Главная страница
Навигация по странице:

  • Тромбоз наружного геморроидального узла

  • Ущемление внутренних геморроидальных узлов

  • Парапроктит

  • Классификация парапроктитов

  • Острый парапроктит

  • Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)

  • М.И.Кузин. Хирургические болезни. Литература для студентов медицинских вузов Хирургические болезни Под редакцией


    Скачать 10.27 Mb.
    НазваниеЛитература для студентов медицинских вузов Хирургические болезни Под редакцией
    АнкорМ.И.Кузин. Хирургические болезни.doc
    Дата29.01.2017
    Размер10.27 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаМ.И.Кузин. Хирургические болезни.doc
    ТипЛитература
    #1079
    КатегорияМедицина
    страница125 из 144
    1   ...   121   122   123   124   125   126   127   128   ...   144

    24.2. Врожденные аномалии


    Врожденные аномалии встречаются в виде полной атрезии или атрезии со свищами. Выделяют атрезию заднего прохода, прямой кишки, заднего прохода и прямой кишки, врожденные сужения прямой кишки и анального отверстия, эктопии анального отверстия, врожденные свищи.

    При атрезии заднего прохода на его месте имеется тонкая кожа, которую легко можно вдавить внутрь пальцем. При атрезии прямой кишки на ее месте находится соединительная ткань. Заднепроходное от­верстие при этом может отсутствовать, но может и быть. В последнем случае оно ведет в слепой карман глубиной 1—3 см. Атрезия прямой кишки иногда сочетается со свищами, соединяющими кишку с одним из органов таза: прямокишечно-влагалищная атрезия, прямокишечно-пузырная атрезия, прямокишечно-уретральная атрезия.

    Клиническая картина и диагностика. Полная атрезия заднего прохода или прямой кишки проявляется симптомами кишечной непроходимости с пер­вых дней после рождения ребенка: вздутие живота, неотхождение газов и кала, икота, отрыжка, рвота. Осмотр промежности позволяет поставить пра­вильный диагноз.

    При атрезии со свищами отхождение кала происходит в необычном мес­те (через влагалище, уретру). При прямокишечно-пузырной атрезии моча мутная, перемешанная с калом. Эктопированное анальное отверстие может локализоваться в области промежности либо в преддверии влагалища (вес­тибулярная форма).

    Лечение. Полная атрезия заднего прохода или прямой кишки является показанием к срочной операции. При атрезии заднего прохода рассекают кожу, закрывающую выход из кишки, низводят слизистую оболочку прямой кишки и подшивают ее к коже. Другие виды полной атрезии прямой кишки требуют выполнения сложных хирургических вмешательств. При атрезии со свищом операцию выполняют в плановом порядке, она направлена на ли­квидацию атрезии и свища.

    Оперативное лечение показано при вестибулярной форме эктопии анального отверстия: переносят нормально сформированный задний проход в обычное место (операция Стоуна). Сужения, выявленные в ранние сроки, лечат бужированием. При отсутствии эффекта либо выявлении стеноза во взрослом возрасте прибегают к хирургическому лечению — рассечению стенозирующего кольца с последующей пластикой кишки либо резекции кишки.

    24.3. Травмы прямой кишки


    Травмы прямой кишки могут возникнуть в результате повреждения ее различными предметами, падении на них, переломах конечностей, таза, огнестрельных ранениях, медицинских манипуляциях (ректороманоскопия, введение клизменных наконечников, термометров), в результате ос­ложнений при хирургических операциях на органах таза, при родовой травме.

    Клинические проявления травмы в значительной степени определяются ло­кализацией повреждения прямой кишки — внутрибрюшинной или внебрю-шинной ее частей. Они связаны как с нарушением целости стенки кишки (боль, кровотечение), так и с выхождением кала за пределы кишки (в параректальную клетчатку или брюшную полость).

    Лечение. Хирургическое лечение сводится к ушиванию дефекта в стенке кишки, дренированию тазовой клетчатки; нередко накладывают разгрузоч­ную колостому.

    24.4. Заболевания прямой кишки

    24.4.1. Геморрой


    Геморрой (varices haemorrhoidales) — варикозное расширение вен в об­ласти заднего прохода, обусловленное гиперплазией кавернозных телец прямой кишки. Геморроем страдает более 10% всего взрослого населения в возрасте 30—50 лет. Эти больные составляют 15—28% от общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3 — 4 раза чаще, чем жен­щины.

    Этиология и патогенез. Причина, вызывающая заболевание, неизвестна. Возможно, появление их связано с конституционально-обусловленной сла­бостью соединительной ткани. Важное значение имеют дисфункция сосу­дов, усиление притока артериальной крови по улитковым артериям и сни­жение оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и появлению геморроидальных узлов. Развитие дистро­фических процессов в анатомических структурах, формирующих фиброзно-мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов, способствует их по­степенному смещению в дистальном направлении. Кавернозные тельца имеются в норме и закладываются на 3—8-й неделе эмбрионального разви­тия. Они располагаются в области основания заднепроходных столбов диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3; 7 и 11 ч по циферблату при положении больного на спине). Именно в этих зонах наиболее часто впоследствии формируются геморроидальные узлы. Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистой осно­вы прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. В этом следует видеть объяснение того факта, что при осложненном геморрое вы­деляется алая кровь, кровотечение имеет артериальный характер. Геморрой возникает у лиц с выраженными группами кавернозных телец.

    Другими факторами в возникновении геморроя являются врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нерв­ной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяже­лого физического труда, беременности. Немаловажное значение в возник­новении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов в сочетании с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавер­нозных телец и формируется собственно геморроидальный узел.

    Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше прямокишечно-заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже этой линии под кожей. Пример­но у 40% больных наблюдают сочетание наружного и внутреннего геморроя (комбинированный геморрой). Наружный геморрой наблюдается менее чем у 10% больных.

    Клиническая картина и диагностика. Вначале больные отмечают непри­ятные ощущения в области заднего прохода (ощущение инородного тела).

    Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, выпадение и ущемление узлов.

    Кровотечение является главным симптомом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее (выделяется кровь алого цвета, иногда при натуживании — струйкой); кал не перемешан с кровью, она по­крывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут быть интенсив­ными и приводить к анемизации больных вследствие своей продолжитель­ности.

    Боль не является характерным симптомом хронического геморроя. Она наблюдается при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущем­лении, при появлении анальной трещины, возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.

    Зуд в области заднего прохода ощущается в связи с мацерацией кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.

    Различают 4 стадии развития заболевания (выпадение внутренних ге­морроидальных узлов). При I стадии узлы выступают в просвет кишки (но не выпадают), во время дефекации выделяется кровь из анального канала. На II стадии узлы выпадают при дефекации и вправляются самостоятель­но. При III стадии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются, необходимо вправлять их ру­кой. В IV стадии выпавшие за пределы анального канала узлы не вправ­ляются.

    Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострений. В пе­риод ремиссий больные жалоб не предъявляют. При погрешности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическом перенапряжении могут возни­кать кровотечения.

    Характерные жалобы больного и выявление геморроидальных узлов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осматривают больного в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией.

    Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Для диф­ференциальной диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоскопию, колоноскопию.

    Лечение. Основу консервативной терапии составляют диетотерапия, уст­ранение запоров, соблюдение гигиенического режима, флеботропные пре­параты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуля­цию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока (венорутон, детралекс, диосмин, Прокто-Гливенол, проктоседил и др.).

    При выборе местного лечения (состава мазей, свечей) исходят из преоб­ладания одного из симптомов осложненного геморроя (тромбоз, кровотече­ние, воспалительные изменения, боль).

    В последние годы все большее распространение находят малоинвазивные методы лечения — склерозирующая терапия, инфракрасная фотокоагуля­ция, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. В боль­шинстве стран Западной Европы и Америки эти методы лечения применя­ют у 75—80% больных, к хирургическому лечению прибегают при безус­пешном консервативном лечении. В России наиболее распространенным методом лечения является геморроидэктомия, выполняемая у 75% паци­ентов.

    Пациентам с I стадией заболевания показано консервативное лечение препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов, при его неэффектив­ности применяют склерозирующую терапию (иглу вводят в верхний край узла, чтобы блокировать артерию, снабжающую узел кровью). При II стадии используют вышеперечисленные методы, а также лигирование геморрои­дальных узлов латексными кольцами; при III стадии — либо лигирование, либо геморроидэктомию. В IV стадии заболевания методом выбора является геморроидэктомия. Хирургическое лечение (методика Миллигана—Морга-на) состоит в иссечении трех групп кавернозных телец с внутренними узла­ми и перевязкой их сосудистых ножек.

    Предоперационная подготовка заключается в назначении бесшлаковой диеты на 1—2 дня, клизмы утром и вечером перед операцией. Хорошей под­готовки толстой кишки можно достичь без клизм — назначением фортран-са, растворенного в 3 — 4 л воды. Жидкость принимают по 1 стакану через каждые 15 мин. Это вызывает многократный жидкий стул и полноценное очищение кишечника. Ортоградное промывание сочетают с назначением невсасывающихся в кишечнике антибиотиков (неомицин, канамицин, мет-ронидазол). Операцию целесообразно производить под общим обезболива­нием. Во время операции иссекают геморроидальные узлы: после растяже­ния сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла, на которую накладывают кровоостанавливающий зажим. Узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, края раны слизистой оболоч­ки сшивают кетгутом. Наружные геморроидальные узлы, место­нахождение которых не всегда соответствует по локализации внутренним, иссекают отдельно. Рецидивы при данном способе операции возникают в 1—3% случаев. После операции ежедневно производят перевязки, назнача­ют бесшлаковую диету. На 5—6-й день возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться неболь­шим кровотечением.

    Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни III стадии. К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.

    Тромбоз наружного геморроидального узла возникает чаще при физиче­ской нагрузке, напряжении при дефекации, родах и др. Является основой для развития острого геморроя. Воспалительный процесс в узле и окружаю­щих тканях является его следствием. Появляются резкие боли в области зад­него прохода, усиливающиеся при любой физической нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. В области анального отверстия виден синюш­ного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследова­ние производить нецелесообразно, оно не дает какой-либо полезной ин­формации.

    Лечение. Чаще применяют консервативное лечение (см. выше) — диету с исключением острых блюд, алкоголя; послабляющие средства, нестероид­ные противовоспалительные препараты. Назначают сидячие теплые ван­ночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хи­рургическое лечение (иссечение тромбированного узла), позволяющее со­кратить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой син­дром.

    Ущемление внутренних геморроидальных узлов происходит в результате их внезапного выпадения и тонического спазма сфинктера. Вторично воз­никает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. Заболевание следует диф­ференцировать от тромбоза наружного геморроидального узла. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального ка­нала видны выпавшие геморроидальные узлы темно-синюшного или чер­ного цвета. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии парапроктит. Ректальное исследование в остром периоде проводить не рекомендуется.

    Лечение. Консервативное лечение заключается в назначении послаб­ляющей диеты, применении ненаркотических анальгетиков и противовос­палительных средств. Местно используют обезболивающие, противовос­палительные и антибактериальные препараты (ауробин, Прокто-Гливенол, ультрапрокт, левосин, левомеколь, мафинид и др.). При безуспешно­сти консервативного лечения показано иссечение тромбированных гемор­роидальных узлов — геморроидэктомия.

    У ряда больных выпавшие и ущемленные узлы могут на фоне лечения са­мостоятельно вправиться. После ликвидации острых явлений спустя 5— 7 дней показано хирургическое лечение — геморроидэктомия.

    24.4.2. Трещина заднего прохода


    Трещина заднего прохода представляет собой хроническую линейную яз­ву нижней части анального канала (90%). Анальная трещина по частоте третья среди болезней прямой кишки — после колитов и геморроя, ее обыч­ная длина около 2 см, ширина 2—3 мм. Дном линейного дефекта слизистой оболочки являются волокна анального сфинктера. При нескольких трещи­нах наиболее типичная локализация их — передняя и задняя комиссуры ("зеркальные" трещины), направление — продольное. Несколько чаще они наблюдаются у мужчин в возрасте 30—50 лет.

    Этиология и патогенез. Наиболее частую локализацию анальной трещи­ны в области задней комиссуры объясняют травматизацией этой зоны при дефекации и худшим кровоснабжением. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка они возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректоро-маноскопии.

    Вначале трещина представляет собой надрыв кожи в области переход­ной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального кана­ла (острая трещина). Мягкие края постепенно становятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно ко­торой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера прямой кишки уменьшает возможность заживления трещины из-за ишемии тка­ней. В области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани — пограничный анальный бугорок. Такая трещина называется хро­нической.

    Клиническая картина и диагностика. В момент дефекации возникает боль, кровотечение. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера.

    Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначительное. Кровь при этом не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос или появляется в конце дефекации в виде капель.

    Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброз­ное кольцо суживает задний проход.

    Дифференциальный диагноз. При больших трещинах, расположенных в нетипичных местах, множественном их характере, необходим дифференци­альный диагноз с раком прямой кишки, туберкулезом, сифилисом, ВИЧ, болезнью Крона.

    Лечение. Вначале применяют консервативное лечение — слабительные, болеутоляющие препараты, спазмолитики, используют свечи, содержащие анестезирующие вещества, специальные мази, микроклизмы перед актом дефекации, теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата ка­лия, физиотерапевтические процедуры. Производят спиртоновокаиновую блокаду (под основание трещины) либо вводят 25—30 мг гидрокортизона в 3—4 мл раствора новокаина, а также насильственное расширение сфинктера с целью вызвать временный парез сфинктера и устранить патологический спазм. При правильном и своевременном лечении острые анальные трещи­ны заживают в течение 3 — 6 нед.

    Хирургическое лечение применяют при хронических трещинах и безус­пешности консервативных методов лечения — производят иссечение тре­щины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последующим гистологи­ческим исследованием удаленных тканей для исключения рака.

    24.4.3. Парапроктит и свищи прямой кишки


    Парапроктит (параректальный абсцесс) — острое или хроническое вос­паление параректальной клетчатки. На его долю приходится около 30% всех заболеваний, процесс поражает примерно 0,5% населения. Мужчины страдают в 2 раза чаще женщин, заболевают в возрасте 30—50 лет.

    Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (стафилококк, грамотрицательные и грамположительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего вы­являют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопрово­ждается особо тяжелыми проявлениями заболевания — газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специ­фические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной парапроктита.

    Пути инфицирования очень разнообразны. Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные пазу­хи. При воспалительном процессе в анальной железе ее проток перекрыва­ется, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который проры­вается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лимфогенным путем.

    В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы сли­зистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в ка­ле, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, бо­лезнь Крона, иммунодефицитные состояния.

    Парапроктит может быть вторичным — при распространении воспали­тельного процесса на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов. Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития парапроктита (травматического).

    Распространение гноя по параректальным клетчаточным пространствам может идти в разных направлениях, что приводит к формированию различ­ных форм парапроктита (рис. 24.2). При этом гной нередко прорывается на­ружу через кожу с образованием свища.

    Классификация парапроктитов

    I. Острый парапроктит.

    1. По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфиче­ский, травматический.

    2. По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.

    II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).

    1. По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутрен­ние.

    2. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.

    3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинк-терный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

    4. По степени сложности: простые, сложные.

    Острый парапроктит характеризуется быстрым развитием процесса.

    Клиническая картина и диагностика. Клинически парапроктит проявля­ется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промеж­ности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобом, чувст­вом недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезнове­нием аппетита. Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к вы­раженной интоксикации, развитию синдрома дисфункции жизненно важ­ных органов, угрожающей переходом в полиорганную недостаточность и сепсис. Больные испытывают недомогание, слабость, головные боли, бес­сонницу, исчезновение аппетита. Нередко появляются задержка стула, тенезмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не произво­дят вскрытие гнойника, то он прорывается в смежные клетчаточные про­странства, прямую кишку, наружу через кожу промежности.

    Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем при пельвиоректальном парапроктите. Образуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внут­ренний свищ).

    При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наруж­ный свищ. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее состояние больного.

    Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко при­водит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит).

    Рецидивирующий парапроктит проявляется наличием ремис­сий, когда наступает, казалось бы, полное выздоровление больного (исчеза­ют боли, нормализуется температура тела, рана заживает). Затем возникает обострение с клинической картиной острого параректального абсцесса.

    Подкожный парапроктит — наиболее часто встречающаяся фор­ма заболевания (до 50% всех больных парапроктитом). Характерны острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. Температура тела достигает 39"С, часто возникают ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. При пальпации этой зоны отмечается резкая болезненность, иногда определяют флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление болей. Однако под обезболиванием его целесообразно провести, так как это дает возможность определить размеры инфильтрата на одной из стенок пря­мой кишки вблизи анального канала и принять решение о способе лечения.

    Ишиоректальный парапроктит встречается у 35—40% боль­ных. Вначале появляются общие признаки гнойного процесса, характерные для синдрома системной реакции на воспаление с резким повышением тем­пературы тела, ознобом, тахикардией и тахипноэ, высоким содержанием лейкоцитов в крови. Наряду с этим отмечаются слабость, нарушение сна, признаки интоксикации. Тупые боли в глубине промежности становятся острыми, пульсирующими. Они усиливаются при кашле, физической на­грузке, дефекации. При локализации гнойника спереди от прямой кишки возникает дизурия. Лишь через 5 — 7 дней от начала болезни отмечают уме­ренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Обращают на себя внимание асимметрия ягодичных областей, сглаженность полулунной складки на стороне поражения. Болезненность при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная. Весьма ценным в диагностике ишиоректальных гнойников является пальцевое исследование прямой кишки. Уже в начале заболевания можно определить болезненность и уплотнение стенки кишки выше прямокишечно-заднепроходной линии, сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне пора­жения.

    Подслизистый парапроктит наблюдается у 2—6% больных с острым парапроктитом. Боли при этой форме заболевания весьма умерен­ные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяют выбухание в просвете кишки, в зоне гнойника, резко болезненное. После самопроизвольного прорыва гнойника в про­свет кишки наступает выздоровление.

    Пельвиоректальный парапроктит — наиболее тяжелая форма заболевания, встречается у 2—7% больных с острым парапроктитом. Вна­чале отмечаются общая слабость, недомогание, повышение температуры те­ла до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ноющие боли в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки (через 7—20 дней от начала заболевания) тем­пература тела становится гектической, выражены симптомы гнойной ин­токсикации. Боли становятся более интенсивными, локализованными, от­мечаются тенезмы, запор, дизурия. Болезненности при пальпации промеж­ности нет. Диагноз может быть подтвержден УЗИ, компьютерной или маг­нитно-резонансной томографией. Без инструментальных исследований ди­агноз поставить трудно до тех пор, пока гнойное расплавление мышц тазо­вого дна не приведет к распространению воспалительного процесса на седалищно-прямокишечную и подкожную жировую клетчатку с появлением отека и гиперемии кожи промежности, болезненности при надавливании в этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно об­наружить инфильтрацию стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку тканях и выбухание его в просвет кишки. Верхний край выбухания пальцем не достигается.

    Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5—2,5% всех больных парапроктитом. Характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, при надавли­вании на копчик. Боли иррадиируют в область бедер, промежность. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют резко болезненное вы­бухание ее задней стенки. Из специальных методов исследования применя­ют ректороманоскопию, которая информативна при пельвиоректальном па-рапроктите. Обращают внимание на гиперемию и легкую кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и инфильтра­цию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в просвет кишки. При других формах эндоскопия не нужна.

    Лечение. При остром парапроктите проводят хирургическое лечение. Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболивани­ем. После обезболивания (наркоз) устанавливают локализацию пораженной пазухи (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введе­ния в полость гнойника раствора метиленового синего и раствора перекиси водорода). Если прорыв абсцесса произошел наружу через кожу, то хоро­шего его дренирования, как правило, не наступает. При подкожном пара-проктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссека­ют участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с пазухой (операция Габриэля).

    При подкожно-подслизистом парапроктите разрез можно произвести в радиальном направлении — от гребешковой линии через пораженную анальную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу. Затем иссекают края разреза, пораженную крипту вместе с внутренним отверсти­ем свища. На рану накладывают повязку с мазью, вводят газоотводную , трубку в просвет прямой кишки.

    При ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктитах подобное хи­рургическое вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пересечена большая часть наружного сфинктера. В подобных случаях производят вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно обследуют полость его и вскрывают все гнойные затеки, рану промывают раствором перекиси водорода и рыхло тампонируют марлевым тампоном с диоксидиновой мазью.

    Для ликвидации криптита, который привел к развитию парапроктита, в таких случаях необходимо обеспечить парез сфинктера. Для этого произво­дят дозированную заднюю сфинктеротомию (при этом рассекают и пора­женную пазуху). В ряде случаев, когда при ревизии гнойной полости четко определяется дефект в стенке прямой кишки (входные ворота инфекции), можно использовать лигатурный метод. Полулунный разрез кожи после вскрытия гнойника продлевают до средней линии кпереди или кзади от прямой кишки (в зависимости от локализации пораженной пазухи). Далее со стороны прямой кишки эллипсовидным разрезом иссекают пораженную пазуху. Нижний угол раны в кишке соединяют с медиальным углом про-межностной раны, слизистую оболочку в указанных пределах иссекают. Че­рез вскрытую полость и иссеченную пазуху в прямую кишку и далее наружу проводят толстую лигатуру, укладывают строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивают. Через 2—3 дня часть волокон сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Повторяя эту про­цедуру несколько раз, постепенно пересекают лигатурой мышечные волок­на сфинктера, в результате чего у большинства больных удается ликвидиро­вать свищ без нарушения замыкательной функции сфинктера. Целесообраз­но при лечении этим методом использовать эластичные, специально изго­товленные лигатуры, которые после затягивания, в силу эластических свойств, будут более длительно, чем простая лигатура, постепенно разру­шать волокна сфинктера.

    При ретроректальном (пресакральном) остром парапроктите производят разрез кожи длиной 5—6 см посередине между проекцией верхушки копчи­ка задним краем анального отверстия. На расстоянии 1 см от копчика пе­ресекают заднепроходно-копчиковую связку. Эвакуируют гной, полость абсцесса обследуют пальцем, разъединяя перемычки. Экспонируют с помо­щью крючков заднюю стенку анального канала, окруженную мышцами сфинктера, где отыскивают участок свищевого хода, ведущий в просвет кишки. Второй этап операции — проведение лигатуры — производят анало­гично описанному выше.

    Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) встречается у 30—40% всех проктологических больных. Заболевание развивается вследствие пере­несенного острого парапроктита и проявляется свищами прямой кишки. Это происходит в том случае, если имеется внутреннее отверстие, ведущее из прямой кишки в полость гнойника. При формировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открывается в просвет прямой кишки, наружное — на коже промежности. В свищ из прямой кишки попа­дают газы и кал, что постоянно поддерживает воспалительный процесс.

    Причинами перехода острого парапроктита в хронический являются:

    • поздняя обращаемость больных за медицинской помощью после са­мопроизвольного вскрытия гнойника;

    • ошибочная хирургическая тактика в остром периоде (вскрытие гной­ника без санации входных ворот инфекции).

    Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или бо­лее отверстий: внутреннее — на стенке прямой кишки и наружное — на ко­же промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в параректальной клетчатке (внутренний свищ).

    Рис. 24.3. Виды свищей прямой кишки (по К. Н. Саламову и Ю. В. Дульцеву).

    а — имтрасфинктерный; б — транссфинкгерный; в — экстрасфинктерный; г — экстрасфинктерный с пельвиоректальной полостью; д — транссфинктерный с ишиоректальной полостью; е — экстра-сфинктерный с ишиоректальной полостью.

    Такие свищи наблюдают у 10% больных. Они возникают в результа­те самопроизвольного вскрытия гнойника в просвет прямой кишки.

    Свищ прямой кишки в зависи­мости от его расположения по отно­шению к волокнам сфинктера мо­жет быть интрасфинктерным, транс-сфинктерным и экстрасфинктер-ным (рис. 24.3).

    При интрасфинктерном свище свищевой канал полностью нахо­дится кнутри от сфинктера прямой кишки. Обычно такой свищ прямой и короткий. Наблюдается у 25—35% больных.

    При транссфинктерном свище часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть расположена в клетчатке. Наблюдается у 40—45% больных.

    При экстрасфинктерном свище свищевой канал проходит в клетчаточ-ных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинк­тер. Наблюдается у 15—25% больных.

    Транс- и экстрасфинктерный свищи могут соединяться с полостями в ишиоректальной и пельвиоректальной клетчатке (сложные свищи).

    Клиническая картина и диагностика. Количество гнойного отделяемого из свища различно и зависит от объема полости, которую он дренирует, а также от степени воспалительного процесса в ней. При широком свищевом ходе через него могут выходить газы и кал, при узком — скудное серозно-гнойное отделяемое. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обострению парапрокти-та. Такое чередование обострений и ремиссий нередко наблюдается при хроническом парапроктите, длительность ремиссий может достигать не­скольких лет. Боли возникают лишь при обострении заболевания, исчезая в период функционирования свища. Свищи прямой кишки часто приводят к проктиту, проктосигмоидиту, мацерации кожи промежности. У некоторых больных мышечные волокна сфинктера прямой кишки замещаются соеди­нительной тканью, что делает его ригидным и ведет к сужению анального канала, нарушению замыкательной функции сфинктера и, как следствие этого, недержанию газов и кала (особенно жидкого). Длительно существую­щие свищи прямой кишки могут малигнизироваться.

    При осмотре обращают внимание на количество свищей, рубцов, харак­тер и количество отделяемого из них, наличие мацерации кожных покровов. Уже при пальпации перианальной зоны нередко удается определить свище­вой ход. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить то­нус сфинктера прямой кишки, иногда — выявить внутреннее отверстие сви­ща, его размеры, установить сложность свища, его ход и особенности.

    Дополнительные сведения о локализации внутреннего отверстия свища, его ходе и особенностях, что необходимо для выбора метода операции, получают с помощью введения метиленового синего в свищ, осторожного зон­дирования свищевого хода, фистулографии, аноскопии, ректороманоскопии, эндоректального УЗИ.

    Лечение. При консервативном лечении назначают сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом. Консервативное лечение редко приводит к полному выздоровлению больных, поэтому его обычно используют лишь в качестве подготовительного этапа перед операцией.

    Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямой кишки. Сроки оперативного вмешательства зависят от ха­рактера течения заболевания:

    • при обострении хронического парапроктита показано срочное хирур­гическое вмешательство;

    • при подостром течении парапроктита (наличии инфильтратов) прово­дят противовоспалительное лечение в течение 1—3 нед, затем — хирурги­ческое вмешательство;

    • при хроническом течении — плановая операция;

    • в случае стойкой ремиссии операция откладывается до обострения па-рапроктита.

    Хирургическое вмешательство при свищах прямой кишки проводят в за­висимости от типа свища (его отношения к сфинктеру), наличия воспали­тельных процессов в параректальной клетчатке, гнойных затеков, состояния тканей в зоне внутреннего отверстия свища.

    При интрасфинктерных свишах их иссекают в просвет прямой кишки. Иссечение свища лучше производить клиновидно вместе с кожей и клетчат­кой. Дно раны выскабливают ложкой Фолькмана. При наличии гнойной полости в подкожной жировой клетчатке ее вскрывают по зонду, выскабли­вают стенки ложкой Фолькмана и вводят марлевую турунду с мазью (левосин, левомеколь и т. п.), устанавливают газоотводную трубку.

    Транссфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в про­свет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него, дренированием гнойной полости.

    При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложными, при­бегают к различным операциям, суть которых сводится к полному иссече­нию свищевого хода и ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия сви­ща. При сложных свищах применяют лигатурный метод (см. "Острый парапроктит"). Неполные свищи иссекают в просвет прямой кишки с помощью изогнутого под прямым углом зонда.

    24.4.4. Выпадение прямой кишки


    Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода.

    Этиология и патогенез. Выпадению прямой кишки способствуют сла­бость мышц тазового дна (предрасполагающий фактор) и повышение внут-рибрюшного давления (производящий фактор). Повышение внутрибрюш-ного давления происходит при запоре, поносе, тяжелом физическом труде, затрудненном мочеиспускании, кашле. Способствовать выпадению прямой кишки могут геморрой и хронические воспалительные процессы (проктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит).

    Выделяют три стадии выпадения прямой кишки: I стадия — выпадение кишки лишь во время дефекации, после чего кишка самостоятельно вправ­ляется; II стадия — кишка выпадает при физической нагрузке, самостоя­тельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой; III стадия — вы­падение кишки при незначительной физической нагрузке, ходьбе, верти­кальном положении тела больного. После вправления кишки она вновь до­вольно быстро выпадает.

    Патологоанатомическая картина. В зависимости от степени выраженно­сти патологоанатомических изменений выделяют четыре формы заболева­ния: 1) выпадение только слизистой оболочки заднего прохода; 2) выпаде­ние всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsus ani); 3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus recti); 4) выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti).

    Клиническая картина и диагностика. Выпадение прямой кишки разви­вается постепенно. Вначале при акте дефекации выпадает только слизи­стая оболочка, которая легко самостоятельно вправляется. Затем при ка­ждой последующей дефекации происходит выпадение большего или мень­шего участка кишки, который больной должен вправлять рукой. В позд­них стадиях заболевания кишка выпадает не только при дефекации, но да­же при вертикальном положении тела больного. В таком случае вправле­ние кишки больным не дает устойчивого результата: она тут же вновь вы­падает. У таких больных возникает недостаточность сфинктера заднего прохода.

    Выделяют три степени недостаточности сфинктера: I степень — недер­жание газов; II степень — недержание газов и жидкого кала; III степень — недержание плотного кала.

    При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки травмирует­ся, стенка кишки легко кровоточит, иногда наблюдают изъязвление слизи­стой оболочки и развитие воспаления. При выпадении прямой кишки с со­хранением тонуса сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с по­следующим некрозом и перфорацией стенки кишки.

    Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективно­го его обследования. При натуживании больного, особенно в положении на корточках, выпадают слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают то­нус сфинктера. Кроме того, выполняют ирригоскопию и ректоромано-скопию.

    Лечение. У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно дос­таточно применения консервативных мероприятий, направленных на предотвращение запора, поноса, кашля. Аналогичное лечение у взрослых в начальной стадии заболевания дает значительно худшие результаты. У них применяют хирургическое лечение. Наиболее эффективна операция Зеренина—Кюммелля, при которой стенку прямой кишки фиксируют к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых сегментов позвоночника, начиная с области промонтория (Lv—S,). При сочетании недостаточности анального сфинктера с выпадением прямой кишки эту операцию дополняют тем или иным вмешательством, направ­ленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеропластика). При не­большом выпадении прямой кишки, а также у лиц с повышенным риском выполнения операции Зеренина—Кюммелля внутрибрюшинным спосо­бом выполняют операцию Тирша (подкожную имплантацию вокруг зад­него прохода серебряной проволоки). Иногда вместо проволоки исполь­зуют лоскут широкой фасции бедра, шелковую нить, узкую полоску деэпителизированной кожи.

    В случае развития некроза при ущемлении выпавшего участка кишки вы­полняют операцию наложения противоестественного заднего прохода или брюшно-промежностную резекцию прямой кишки с наложением сигмостомы (см. "Рак прямой кишки, лечение").

    1   ...   121   122   123   124   125   126   127   128   ...   144


    написать администратору сайта