Ликвородиагностика. Ликворные синдромы ликвородиагностика. Ликворные синдромы
 Скачать 4.33 Mb.
|
|
1. Диагностика острого нарушения мозгового кровообращения: состояния, возможно свидетельствующие об ОНМК: 1) остро возникший гемипарез; 2) остро возникшая афазия или другие нарушения когнитивных функций; 3) остро возникшее нарушение координации; 4) остро возникшее нарушение зрения. синдромальная диагностика ОНМК: 1) Осложненный гипертонический криз – состояние, связанное с критическим повышением артериального давления и реактивным отеком мозга: - сосудистый анамнез, - умеренный общемозговой синдром; 2) Транзиторная ишемическая атака: - сосудистый анамнез, - очаговая симптоматика (соответствующая бассейну артерии); 3) ОНМК по ишемическому типу: - сосудистый анамнез, - очаговая симптоматика (соответствующая бассейну артерии); 4) ОНМК по геморрагическому типу (внутримозговая гематома): - сосудистый анамнез, - выраженный общемозговой синдром - очаговая симптоматика (соответствующая бассейну артерии); - легкий менингеальный синдром; 5) ОНМК по геморрагическому типу (субарахноидальное кровоизлияние): - сосудистый анамнез; - выраженный общемозговой синдром; - выраженный менингеальный синдром. наиболее частые нозологии, требующие дифференциальной диагностики с ОНМК: 1) постиктальный паралич Тодда - слабость в конечностях после генерализованного эпилептического приступа, сохраняющаяся до суток, отсутствие очага поражения по данным МРТ; 2) инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит) – сочетание общемозгового, менингеального и/или очагового синдрома с клиническими и параклиническими общеинфекционными проявлениями; 3) опухоли головного мозга (в том числе кровоизлияние в опухоль) – медленное нарастание очаговой и общемозговой симптоматики в сочетании с типичной картиной на МРТ; 4) метаболические расстройства (гипонатриемия, гипогликемия) 5) позиционное головокружение. 2. Подтверждение острого нарушения мозгового кровообращения: 1. Нейровизуализация – при подозрении на ТИА или инсульт рекомендуется проведение в экстренном порядке КТ (класс I)или МРТ (класс II) головного мозга (уровень А) (ESO, 2008): Выполнение КТ или МРТ без контрастного усиления – надежный и быстрый способ исключения острого внутричерепного кровоизлияния, как абсолютного противопоказания к последующей тромболитической терапии или тромбэкстракции в первые часы инсульта. Подострые и хронические внутричерепные кровоизлияния, а также очаги ишемии в стволе головного мозга более точно, по сравнению с КТ, диагностируются методом МРТ с помощью Т1- и Т2*-взвешенных изображений. МРТ актуальна в диагностике инсультов в вертебрально-базилярном бассейне, лакунарных и небольших корковых очагов. С помощью МРТ и КТ выявляются: томографические признаки, указывающие на ранние (косвенные) признаки ишемического поражения; томографические признаки, исключающие ишемический характер очагового поражения вещества головного мозга (контузия, новообразование, абсцесс и пр.); внутричерепные кровоизлияния и связанные с ними осложнений. 1) компьтерная томография: - осложненный гипертонический криз – норма; - транзиторная ишемическая атака – норма; - ишемический инсульт – гиподенсивная зона через 12-24 часа от момента возникновения; - внутримозговая гематома – гиперденсивная зона через несколько минут от момента возникновения; - субарахноидальное кровоизлияние – гиперденсивная зона в области субарахноидального пространства (эффект отсутствия пространства между черепом и мозгом); 2) магнитно-резонансная томография – рекомендуется использование диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) и градиентных Т2*-взвешенных изображений (класс II, уровень А, ESO, 2008): - осложненный гипертонический криз – норма; - транзиторная ишемическая атака – норма; - ишемический инсульт – гиперинтенсивная зона через несколько часов от момента возникновения; - внутримозговая гематома – гиперинтенсивная зона через 48-72 часа от момента возникновения; - субарахноидальное кровоизлияние – норма. люмбальная пункция – метод, используемый при отсутствии нейровизуализации, позволяет исключить инфекционный характер поражения (клеточно-белковая диссоциация), подтвердить наличие САК (эритроциты или кровь в ликворе). Возможны диагностические ошибки при внутримозговых гематомах (отсутствие крови в ликворе при наличии гематомы). 3. Установление этиологического фактора, приведшего к формированию сосудистой патологии: поражение сосудов - пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвук, КТ-ангиография или МР-ангиография) (класс I, уровень А, ESO, 2008): 1) ультразвуковое исследование экстракраниальных сосудов; 2) магнитно-резонансная ангиография, 3) КТ-ангиография; патология сердца: 1) электрокардиография в 12 отведениях (Класс I, Уровень А, ESO, 2008) и холтеровское мониторирование ЭКГ (Класс I, Уровень А, ESO, 2008), 2) эхокардиография - рекомендуется только части пациентов с подозрением на аномалии строения сердца либо аритмии (Класс III, Уровень В) системное артериальное давление: 1) мониторинг артериального давления; патология крови и свертывания: 1) расширенный общий анализ крови, 2) активированное частичное тромбопластиновое время, 3) анализ крови на антифосфолипидные антитела, d-димер, гомоцистеин, 4) анализ крови на тромбофилию, ATIII, Факторы 2, 5, фактор 8, мутации этих факторов, протеины C и S. другие причины: 1) анализ крови на сифилис, 2) посев крови на стерильность. Диагностика инсульта у молодых взрослых довольно сложна, учитывая значительный, постоянно растущий перечень факторов риска. При тщательном обследовании причину инсульта удается установить примерно у трех четвертей больных с ишемическим поражением мозга и у большинства больных — с геморрагическим. Важен тщательно собранный семейный анамнез; следует выяснить, были ли цереброваскулярные заболевания у кровных родственников ребенка. Осмотр кожи ребенка в сочетании с детальным кардиологическим, неврологическим и нейроваскулярным обследованием дает много ценной информации, которая позволяет выяснить возможную причину инсульта. Диагноз преходящего нарушения мозгового кровообращения устанавливают, если очаговая церебральная симптоматика подвергается полному регрессу не позднее:  1 месяца 1 суток 1 недели 5 дней Начало формы Конец формы Больной 32 лет жалуется на резкую головную боль, повторную рвоту, которые возникли после физической нагрузки. В прошлом ничем не болел. При осмотре заторможен, на вопросы отвечает после паузы, стонет от головной боли. Лежит в постели с запрокинутой кзади головой и притянутыми к животу ногами. Выражена ригидность мышц шеи, положительный симптом Кернига с двух сторон. Какой метод исследования следует провести в первую очередь? A.Люмбальная пункция, исследование ликвора B.Электроэнцефалография C.Реоэнцефалография D.УЗИ внутренних органов А С В ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ЧАСТЬ 1) 1.Базиснаятерапия: обеспечение функциивнешнего дыхания: 1) подача кислорода в случае снижения показателя сатурации кислородом ниже 95% (Класс IV, ESO, 2008); 2) искусственная вентиляция легких, 3) дыхательные аналептики противопоказаны (!). коррекция артериального давления 1) не рекомендуется рутинное снижение артериального давления в острейшем периоде инсульта (Класс IV, ESO, 2008); 2) следует избегать резкого снижения артериального давления (Класс II, уровень С, ESO, 2008); 3) осторожное снижение артериального давления при >220/120 мм.рт.ст., с выраженной сердечной недостаточностью, расслоением аорты или гипертонической энцефалопатией (Класс IV, ESO, 2008); регуляция водно-солевого и кислотно-основного состояния (инфузионная терапия): 1) мониторинг жидкостного и электролитного баланса при тяжелом инсульте или при расстройствах глотания (Класс IV, ESO, 2008); 2) раствор хлорида натрия 0,9% для восполнения водного баланса в течение первых 24 часов от начала инсульта (Класс IV, ESO, 2008); 3) возмещение объема жидкости при низком АД, вследствие гиповолемии или явившимся причиной неврологического ухудшения в остром периоде инсульта (Класс IV, ESO, 2008); 4) при уровне гликемии >180 мг/дл (>10 ммоль/л) снижение уровня глюкозы сыворотки крови при помощи инсулина (Класс IV), при гипогликемии (<2.8 ммоль/л) внутривенное введение 10-20% раствора глюкозы (Класс IV); борьба с отеком мозга и профилактика повышения внутричерепного давления – осмотерапия (маннитол) для лечения предполагаемого повышенного внутричерепного давления (класс III, уровень C); профилактика тромбоэмболии легочной артерии: 1)ранняя регидратация и использование компрессионных чулок (до верхней трети бедра) (Класс IV); 2) подкожное введение гепарина или низкомолекулярных гепаринов показано пациентам с высоким риском венозных тромбозов и ТЭЛА (Класс I, уровень A); профилактика гипостатической пневмонии дыхательные упражнения, туалет бронхиального дерева; профилактика пролежней, гнойной язвы роговицы, ранних контрактур 1) туалет кожи, глаз, полости рта; 2) пассивная гимнастика для суставов; 3) ранняя активизация пациента. кормление: 1) питание per os рекомендовано пациентам без дисфагии (Класс II, уровень B); 2) ранняя постановка назогастрального зонда (в первые 48 часов) пациентам с нарушениями глотания (Класс II, уровень B). раннее начало комплексных реабилитационных мероприятий. 2.Дифференцированнаятерапия: при ишемическом инсульте: 1) восстановление кровотока в зоне ишемии (реперфузия): - тромболизис (альтеплаза): внутривенно (0,9 мг/кг, максимально - 90 мг), с введением 10% дозы болюсом и последующей инфузией в течение 60 минут, рекомендуется в течение 3 часов после начала ишемического инсульта (Класс I, уровень А), в качестве дополнительного метода лечения острой окклюзии СМА в течении 6-ти часового терапевтического окна рекомендуется внутриартериальное лечение (Класс II, уровень В) - антиагреганты: ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрел; 2) поддержание метаболизма мозговой ткани (нейропротекция): глицин, ноотропил, церебролизин, семакс и др. 3) хирургическое лечение: - вентрикулостомия или хирургическая декомпрессия может быть использована при больших мозжечковых инфарктах, сдавливающих ствол мозга (класс III, уровень C); - хирургическая декомпрессия в течении 48 часов после начала симптомов рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет со злокачественным инсультом в СМА (класс I, уровень C). при геморрагическом инсульте (внутримозговая гематома): 1) хирургическое лечение: - путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объемом более 30-40 мл, сопровождающееся дислокацией мозга и выраженным неврологическим дефицитом; - кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 мл, сопровождающееся компрессией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией; - кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией, при котором показан вентрикулярный дренаж. при субарахноидальном кровоизлиянии: 1) строгий постельный режим в течение 4-6 недель с приподнятым головным концом на 300, исключение натуживания при дефекации (слабительные); 2) профилактика ангиоспазма – нимодипин; 3) хирургическое лечение – при разрыве артериальной (артерио-венозной) аневризмы. Для лечения тревоги у больных с начальными признаками недостаточности кровоснабжения мозга не применяется: А. Аминазин Б. Фенозепам В. Амитриптилин Г. Азафен Г А В Б ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ЧАСТЬ 2) Преходящие нарушения мозгового кровообращения (гипертонический криз) Снижение АД на 15-20% от исходного уровня (при повышении его более 180/100 – 190/110 мм.рт.ст.) с учетом типа гемодинамики при гиперкинетическом типе кровообращения бета-адреноблокаторы: анаприлин (обзидан, индерал) 10 – 20 мг per os 4 раза в сутки блокаторы кальциевых каналов: нифедипин (фенигидин, коринфар) 10-20 мг под язык, внутрь 3 раза в сутки изоптин (феноптин, верапамил) 40 мг 3 раза в сутки при гипо- и эукинетическом типе кровообращения периферические вазодилататоры: нитропруссид натрия 0,05 в/в капельно на глюкозе 5% - 1000 мл. апрессин 2% - 1,0 в/в на изотоническом растворе NaCl 0,9% 20 мл в сочетании с мочегонными: фуросемид (лазикс) 1% в/в 6-8 мл/сутки триамтерен 50-120 мг/сутки независимо от типа системной гемодинамики гипотензивные спазмолитики: дибазол 1% в/в 4,0-5,0 мл; магния сульфат 25% в/в 10-20 мл При стойкой артериальной гипертензии (независимо от типа системной гемодинамики), которая не снижается вышеперечисленными средствами ганглиоблокаторы: пентамин 5% 1,0 мл в/м или в/в капельно на изотоническом растворе NaCl 0,9%100 мл; спазмолитики: дибазол 1% в/в 4,0-5,0 мл; магния сульфат 25% в/в 10-20 мл эуфиллин 2,4% в/в 10,0 мл мочегонные: фуросемид (лазикс) 1% в/в (в/м) 6,0-8,0 мл/сут триамтерен 50-120 мг/сутки ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: эналаприл (энап) 2,5 – 20 мг/сутки, фозиноприл (моноприл) 10 – 40 мг/сутки лизинопин (диротон) 5 – 20 мг/сутки периндоприл (престариум) 2 – 8 мг/сутки Улучшение мозгового кровообращения, улучшение реологических свойств крови антиагреганты: пентоксифиллин (трентал) 2% 5,0 мл в/в кап (до 10,0-15,0 мл/сут) в сочетании с таблетками по 200 мг 3-4 раза в сутки тиклопедин (ипатон, тиклид) 250 мг 2 р/сутки внутрь ацетилсалициловая кислота (аспирин-кардио) 100 мг/сутки дипиридамол (курантил) 0,5% 1,0-2,0 мл в/в кап или 25-30 мг 3 раза в сутки внутрь клопидогрель (деплатт, плавикс) 75 мг в сутки внутрь вазодилататоры: кавинтон 20 мг в/в кап на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 250 мл + внутрь по 1 таб 3 раза в сутки сермион (ницерголин) 4 мг в/в кап, затем по 30 мг 1 раз в сутки нимодипин (нимотан) в/в кап по 15 мг на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 1500 мл + внутрь по 60 мг (по 2 таб 30 мг) 4 раза в сутки эуфиллин 2,4 % 5,0-10,0 в/в кап 2 раза в сутки антиоксидантная терапия антиоксиданты: альфа-токоферол 2,0 в/м 2 раза/сутки липоевая кислота 0,025 г внутрь 2-4 раза в сутки эмоксипин 3 % 20,0-30,0 мл (600-900 мг) в/в кап (20-40 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9 % NaCl или глюкозе 5 % 200,0 мл 1-3 раза в сутки, затем в/м 2,0-10,0 2-3 раза в сутки унитиол 5% - 5,0 в/в струйно тиотриазолин 2,5% - 2,0 в/м 2-3 раза в сутки или 4,0 (100 мг) в/в медленно однократно (в/в кап (20-30 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 250,0 мл) первые 5 дней, затем по 1 таб (100 мг) 3 раза в сутки нейропротекторная терапия нейропротекторы: пирацетам (ноотропил, луцетам) 6-12 мг/сут (10-20 мл) в/в, затем 2,4-4,8 г/сут внутрь длительно церебролизин 10,0-20,0 в сутки в/в кап глиатилин капс 0,4на 3 приема актовегин 5,0-20,0 мл в/в кап (в/м), затем 1-2 драже 3 раза в сутки глицин (глицисед-кмп) 1,0-2,0 г под язык милдронат 10 % 5,0-10,0 в/в кап на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 100,0 мл, затем в капсулах 0,25 г 1-2 капс 1-3 раза в сутки препараты гинкго-билоба (танакан, фитоцеребрализин-F, мемоплант) 40 мг 3 раза в сутки внутрь |