Учебник. MS Word 2003 (.doc). Учебник. MS Word 2003 (. Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов
 Скачать 7.37 Mb.
|
|
Глава V УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ Удаление зуба является одной из самых распространенных операций в поликлинической стоматологической практике. Для проведения ее требуются знания последовательности технических приемов исполнения, навыки владения специальными инструментами. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ Показания. Операция может проводиться по неотложным показаниям и в плановом порядке. К срочному удалению зуба прибегают при гнойном воспалительном процессе в периодонте, когда, несмотря на предшествующее консервативное лечение, он не купируется, а, наоборот, нарастает. По неотложным показаниям удаляют зуб, являющийся источником инфекции при остром остеомиелите, а также периостите, околочелюстном абсцессе и флегмоне, синуите, лимфадените, когда они не подлежат консервативному лечению или не представляют функциональной ценности. В порядке неотложной помощи удаляют зуб при продольном его переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы, если коронку его невозможно восстановить путем пломбирования или ортопедического лечения. Показания к плановому удалению зуба следующие:
Установив показания к операции удаления зуба, определяют срок ее проведения. Он зависит от общего состояния организма больного, имеющихся сопутствующих заболеваний различных органов и систем. Противопоказания* Некоторые общие и местные заболевания являются относительными противопоказаниями к этому вмешательству. Удаление зуба в таких случаях можно выполнить после соответствующего лечения и подготовки больного. Относительным (временным) противопоказанием к операции удаления зуба являются следующие заболевания:
7) острая лучевая болезнь I—III стадий; 8) заболевания слизистой оболочки рта (стоматит, гингивит, хейлит). После лечения этих заболеваний и улучшения состояния больных проводится удаление зуба. Целесообразно это сделать после консультации с соответствующим специалистом. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями удалить зуб лучше в условиях стационара. ПОДГОТОВКА К УДАЛЕНИЮ ЗУБА Обследование. При наличии показаний к удалению зуба необходимо решить вопросы по подготовке больного к хирургическому вмешательству, о способе обезболивания, методике операции, необходимом инструментарии. Перед операцией врач должен внимательно обследовать подлежащий удалению зуб. При осмотре коронки нужно установить степень ее разрушения, отметить аномалию зуба и в зависимости от этого выбрать соответствующие щипцы. Во время осмотра определить наличие воспаления, степень патологической подвижности зуба. По рентгенограмме установить состояние костной ткани в области корней, количество, форму, размер и степень расхождения или сращения корней зуба, а также взаимоотношение их с дном полости носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом. Важно выяснить, соединены ли корни зуба перегородкой, прочна ли она и целесообразно ли предварительное разъединение корней. Полученные при обследовании данные позволяют составить план оперативного вмешательства и выбрать для его проведения необходимые хирургические инструменты. Подготовка больного. Спокойное поведение больного во время удаления зуба создает благоприятные условия для его выполнения. Больному надо рассказать об ощущениях, которые он будет испытывать во время вмешательства. Тогда он будет подготовлен к ним и меньше станет на них реагировать. Больным с лабильной нервной системой следует провести седа-тивную подготовку малыми транквилизаторами. Перед операцией больному предлагают снять стесняющую его одежду, ослабить поясной ремень, расстегнуть воротничок верхней рубашки или платья. Подготовка рук врача. В поликлинике врач осуществляет массовый хирургический прием. Операции он должен выполнять в хирургической маске, защитных очках и перчатках. Особенно важным моментом подготовки является обработка рук перед операцией. Врач моет руки с щеткой в проточной воде, высушивает стерильной салфеткой или полотенцем и обрабатывает 2—3 мин 70 % этиловым спиртом. Вместо спирта кожу рук можно протереть 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Затем надевает стерильные резиновые перчатки. Операцию предпочтительно выполнять инструментами (аподактильно), избегая прикосновения к операционной ране. При оперативных вмешательствах, более сложных, чем обычное удаление зуба, руки моют проточной водой с мылом (без щетки) в течение 1 мин, вытирают стерильной салфеткой и погружают на 1 мин в эмалированный таз с рабочим расвором рецептуры «С-4», получившим название «первомур» (в 1 л раствора содержится 17,1 мл 30—33 % перекиси водорода и 6,9 мл 100 % или 8,1 мл 85 % муравьиной кислоты, остальное — вода). Затем руки вытирают насухо стерильной салфеткой, надевают стерильные перчатки. После окончания хирургического вмешательства руки моют мылом в проточной воде и вытирают полотенцем. Хирург постоянно должен сохранять кожу рук в хорошем состоянии. Ногти должны быть коротко острижены, без лака, заусенцы удалены. Подготовка операционного поля. Период операцией производят механическое удаление налета и пищевых остатков со слизистой оболочки и зубов на участке, где должна проводиться операция. С этой целью их протирают марлевым тампоном, смоченным 0,1% раствором перманганата калия или каким-либо другим слабым антисептическим раствором. Снимают зубные отложения с удаляемого зуба и рядом расположенных зубов, так как во время вмешательства они могут попасть в лунку зуба и инфицировать ее. Когда удаляют зуб путем выпиливания, кожу лица больного обрабатывают 70% этиловым спиртом или 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, накрывают стерильным полотенцем или специальной стерильной накидкой. МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ЗУБА Удаление зуба заключается в насильственном разрыве тканей, связывающих корень зуба со стенками лунки и десной, и выведении его из лунки. При выведении расходящихся и искривленных корней из лунки стенки ее во время вмешательства смещаются и вход в нее расширяется. Удаление зуба производят специальными инструментами — щипцами и элеваторами (рычаги). В некоторых случаях удалить зуб ими не удается. Тогда используют бормашину для удаления кости, препятствующей извлечению корня (операция выпиливания корня). ЩИПЦЫ И ЭЛЕВАТОРЫ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ Щипцы. При удалении зубов используется принцип действия рычага. В щипцах для удаления зубов и корней различают щечки, ручки и замок (рис 26). В некоторых щипцах между щечками и замком имеется переходная часть. Щечки предназначены для захватывания коронки или корня зуба. Ручки — часть щипцов, за которую их держат и к которым прилагают усилие во время операции. Замок располагается между щечками и ручками, служит для подвижного их соединения. Для лучшего удержания зуба или корня щечки с внутренней стороны имеют желобок с мелкой продольной нарезкой. Наружная поверхность ручек на значительном протяжении рифленая, внутренняя — гладкая. Устройство и форма щипцов неодинаковы. Конструкция их зависит от анатомического строения зуба и места его в зубном ряду. Различают следующие видьГщипцов: 1. Щипцы для удаления зубов и корней верхней (рис 27, 28) и нижней челюстей (рис. 29). у щипцов для удаления зубов верхней челюсти продольная ось щечек и. ось ручек совпадают, или парал  лельны, или образуют тупой угол, приближающийся к двум прямым углам (рис. 30, а—г). У щипцов для удаления зубов нижней челюсти щечки и ручки расположены под прямым углом или под углом, приближающимся к прямому (рис. 30, д).
5. Щипцы для удаления зубов нижней челюсти при ограниченном открывании рта. Они имеют изгиб щечек в горизонтальной плоскости (см. рис. 29, г). Для успешного выполнения операции следует применять щипцы, конструкция которых соответствует анатомическим особенностям удаляемого зуба. Удаление центрального резца, бокового резца и клыка верхней челюсти производят щипцами, имеющими прямую форму, — прямыми щипцами (см. рис. 27, а). Продольные оси щечек и ручек находятся у них в одной плоскости и совпадают. Обе щечки одинаковой формы, с внутренней стороны имеют углубление (желобок), концы закруглены. Щипцы могут иметь щечки большей или меньшей ширины. Удаление малых коренных зубов верхней челюсти производят щипцами, имеющими S-образный изгиб (см. рис. 27,6). Щечки у них расположены под тупым углом к ручкам (см. рис. 30, б). Такая форма щипцов позволяет правильно наложить их на зуб и при удалении его избежать препятствия со стороны нижней челюсти. Щечки устроены у них так же, как и у прямых щипцов. Удаление больших коренных зубов верхней челюсти выполняют щипцами, имеющими S-образный изгиб и по форме похожими на щипцы для удаления малых коренных зубов (см. рис. 27, в, г). Однако щечки их устроены по-иному. Они короче и шире, расстояние между ними в сомкнутом состоянии больше. Обе щечки с внутренней   Рис. 28. Щипцы для удаления корней зубов верхней челюсти. а — резцов и клыка; б — малых коренных зубов; в — больших коренных зубов (штыковидные со средней шириной щечек); г — больших коренных зубов (штыковидные с узкой шириной Щечек). стороны имеют углубления. У одной щечки конец полукруглый или плоский, у другой заканчивается выступом (шипом), от которого по середине внутренней поверхности тянется небольшой гребень. При удалении зуба шип входит в борозду между щечными корнями, щечка с плоским концом охватывает шейку зуба с небной стороны. У одних щипцов щечка с шипом находится с правой стороны, у других — с левой. В зависимости от этого различают щипцы для Удаления зубов с правой или левой стороны. Такое устройство щечек обеспечивает плотный захват зуба и облегчает его вывихивание. Удаление третьего большого коренного зуба верхней челюсти производят специальными щипцами (см. рис 27, д). Между щечками   л и замком они имеют переходную часть. Продольная ось щечек и ось ручек у них параллельны. Обе щечки одинаковые: широкие, с тонким и закругленным по краям концом. На внутренней стороне они имеют углубления, при смыкании щипцов щечки не сходятся. Конструкция щипцов дает возможность ввести их глубоко в полость рта, при этом нижняя челюсть не препятствует проведению операции. Корни резцов, клыка и премоляров верхней челюсти удаляют такими же щипцами, как и зубы, только с более тонкими и узкими щечками, сходящимися при смыкании (см. рис. 28, а, б). Для удаления корней больших коренных зубов используют штыковидные щипцы (см. рис. 28 в, г). Они имеют переходную часть, от которой отходят длинные сходящиеся щечки с тонким полукруглым концом и желобком вдоль всей внутренней поверхности. Продольная ось щечек и ось ручек у них параллельны (см. рис. 30, г). В зависимости от ширины щечек различают штыковидные (байонетные) щипцы с узкими, средними и широкими щечками. Эти щипцы можно использовать для удаления корней резцов, клыков и малых коренных зубов, т. е. корней всех зубов верхней челюсти и зубов с полуразрушенными коронками. Удаление зубов и корней нижней челюсти производят щипцами, изогнутыми по ребру и имеющими клювовидную форму (см. рис. 29). Ось щечек и ось ручек образуют у них прямой или близкий к нему угол (см. рис 30, д). Все составные части щипцов расположены в вертикальной плоскости, ручки — одна над другой. В зависимости от формы коронки удаляемого зуба и количества его корней щечки щипцов имеют различное строение. Для удаления резцов нижней челюсти щечки щипцов узкие с желобками на внутренней стороне, конец их закруглен, при смыкании они не сходятся (см. рис 29, а). Клык и малые коренные зубы удаляют такими же щипцами, но с более широкими щечками (см. рис 27, б). Щипцы для удаления больших коренных зубов имеют широкие не сходящиеся при смыкании щечки (см. рис 29, в). Каждая из них заканчивается треугольным выступом (шипом). С внутренней стороны обе щечки имеют углубления. При наложении на зуб выступы входят в борозду между передним и задним корнями, обеспечивая хорошую фиксацию щипцов на зубе. При ограниченном открывании рта большие коренные зубы удаляют горизонтальными щипцами, изогнутыми по плоскости (см. рис. 29, г). Они устроены иначе, чем клювовидные. Ручки и замок у них расположены в горизонтальной плоскости, щечки изогнуты под углом, приближающимся к прямому, и находятся в вертикальной плоскости. Рабочая часть щечек такая же, как и у клювовидных щипцов для удаления больших коренных зубов, изогнутых по ребру. Вследствие изгиба щечек и горизонтального расположения ручек они имеют небольшую высоту. Удаление зубов такими щипцами в отличие от клювовидных производят движениями в горизонтальной плоскости, что вполне можно выполнить при плохом открывании рта. Корни всех зубов нижнй челюсти удаляют щипцами такой же формы, что и резцы, клыки и малые коренные зубы, только со сходящимися щечками (см. рис. 29, д). Способы держания щипцов. Во время удаления зуба щипцы держат правой рукой. Пальцы располагают таким образом, чтобы можно было этой же рукой свободно сближать и разводить ручки и продвигать щечки щипцов вглубь под десну. Существует два наиболее удобных способа держания щипцов. По первому способу II и III пальцы охватывают ручки щипцов снаружи и прижимают ими щипцы к ладони; IV и V пальцы вводят Рис. 31. Способы держания щипцов. I — первый способ: а — при наложении щипцов на зуб; б — при фиксации щипцов на зубе; II — второй способ: а — при наложении щипцов на зуб и их продвижении; б — при фиксации щипцов на зубе. с внутренней стороны ручек; I палец помещают между ручками и замком с наружной стороны (см. рис. 31,1, а). Щечки щипцов разводят разгибанием IV и V пальцев, сближают — сгибанием II и III. Во время фиксации щипцов на зубе IV и V пальцы выводят с внутренней стороны ручек и охватывают ими щипцы снаружи (см. рис. 31,1,6). |