако целесообразно не начинать мобилизацию ранее 24 ч от начала инсульта, что может снизить вероятность благоприятного исхода через 3 месяца. Необходимо в течение острейшего периода ИИ (1 - 5 сутки ИИ) менять не реже, чем каждые 2 часа положение конечностей и туловища пациентов по отношению к горизонтальной плоскости в зависимости от статуса вертикализированности пациентов. Позиционирование может проводиться с 1 суток пребывания пациента в ОРИТ с перерывами на сон. Позиционирование используется для гравитационной стимуляции перераспределением жидкости при подъеме головного конца. Головной конец всегда должен быть приподнят не ниже 30 градусов. Необходимо при отсутствии противопоказаний начинать вертикализацию пациентов со 2-х суток пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии с целью раннего выявления симптомов, ограничивающих или останавливающих дальнейшее проведение мобилизации пациентов. Необходимо пациентам при отсутствии противопоказаний выполнять упражнения на растяжение (стречинг), мобилизацию, сенсорную стимуляцию для улучшения функционирования верхних конечностей. Необходимо этапное использование ортезов или статических регулируемых туторов при формирующейся контрактуре локтевого и лучезапястного сустава умеренной и легкой степени.Для предотвращения и лечения контрактуры руки после инсульта используют наручную шину, которая позиционирует запястье либо в нейтральном, либо в вытянутом положении. Необходимо пациентам при наличии синдрома дизартрии и/или афазии проведение речевой терапии. Второй (II) и третий (III) этап организации реабилитации Второй этап медицинской реабилитации осуществляется в течение раннего, позднего восстановительного периода и периода остаточных явлений заболевания, в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации) пациентам, нуждающимся в наблюдении специалистов по профилю оказываемой помощи, в проведении высокоинтенсивной реабилитации, а так же нуждающимся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала). Принципы организации медицинской реабилитации Необходимо чтобы продолжительность и интенсивность реабилитационных мероприятий планировались специалистами многопрофильной реабилитационной бригады, включающей врача физической и реабилитационной медицины, в соответствии с конкретными потребностями и целями реабилитационной терапии, а также состоянием пациента, по согласованию с ним и семьей/опекуном. Необходимо для пациентов с инсультом, чтобы потребность в технических средствах реабилитации, таких как трость, костыли или инвалидное кресло-коляска была своевременно оценена врачом ФРМ для обеспечения эффективной мобильности и безопасности. Интенсивность комплексного лечения на 2 этапе реабилитация должна составлять не менее 3 часов в день проведение на 2 этапе реабилитационного лечения не менее 6 дней в неделю. Коррекция нарушения постинсультной спастичности и восстановления двигательной функции Пациентам с центральным параличом или парезом верхней или нижней конечности при наличии показаний необходимо обеспечить комплексную программу коррекции постинсультного спастического мышечного гипертонуса, включающую кинезотерапию, массаж, ортезирование, физиотерапевтические методики, медикаментозную терапию (в том числе денервационную фармакотерапию, интратекальный баклофен). При включении в программу инъекций ботулинического токсина рекомендуется провести оценку возможной пользы и риска ухудшения двигательной функции. Пациентам с синдромом фокальной спастичности мышц руки (≥ 2 баллов по модифицированной шкале Ашфорта) применять локальные инъекции БТА с целью уменьшения степени выраженности спастичности, улучшения пассивной функции руки, улучшения самообслуживания и снижения болевого синдрома, связанного со спастичностью. В качестве дополнения к комплексной терапии постинсультной спастичности применение электромагнитной стимуляции мышц (ЭМС) или вибрационного массажа спастичных мышц конечностей с целью временного уменьшения мышечного гипертонуса. Не рекомендуется использование шин для профилактики постинсультной мышечной спастичности запястья и пальцев паретичной руки. При негрубой спастичности применение пероральных миорелаксантов приводит к положительному терапевтическому эффекту. Антиспастические средства обычно не комбинируют. Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта. Однако, при длительном применении препаратов их эффективность снижается, при этом повышения дозировок миорелаксантов приводит к усилению системного эффекта препаратов и к увеличению частоты побочных эффектов. Необходимо разрабатывать индивидуальную комплексную программу восстановительного лечения для пациентов с синдромом постинсультной боли в области плеча с учетом патогенетических факторов и тяжести болевого синдрома, включающую фармакотерапию и коррекцию костно-суставной и мышечной системы плечевого пояса. Не рекомендуется применение зеркальной терапии пациентам с давностью заболевания более 12 месяцев. Для улучшения мобильности пациентов необходимо формировать и разделять базовые цели: восстановление способности ходьбы при ее невозможности, улучшение функции ходьбы при ее ограничении, увеличение скорости, дистанции ходьбы, восстановление равновесия. Необходимо пациентам с нарушением функции ходьбы для оценки эффективности реабилитационных мероприятий применять клинически значимые интегральные показатели скорости и дистанции ходьбы. Скорость и длительность ходьбы (дистанция) – основные клинические критерии эффективности реабилитации ходьбы после инсульта. Скорость - количественный показатель производительности ходьбы, валидная и чувствительная ее оценка. Скорость ходьбы в норме составляет 1 - 1,4 м/с, является достоверным предиктором восстановления двигательной функции: скорость ходьбы < 0,4 м/с - передвижение возможно только в домашних условиях и связано с текущей инвалидизацией; от 0,4 до 0,8 м/с - характеризует ограниченное передвижение в условиях сообщества, скорость > 0,8 м/с – возможность нормального функционирования в условиях сообщества с незначительными ограничениями. Скорость ходьбы стала методом стратификации лиц с неврологическими нарушениями и критерием оценки результатов в клинических испытаниях. Стратификация важна для прогнозирования функционального исхода и определения клинической значимости изменений. Необходимо для восстановления мобильности пациентов, неспособных к самостоятельной ходьбе, использовать робот ассистированную ходьбу (беговая дорожка, электромеханический тренажер, роботизированное устройство, сервопривод) с разгрузкой массы тела. Для улучшения функции ходьбы необходимо использование медицинской беговой дорожки (с или без поддержки массы тела), велотренажеров, в том числе с сопротивлением движению, голосовых команд для побуждения выполнения фаз ходьбы, биологической обратной связи, функциональной электростимуляции, виртуальной и дополненной реальности, роботизированных устройств, обеспечение контроля за адекватностью реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем на предъявляемую нагрузку. Пациентам с нарушениями походки вследствие центрального пареза ноги рекомендовано использование ортеза голеностопного сустава и фунциональной электростимуляции во время ходьбы для компенсации «свисания» стопы и улучшения кинематики голеностопного и коленного суставов, а также для улучшения кинетики и снижения энергозат при ходьбе. Проводить тестирование пациентов с риском падения, учитывая медицинские, функциональные, когнитивные, социальные факторы, а также подбирать индивидуальную программу с целью профилактики и обучения падения для пациентов и лиц, осуществляющих уход. Восстановление когнитивных функций Пациентам с нарушением функции речи (афазия, дизартрия, речевая апраксия) рекомендовано проведение индивидуально подобранной логотерапии, в соответствии с тяжестью и типом речевых нарушений. В дополнение к обычной логопедической и лингвистической коррекции возможно проведение компьютер основанной терапии, групповой речевой терапии, тренинга партнерского общения пациентам с афазией для улучшения речи и навыков общения. Пациентам с нарушением зрительно-пространственного гнозиса использовать мультимодальную аудиовизуальную пространственную тренировку, включая технологии виртуальной реальности с целью улучшения обзора пространства. Использовать музыкальную терапию для улучшения вербальной памяти и эмоциональной стабилизации пациентов. Пациентам с односторонним пространственным игнорированием (синдром неглекта) проводить комплексные реабилитационные мероприятия: визуальное сканирование, оптокинетическая стимуляция, технологии виртуальной реальности, вращение туловища, зеркальная терапия, вибрация мышц шеи с целью регресса синдрома неглекта. Санаторно-курортное лечение Необходимо применение морской воды (с минерализацией 35 - 37 г/л, высокой плотности (от 1020 до 1030 кг/м3;) и слабощелочной pH (7,5) у пациентов, перенесших инсульт (Рэнкин 3). Лечение проводится на протяжении 2 недель, всего 10 сеансов (по 5 сеансов - каждую неделю). Продолжительность каждого сеанса составляет 45 минут. Сеансы проводятся под контролем физио(бальнео)терапевта в бассейне с морской водой глубиной не более 140 см. Температура воды должна составлять 32 °C, а температура окружающей среды — 24 °C. Согласно результатам квазиэкспериментального проспективного исследования, проведенного у 62 пациентов, перенесших инсульт, достоверно доказано, что двухнедельный интенсивный курс водной терапии и талассотерапии эффективен для уменьшения выраженности боли, улучшения функционального статуса и общего самочувствия пациентов. Программа лечения полностью проводится в бассейне, специально созданном для разработки техник водной терапии. Первоначально проводятся упражнения для адаптации пациента, а в заключительной части реализуются техники растяжения и расслабления на плаву. Необходима форест-терапия у пациентов с давностью перенесенного инсульта более 1 года, страдающих постинсультной депрессией и тревогой, при наличии противопоказаний к приему антидепрессантов. Лечение проводится на протяжении 5 дней. Продолжительность каждого сеанса ежедневно составляет 45 минут. Форест-терапия осуществляется в рекреационных зонах (в том числе на особо охраняемых природных территориях и природных объектах). Согласно результатам рандомизированного клинического исследования, проведенного у 59 пациентов, перенесших инсульт, достоверно доказано уменьшение клинических проявлений постинсультной депрессии и тревоги после сеансов форест-терапии. Мужчина 45 лет, страдает мерцательной аритмией в течение последних 3 лет, постоянно наблюдается у кардиолога. АД-140/90 мм.рт.ст. Что необходимо рекомендовать пациенту для первичной профилактики инсульта? Антиагреганты. β-адреноблокаторы. α – адреноблокаторы. Гипотензивные препараты. У больного выявлены центральная гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия слева. Какой Ваш топический диагноз ? Внутренняя капсула слева. Внутренняя капсула справа, Ножка мозга справа. Ножка мозга слева БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА: ВВЕДЕНИЕ Болезнь Альцгеймера (деменция альцгеймеровского типа, пресе- нильная деменция альцгеймеровского типа, сенильная деменция альц- геймеровского типа, сенильная деменция, первичная дегенеративная де- менция) — хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание головного мозга, проявляющееся нарушениями памяти и других когни- тивных функций. МКБ-1О: G30. Болезнь Альцгеймера БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Болезнь Альцгеймера (БА) — наиболее распространённое нейроде- генеративное заболевание и самая частая причина деменции, риск ее раз- вития в течение 1 года составляет около 0,3% в возрастной группе 65–69 лет и многократно увеличивается в старших возрастных группах, распро- страненность ее среди лиц старше 80 лет превышает 20%. Исторически термин «болезнь Альцгеймера» стали использовать для обозначения про- грессирующей деменции, начинающейся в конце зрелого возраста, но до наступления старческого периода, после первого описания, сделанного в 1907 г. Alois Alzheimer, которым был проведен клинический и патолого- анатомический анализ случая заболевания у женщины, умершей в воз- расте 55 лет. Пожилой возраст — наиболее сильный фактор риска БА. К другим доказанным факторам риска этого заболевания относят: семейный анамнез по данному заболеванию, особенно при раннем начале деменции (до 60 лет); неконтролируемая артериальная гипертензия в среднем и пожилом возрасте; атеросклероз магистральных артерий головы; гиперлипидемия; гипергомоцистеинемия; сахарный диабет; избыточная масса тела; гиподинамия; хроническаягипоксия; черепно-мозговая травма в анамнезе; низкий уровень образования и низкая интеллектуальная активность в течение жизни; эпизодыдепрессиивмолодомисреднемвозрасте; женский пол. В основном заболевание встречается в виде спорадических случаев, известны и четко документированные семейные случаи, в некоторых семьях наследование заболевания происходило по аутосомно- доминантному типу. Для какой болезни характерны прогрессирующие нарушения памяти?  болезни Альцгеймера болезни Паркинсона БАС ОРЭМ БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА: ЭТИОЛОГИЯ Согласно современным представлениям БА – генетически детерми- нированное заболевание. На сегодняшний день точно установлено четы- ре патологических гена, носительство которых связано с высоким риском БА: • ген,кодирующий предшественник амилоидного белка (хромосома21); • пресенилин-1(хромосома14); • пресенилин-2(хромосома1); • ген,кодирующий аполипопротеин Е-4(хромосома19). Носительство генов пресенилин- 1 и пресенилин- 2, кодирующих предшественник амилоидного белка, означает почти 100% вероятность развития болезни Альцгеймера в возрастном промежутке между 40 и 65 годами (пресенильная форма). Носительство гена, кодирующего аполи- попротеин Е-4, связано с повышенным риском развития кодирующего предшественник амилоидного белка после 65 лет (сенильная форма). |