Учебник. MS Word 2003 (.doc). Учебник. MS Word 2003 (. Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов

• Название: Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов
• Анкор: Учебник. MS Word 2003 (.doc).doc
• Дата: 01.02.2017
• Размер: 7.37 Mb.
• Имя файла: Учебник. MS Word 2003 (.doc).doc
• Тип: Литература; #1639
• Категория: Медицина
• страница: 11 из 81

С появлением первых признаков передозировки препарата не­обходимо прекратить введение анестетика. При легкой степени от­равления больного следует перевести в горизонтальное положение, дать вдыхать пары нашатырного спирта, ввести внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы, кордиамин — 1—2 мл, 5% раствор аскор­биновой кислоты (2—5 мл), сердечные гликозиды — 0,06% раствор коргликона (1—0,5 мл), 0,05% раствор строфантина (0,5 мл).

При тяжелой степени отравления для снятия возбуждения вводят внутривенно 1—2 мл 1% раствора тиопентал-натрия (при показа­ниях — больше), проводят искусственное дыхание портативным респиратором. Показано также введение аналептиков, сердечно-со­судистых препаратов и гликозидов в ранее приведенных дозировках, изотонического раствора хлорида натрия (500—1000 мл), кровеза­менителей (реополиглюкина 500—1000 мл). Кроме того, следует стимулировать диурез (2—4 мл лазикса внутримышечно или внут­ривенно).

Передозировка адреналина может вызвать признаки интоксика­ции. В этих случаях появляются беспокойство, страх, тремор, по­холодание кожных покровов, одышка, головная боль, сердцебиение, отмечаются повышение артериального давления, боли в области сердца. Могут возникнуть нарушение сердечного ритма, фибрилля­ция желудочков, потеря сознания, кровоизлияние в мозг, отек легкого.

Оказание помощи. Внутривенно вводят 0,6—1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, 2 мл кордиамина, 0,5 мл 0,05% рас­твора строфантина на изотоническом растворе хлорида натрия. Не­обходимо вдыхание амилнитрита, проведение оксигенотерапии. При значительном повышении артериального давления внутривенно вво­дят 6—8 мл 0,5% раствора дибазола, 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 5—10 мл 25% раствора сульфата магния. Назначают 1—2 таблетки нитроглицерина под язык.

Обморок. Это относительно часто встречающееся осложнение, которое может развиться на любом этапе проведения местной ане­стезии. Оно обусловлено острой аноксией головного мозга. Обморок характеризуется появлением головокружения, звоном в ушах, тош­нотой, зевотой. Кожные покровы становятся бледными, влажными. Зрачки расширяются. Пульс слабый, частый, артериальное давление низкое. Дыхание поверхностное, редкое. Наступает потеря сознания с выключением мышечного тонуса.

Оказание помощи. Больному следует придать горизонталь­ное положение, обеспечить приток свежего воздуха. Дать вдыхать пары нашатырного спирта. Кожу лица, шеи следует обтереть по­лотенцем, смоченным в холодной воде. Эти простейшие мероприятия оказываются эффективными. Крайне редко возникает необходимость во введении сердечно-сосудистых средств и аналептиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримышечно в терапевтических дозах.

Профилактика обморока заключается в создании спокойной об­становки в отделении, снятии психоэмоционального напряжения перед вмешательством (премедикация седатйвными препаратами). Нужно ослабить воротник одежды для устранения раздражения каротидного синуса, исключить резкие движения головой. Вкол иглы производят на высоте глубокого вдоха (отвлекающий момент для больного).

Коллапс — проявление сосудистой недостаточности. Сознание у больного сохранено. Отмечаются вялость, апатия, головокружение. Кожные покровы бледные, холодные, влажные на ощупь. Пульс частый, нитевидный, плохого наполнения. Артериальное давление низкое, дыхание поверхностное.

Оказание помощи. Больного необходимо перевести в гори­зонтальное положение или положение Тренделенбурга. Внутривенно следует ввести 20—60 мл 40% раствора глюкозы с 2—5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 2—3 мл кордиамина, 1—2 мл 10% раствора кофеина. Внутримышечно можно медленно ввести 1 мл 0,1% раствора стрихнина. Показано введение 10% раствора хлорида кальция (10 мл). При неэффективности проводимой терапии нужно ввести 0,3—0,5 мл 5% раствора эфедрина или 1% раствора мезатона в 20 мл 40% раствора глюкозы. По показаниям может быть применен 0,1% раствор норадреналина гидрохлорида в 400 мл полиглюкина (капельно), 30—60 мг преднизолона (2—3 мл 3% раствора препа­рата). Следует помнить, что на 1 г сухого вещества глюкозы не­обходимо ввести 5 ЕД инсулина внутримышечно. Терапию следует проводить на фоне ингаляции кислорода.

Анафилактический шок. Новокаин занимает четвертое место среди препаратов, вызывающих лекарственный анафилактический шок. Это грозное осложнение чаще развивается у лиц с заболе­ваниями аллергической природы или перенесших аллергическую реакцию на какой-либо препарат; у больных, ближайшие родст­венники которых имеют отягощенный аллергологический анамнез. Различают типичную форму, кардиальный, астмоидный, цереб­ральный и абдоминальный варианты анафилактического шока. По течению его выделяют молниеносную, тяжелую, средней тяжести, легкую формы.

При типичной форме у больных через некоторое время после введения лекарственного препарата (анестетика) появляются чувство страха, беспокойство, покалывание и зуд кожи лица, головы, рук, шум в ушах, головная боль, потливость. Покраснение лица сменяется резкой бледностью. Могут быть судороги, иногда — потеря сознания. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Чувство тяжести за грудиной сменяется резкой болью в области сердца. Отмечаются тахикардия, значительное снижение артериального давления. Не­приятные ощущения в эпигастральной области могут перерасти в коликообразные боли в животе, тошнота может закончиться рвотой. У некоторых больных отмечаются вздутие живота, непроизвольная дефекациями мочеиспускание. Появляются одышка различной сте­пени — от затрудненного дыхания до асфиксии.

При других формах шока преобладают признаки поражения соответствующих органов.

Тяжелая и молниеносная форма анафилактического шока может быстро закончиться летальным исходом. При шоке средней тяжести и его легкой форме удается выявить указанные выше признаки.

Оказание помощи. Необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей: повернуть голову больного набок, вытя­нуть язык, очистить рот от рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, начать искусственное дыхание (в зависимости от клинической ситуации). Для прекращения поступления антигена в кровь зону вве­дения последнего следует обколоть 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, разведенного в 5—10 мл изотонического раствора хлорида натрия или, если это технически невозможно, по ходу введения антигена инъеци­ровать 1 мл адреналина. Следует ввести антигистаминные препараты (2—4 мл 1% раствора димедрола или 2—3 мл 2,5% раствора супра-стина, 2 мл 2,5% раствора пипольфена), 3—5 мл 3% раствора пред-низолона, 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида (внутривен­но или внутримышечно). Хороший эффект дает введение 100—120 мл 5% эпсилон-аминокапроновой кислоты. Если имеются признаки про-грессирования бронхоспазма, показано введение 2,4% раствора эуфиллина (10 мл) или 0,5% раствора изадрина (2 мл). Для поддер­жания сердечной деятельности вводят диуретики и сердечные глико-зиды: 2—4 мл лазикса, 1—0,5 мл 0,06% раствора коргликона. Эта те­рапия проводится на фоне ингаляции кислорода. Лекарственные пре­параты следует вводить внутривенно. Внутримышечное инъецирова­ние малоэффективно.

При отсутствии улучшения в состоянии больного следует повто­рить введение препаратов. При показаниях проводят сердечно-ле­гочную реанимацию.

Больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть гос­питализированы в специализированное отделение из-за опасности поздних осложнений — нарушений деятельности сердца, почек, желудочно-кишечного тракта.

Профилактика осложнения заключается в тщательном анализе аллергического анамнеза.
ПОТЕНЦИРОВАННАЯ МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (ПРЕМЕДИКАЦИЯ)

Местные анестетики позволяют устранить сенсорный компонент боли, но не оказывают влияния на ее эмоциональный и вегетативный компоненты. Большинство больных на приеме у стоматолога испы­тывают чувство тревоги, страха, беспокойства, иногда находятся в состоянии апатии или депрессии, что является проявлением нерв­но-психического напряжения или эмоционального стресса. При этом возникают психовегетативные осложнения, проявляющиеся тахи­кардией, гипертензией, гипергликемией, астматическим приступом, стенокардией, обмороком или коллапсом.

Под влиянием отрицательных эмоций происходят существенные изменения системы регуляции жизненно важных функций организ­ма: повышается содержание в крови катехоламинов, гистамина, возникает спазм сосудов, нарушаются процессы метаболизма (воз­растает энергопотребление). Частота осложнений общего характера при амбулаторных операциях зависит не столько от характера вме­шательства, сколько от степени выраженности психоэмоционального напряжения (стресса) у больного. Поэтому перед стоматологически­ми операциями для сохранения адаптационных механизмов и про­филактики осложнений общего характера необходима медикамен­тозная подготовка с преимущественным воздействием на психоэмо­циональную сферу больного. Применяемые для этого препараты действуют на различные отделы центральной нервной системы и различные уровни проведения болевой чувствительности. Не уси­ливая местноанестезирующего действия местного анестетика, они значительно улучшают эффект обезболивания. Выключение болевой чувствительности в операционной ране с помощью местного обез­боливания, проводимого на фоне лекарственной подготовки (пре-медикации), обеспечивающей понижение реактивности организма и общую аналгезию, называют потенцированной местной анестезией.

При определении психоэмоционального состояния больного по клиническим признакам выделяют 5 типов реакций (по А. Ф. Би-зяеву): астеническую, депрессивную, тревожную, ипохондрическую, истерическую.

Астеническая реакция характеризуется вегетативной лабильно­стью, головными болями, повышенной утомляемостью, раздражи­тельностью, слезливостью. При депрессивной реакции отмечаются подавленное настроение, негромкий голос, отсутствие уверенности в успехе лечения, больной немногословен. Тревожная реакция про­является беспокойством, волнением, страхом, опасением за неудач­ный исход, плохим сном, учащением пульса. При ипохондрической реакции больной предъявляет много жалоб, детализирует их, под­робно описывает ощущения и события в хронологическом порядке, охотно обследуется; обнаруживается несоответствие между обилием жалоб и определяемыми патологическими изменениями. Истериче­ские — это вегетативные реакции (комок в горле, нехватка воздуха, тремор пальцев рук, красные пятна на коже лица и шеи). В пове­дении таких больных отмечаются демонстративность, театральность, стремление привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие. Послед­ние чаще встречаются у женщин.

Реакция может отсутствовать, быть легкой, умеренной, выра­женной. При легкой степени симптомы непостоянны, выявление их возможно лишь при целенаправленном опросе, существенных изменений в поведении нет. Для умеренной характерны постоян­ные и выраженные признаки психоэмоциональных реакций, в поведении эти реакции преобладают. При выраженной реакции больной плохо контролирует свои поступки, психоэмоциональное расстройство является главным фактором, определяющим его по­ведение и достояние. Установлено, что при плановых стоматоло­гических операциях у больных чаще определяется легкая, а при ургентной — умеренная степень выраженности психоэмоциональ­ного напряжения.

Премедикацию проводят с учетом типа и степени выраженности психоэмоциональной реакции. В условиях поликлиники эффективно применение транквилизатора седуксена, наркотического анальгетика лексира, ненаркотического анальгетика анальгина. У больных с сопутствующими заболеваниями, кроме указанных препаратов, оп­равдано использование спазмолитика баралгина, ^-адреноблокатора обзидана (анаприлина) и холинолитика атропина (А. Ф. Бизяев).

У больных без сопутствующих заболеваний при легкой и уме­ренной степени выраженности психоэмоционального состояния эф­фективно применение седуксена внутрь (0,3 мг/кг) за 30—40 мин до проведения местной анестезии, при выраженной степени (за исключением случаев истерической реакции) показано введение 0,5% раствора седуксена в той же дозировке с 0,1% раствором атропина (0,6—0,8 мл) в одном шприце внутривенно. При выра­женной тахикардии атропин лучше не вводить.

Больным с истерической реакцией при выраженной степени пси­хоэмоционального состояния показано внутривенное введение се­дуксена (0,3 мг/кг) и лексира (0,5 мг/кг). При введении раствора атропина необходим контроль частоты пульса. Премедикация в по­ликлинике у больных с сопутствующими заболеваниями приведена в следующем разделе учебника,

В стационаре подготовку проводят накануне дня операции или (по показаниям) за несколько дней. На ночь назначают снотворные, антигистаминные препараты, малые транквилизаторы в общепри­нятых терапевтических дозировках. За 3 ч до операции эти препа­раты дают повторно. Дополнительно внутримышечно вводят нарко­тики и витамины (группы В, С). За 45 мин до операции внутри­мышечно применяют «коктейль», состоящий из растворов наркотика, антигистаминных препаратов, М-холинолитика. Вместо этих препа­ратов (иногда вместе с ними) можно вводить седуксен или средства, используемые для нейролептаналгезии (дроперидол, фентанил). В зависимости от характера вмешательства, его травматичности, общего состояния больного индивидуально избирают дозы препарата. Травматичные оперативные вмешательства, выполняемые под мес­тным обезболиванием, предпочтительнее проводить в сочетании с нейролептаналгезией или атаралгезией.

Следует подчеркнуть, что любая лекарственная подготовка не ис­ключает необходимости тщательного проведения местной анестезии.
ВЫБОР МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ И ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ ПРИ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Хирург-стоматолог в условиях поликлинического приема лишен возможности проводить корригирующую терапию сопутствующих заболеваний. Однако недооценка общего состояния больного может привести к тяжелым осложнениям как во время хирургического вмешательства в полости рта, так и в послеоперационном периоде. Врач должен четко представлять особенности подготовки таких боль­ных, чтобы стоматологическое вмешательство не спровоцировало обострения сопутствующего заболевания. Основное в профилактике возможных осложнений у этих больных — обеспечение благопри­ятного психоэмоционального фона и безболезненности хирургиче­ского вмешательства.

Для пожилого и старческого возраста характерно особое состояние организма, отличающееся снижением компенса­торных и адаптационных возможностей при экстремальных воздей­ствиях. Связано это и с атеросклеротическими изменениями коро­нарных, почечных и мозговых сосудов. У больных пожилого возраста имеется функциональная недостаточность кровообращения, снижены метаболизм, дыхательная функция и порог чувствительности дыха­тельного центра к углекислоте. Все это делает небезопасным ис­пользование у них некоторых препаратов, особенно при экстренных вмешательствах. Седативные препараты таким больным следует на­значать в небольших дозировках. Феназепам, диазепам, атропин нередко вызывают у них беспокойство, возбуждение. Не показано применение для премедикации морфиноподобных препаратов. При легкой и умеренной степени выраженности психоэмоционального напряжения для премедикации можно использовать аналог седуксена сибазон в дозе 0,2 мг/кг массы тела внутрь за 30—40 мин до анестезии.

При выраженной степени психоэмоционального состояния, когда возможно нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной тахикардии, в премедикацию следует включить анальгин 20 мг/кг массы тела и /9-адреноблокатор обзидан 0,005 г (5 мг) однократно. Обзидан способствует не только снижению тахикардии и болевой чувствительности, но и несколько усиливает болеутоляющее дейст­вие анальгина.

Для подготовки больных, у которых не выражена психоэмоци­ональная реакция, можно использовать антигистаминные препара­ты — димедрол 10 мг, супрастин 25 мг внутрь.

При проведении плановых хирургических вмешательств показана седативная подготовка за несколько дней до нее (по 0,3 г триоксазина 3—4 раза в день, по 0,005 г седуксена, по 0,01 г элениума 2 раза в день). Накануне операции следует обеспечить хороший сон (на ночь по 0,1 г этаминал-натрия, фенобарбитала).

Безопасность вмешательства обусловливает необходимость хоро­шей анестезии, так как адренокортикальные реакции на чрезвы­чайные раздражители, каковыми являются хирургические стомато­логические вмешательства, в пожилом и старческом возрасте хорошо сохранены. Для местной анестезии можно использовать любой ане­стетик с добавлением адреномиметиков в обычной или уменьшенной дозировке.

Страдающие гипертонической болезнью часто реаги­руют подъемом артериального давления на обстановку хирургиче­ского кабинета из-за боязни оперативного вмешательства и беспо­койства за его исход. Эмоциональное напряжение может спровоци­ровать гипертонический криз, на фоне которого нередко развивается острая левожелудочковая недостаточность. Болевое раздражение также способно вызвать значительный подъем артериального дав­ления. Поэтому пациентам, страдающим гипертонической болезнью, необходимы хорошая подготовка с использованием седативных, а иногда и гипотензивных средств, проведение эффективного обезбо­ливания.

При экстренном хирургическом вмешательстве у больного с вы­соким артериальным давлением показано внутривенное введение 0,5—1% раствора дибазола (40—60 мг) с 2,4% раствором эуфиллина (5—10 мл) или 25% раствора сульфата магния (10 мл).

При легкой степени выраженности психоэмоционального напря­жения у больных этой группы возможна премедикация седуксеном в таблетках из расчета 0,3 мг/кг массы тела внутрь за 30—40 мин до анестезии и операции; при умеренной степени — седуксен в той же дозировке внутрь, но в жидком виде из ампулы; при выраженной степени психоэмоционального напряжения целесообразно внутри­венное введение 0,5% раствора седуксена в указанной дозировке и раствора баралгина из расчета 30 мг/кг массы тела одновременно. Спазмолитик баралгин, снимая общее периферическое сопротивле­ние сосудов, способствует стабилизации артериального давления. При выраженной истерической реакции премедикацию проводит анестезиолог, вводя внутривенно седуксен (0,3 мг/кг), лексир (0,5 мг/кг), 0,1% раствор атропина сульфата (0,6 мл). Пациентам с гипертонической болезнью на фоне премедикации седуксеном воз­можно проведение местной анестезии с добавлением в раствор ане­стетика адреналина в соотношении 1:100 000. Это существенно по­вышает эффективность обезболивания, не оказывая отрицательного влияния на показатели центральной и периферической гемодина­мики (А. Ф. Бизяев). Предпочтительно применение тримекаина или лидокаина, хотя противопоказаний к использованию новокаина нет. При проведении вмешательства в плановом порядке вначале пока­зано лечение основного заболевания у врача-терапевта.

У больных с хронической коронарной недостаточ­ностью и ИБС необходимо предупредить опасность возникно­вения острых расстройств коронарного кровообращения. Этим боль­ным перед хирургическим вмешательством должна быть проведена хорошая седативная подготовка. Показано применение антигиста-минных препаратов (супрастин, диазолин), седуксена (0,3 мг/кг)+ баралгина (30 мг/кг) внутривенно. Перед хирургическим вмеша­тельством с профилактической целью применяют коронаролитики (валидол, нитроглицерин под язык, 1—2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или 1—2 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно). У этих больных крайне нежелательно снижение диастолического давления, так как перфузия миокарда левого желудочка происходит в фазу диастолы. Большое значение имеет эффективность анестезии. Поэтому к раствору анестетика может быть добавлен адреналин в обычной дозировке, что делает анестезию более надежной. Кроме того, адреналин расширяет сосуды сердца и повышает возбудимость, сократимость, ударный объем сердца. Весьма желательно проводить вмешательство на фоне ингаляции кислорода.

У больных с приобретенными пороками сердца це­лесообразно перед стоматологическим хирургическим вмешательст­вом провести курс поддерживающей терапии сердечными гликози-дами (строфантин или коргликон). Установлено, что у больных с ревматическими пороками сердца при наличии клинических при­знаков недостаточности кровообращения имеется и недостаточность функции надпочечников. Подготовка этих больных глюкокортико-идными препаратами предупреждает опасность декомпенсации кро­вообращения, которое может возникнуть также в связи с психо­эмоциональным напряжением. Стабилизации сердечно-сосудистой деятельности способствует применение седативных и антигистамин-ных препаратов. Накануне вмешательства показан прием снотвор­ного средства на ночь (у плановых больных). Обязательно тщатель­ное проведение местной анестезии, оксигенации перед и во время вмешательства.

При эмфиземе легких и пневмоскл ерозе уменьшены жизненная емкость легких и дыхательно-перфузионный коэффици­ент. Это обусловливает развитие гипоксической гипоксии и гипер-капнии. Перед хирургическим стоматологическим вмешательством (особенно плановым) больным с эмфиземой следует назначить на­стойку термопсиса, теофедрин, эуфиллин, препараты йода с целью улучшения бронхиальной проходимости и условий газообмена. Для премедикации можно использовать седативные (седуксен, феназе-пам) и антигистаминные препараты. Перед вмешательством целе­сообразно ввести внутривенно 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Не показано применение снотворных барбитурового ряда, опиатов, фентанила и дроперидола.

Бронхиальная астма — заболевание, этиологическим мо­ментом которого являются аллергический и инфекционный компо­ненты. Риск анестезии у больных астмой возрастает, так как они относятся к числу лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом. Кроме того, у них изменена воздушная проходимость дыхательных путей вследствие сужения просвета бронхов и бронхиол, мышечного спазма и накопления вязкого секрета.

Плановым больным не следует проводить операцию без предва­рительной подготовки. Она заключается в применение бронходила-таторов (аэрозоли мезатона с изупрелом или алупентом, эфедрин по 25 мг 4—6 раз в сутки, внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина — 10 мл, по строгим показаниям — гормональная те­рапия). При экстренных вмешательствах такая подготовка невоз­можна. Показано введение 10—20 мг седуксена и не менее 0,6—1 мл 0,5% раствора атропина сульфата, супрастина и эуфиллина в те­рапевтических дозировках. Иногда по индивидуальным показаниям делают инъекцию преднизолона (1—2 мл), стимулятора 0-адренер-гических рецепторов (1—2 мл 0,05% раствора алупента). Не по­казано назначение веществ, угнетающих дыхательный центр. Же­лательно проведение оксигенации. Учитывая отягощенность аллер-гологического анамнеза, следует назначать тримекаин и лидокаин с добавлением адреналина в обычной дозировке.

Сахарным диабетом страдают 1—2% населения. При этом заболевании нарушен жировой и сахарный обмен. Каждый больной сахарным диабетом, если ему не показано экстренное оперативное вмешательство, должен получить корригирующую терапию. Для этого используют простой инсулин, а не депо-инсулин или гипо-гликемические сульфаниламидные препараты. Опасность гипогли­кемии значительно больше умеренной гипергликемии. Учитывая это, считается рациональным снизить уровень сахара в крови до 6,66—7,77 ммоль/л (120—140 мг%). Если содержание сахара в крови свыше 8,32 ммоль/л (150 мг%), показано введение 10 ЕД инсулина на каждые лишние 2,77 ммоль/л (50 мг%) сахара через каждые 8 ч. Можно рассчитывать дозу инсулина по степени глю-козурии. При содержании сахара в моче свыше 2% следует ввести 20 ЕД инсулина, при 1—2% — 15 ЕД, при 0,5—1% — 10 ЕД каждые 4—8 ч. За 1—1,5 ч до операции больному внутривенно необходимо ввести концентрированную глюкозу из расчета 1 г глюкозы на 1 ЕД инсулина (Г.А.Рябов).

У больных сахарным диабетом отмечается повышенная чувстви­тельность к наркотическим средствам, которые могут вызвать уг­нетение дыхания, а также к нейроплегикам и ганглиоблокаторам. Для премедикации у этих больных лучше использовать седуксен и антигистаминные препараты (супрастин). В условиях стационара можно применять промедол в половинной дозе и атропин. Подготовку больных сахарным диабетом к оперативному вмешательству жела­тельно проводить с участием врача-эндокринолога. В условиях по­ликлиники при легкой степени психоэмоционального напряжения у больных с высоким содержанием сахара в крови (до 14 ммоль/л) показана премедикация седуксеном (0,3 мг/кг массы тела внутрь) за 30—40 мин до вмешательства. В зависимости от травматичное™ вмешательства желательно введение лексира (0,5 мг/кг) для акти­вации антиноцицептивных механизмов обезболивания. При выра­женной степени психоэмоционального напряжения рационально внутривенное введение в одном шприце седуксена (0,3 мг/кг) и баралгина (30 мг/кг).

Адреналин, содержащийся в растворе местного анестетика, су­щественно не влияет на содержание сахара в крови.

При тиреотоксикозе увеличена функция щитовидной же­лезы. Гормон щитовидной железы тироксин оказывает влияние на белковый обмен, может вызвать токсическое повреждение сердеч­но-сосудистой и центральной нервной систем, печени. При тирео­токсикозе нарушаются белковообразовательная, гликогенобразова-тельная, антитоксическая и пигментная функции печени. При этом заболевании увеличен основной обмен до 150—200%.

Больные с легкой степенью тиреотоксикоза в специальной под­готовке не нуждаются, при средней тяжести и тяжелых формах показана подготовка микродозами йода в течение 6—8 дней, мер-казолилом. Обязательно назначение транквилизаторов, витаминов С, Bi, Вб, В12, Р. Должна быть предусмотрена гормонотерапия глю-кокортикоидными препаратами, инсулинотерапия, так как у этих больных снижены функции надпочечников и инсулярного аппарата поджелудочной железы. Для улучшения функции печени назначают липокаин по 0,3 г 2 раза в день, метионин по 1 г 3 раза в день, 40% раствор глюкозы с инсулином. Для снижения тонуса симпа­тической нервной системы используют резерпин, серпазил по 0,1 мг 3 раза в день, иногда — более мощные ганглиоблокаторы (гексоний, гигроний, пентамин). Показана подготовка сердечными гликозидами, когда имеются признаки «тиреотоксического сердца», при котором снижены сократительная функция и сердечный выброс.

Такая подготовка может быть проведена лишь при плановых операциях и с участием врача-терапевта или эндокринолога.

При необходимости проведения экстренного вмешательства сле­дует применять седативные препараты в повышенных дозах, в ста­ционаре — антигистаминные средства, наркотики и анальгетики внутримышечно за 45—60 мин до вмешательства (седуксен 10— 20 мг, дроперидол 10—15 мг, пипольфен 50 мг, промедол 40 мг, атропин 0,5—1 мг). В условиях поликлиники при выраженной сте­пени психоэмоционального напряжения премедикация может быть проведена седуксеном (0,3 мг/кг) и обзиданом (5 мг в жидком виде из ампулы) внутрь за 30—40 мин до анестезии и вмешательства. Обезболивание должно быть достаточным, так как при тиреотокси­козе снижается холинэстеразная активность сыворотки крови. Гид­ролиз новокаина задерживается, что сопровождается повышением его токсичности. Следовательно, применять его надо в минимальных количествах.

В практике хирурга-стоматолога могут встретиться больные с нарушением функции печени: хроническим гепатитом, алкогольным циррозом печени, реже — механической желтухой. Небольшие хирургические вмешательства могут быть проведены без корригирующей терапии. Для премедикации лучше использовать седуксен, дроперидол — препараты, которые не оказывают отрица­тельного влияния на кровоток печени. Следует помнить, что местные анестетики амидной группы (тримекаин, лидокаин) метаболизиру-ются печенью. Анестетики эфирной группы (новокаин) подвергаются гидролизу в печени, в плазме крови и непосредственно в тканях, в которые они введены. В связи с этим при функциональных на­рушениях печени следует применять новокаин как наименее ток­сичный препарат. Однако количество введенного новокаина должно быть минимальным и поступление его в кровь — замедленным. Поэтому при проведении местной анестезии предпочтительнее ис­пользовать новокаин с адреналином.

При плановых хирургических вмешательствах необходима кор­ригирующая терапия с участием врача-терапевта.

Лица, злоупотребляющие алкоголем, нередко страдают циррозом печени, алкогольным гепатитом, гипертрофией сердца, легочной гипертензией. В этих случаях для премедикации можно использовать седуксен в сочетании с дроперидолом, атропин в те­рапевтических дозировках. При выборе местного анестетика следует руководствоваться положениями, изложенными для больных с за­болеваниями печени. Клинический опыт показывает, что эффек­тивность местной анестезии у больных алкоголизмом снижена. Свя­зано это с особенностями метаболизма веществ на фоне хронической алкогольной интоксикации.

Хроническая почечная недостаточность может со­провождаться нарушением водно-электролитного баланса, анемией, артериальной гипертензией. Премедикация у больных с почечной патологией направлена на достижение седативного, гипнотического и вагодепрессорного эффекта. Для премедикации можно применять седуксен, дроперидол, атропин, иногда — фентанил, промедол в терапевтической дозе.

Следует помнить, что при подготовке пациентов с сопутствую­щими заболеваниями к плановым хирургическим вмешательствам стоматолог может (и должен) консультировать их у врачей соот­ветствующих специальностей, которые квалифицированно проведут необходимое лечение. При ургентных вмешательствах стоматолог принимает решение самостоятельно в соответствии с требованиями неотложной помощи, используя в затруднительных ситуациях спра­вочную литературу.

Тактика по отношению к больным с отягощен­ным аллергологическим анамнезом. Основой профилак­тики аллергических осложнений в условиях стоматологической по­ликлиники являются тщательно собранный анамнез (в том числе и аллергологический) и анализ его.

Данные анамнеза, по мнению А. С. Лопатина (1983), позволяют разделить всех больных на две категории: 1) с неотягощенным аллергологическим анамнезом и 2) с отягощенным аллергологиче-ским и фармакотерапевтическим анамнезом.

Первая категория больных не входит в группу риска, вторая — требует особого внимания. Среди второй категории больных можно выделить три группы с соответствующей степенью риска возникно­вения лекарственного анафилактического шока.

Больные с I степенью риска — лица, у которых лекарственной аллергии в анамнезе нет, но имеются инфекционно-аллергические заболевания (экзема, ревматизм, бронхиальная астма, коллагенозы, поллинозы). Для профилактики анафилактического шока им нужно провести последовательно диагностические пробы: скарификационную, внутрикожную. При отрицательных результа­тах следует ввести лекарственный препарат в терапевтической дозе.

Больные со II степенью риска — лица с легкими аллер­гическими реакциями на некоторые лекарства в анамнезе и страдаю­щие аллергией к отдельным пищевым продуктам и бытовым химиче­ским веществам. Им необходимо провести последовательно капель­ную, скарификационную, внутрикожную пробы; при отрицательных результатах следует ввести терапевтическую дозу препарата.

Больные с III степенью риска — лица, которые не переносят многие лекарственные препараты или имели тяжелые аллергические реакции. Обследование их следует начать с прове­дения иммунологических лабораторных исследований (реакция лей-колизиса, агломерации лейкоцитов, непрямой тест деструкции туч­ных клеток, базофильный тест и др.). Затем проводят диагности­ческие пробы в той же последовательности, что и у больных со II степенью риска.

Диагностические пробы должны быть выполнены не в стомато­логической поликлинике или стационаре, а в специализированном аллергологическом отделении. Врач-стоматолог руководствуется раз­вернутым заключением аллерголога. Больного, у которого в анамнезе была аллергическая реакция на местный анестетик, желательно проконсультировать у врача-аллерголога. У больных с отягощенным аллергологическим анамнезом местные анестетики эфирной группы (новокаин) лучше не применять. Методом выбора при наличии аллергических реакций на местные анестетики у стоматологических больных является наркоз или обезболивание 1 % раствором димед­рола, 1 % раствором супрастина.

В случае необходимости использования лекарственного средства, при котором возможна аллергическая реакция, следует провести профилактическое лечение в течение 2—3 дней антигистаминными и стероидными препаратами.

Предпочтительно применять вещества, которые обладают проти-вогистаминной активностью. Они препятствуют выделению из кле­ток фармакологически активных медиаторов и блокируют Hi—Н2-рецепторы (кетотифен, циметидин, фенкарол). Противоаллергиче­ским эффектом обладает эпсилон-аминокапроновая кислота в дозе 0,1 г/кг массы тела. Суточная доза 15—16 г, на курс лечения 45—80 г. Обязателен контроль коагулограммы.

Для больных, имеющих аллергическую реакцию в анамнезе, характерна общая астенизация, которая сопровождается нейроцир-куляторной дистонией на фоне тревожной реакции. Использование седуксена нежелательно, так как, оказывая центральное релакси-рующее действие, он может усугубить нейроциркуляторную дисто-нию. Более рационально применение феназепама. При умеренной степени выраженности психоэмоционального напряжения показано использование феназепама (0,03 мг/кг; 2—3 таблетки по 0,001 г), баралгина (30 мг/кг) или обзидана (5 мг) — внутрь за 30—40 мин до анестезии. Степень выраженности астенической, депрессивной, истерической реакций снижается в 3 раза (А. Ф. Бизяев). При легкой степени психоэмоционального состояния можно использовать фена-зепам из расчета 0,01 мг/кг массы тела внутрь за 30—40 мин до вмешательства.

Выбор метода обезболивания у бе­ременных. Период беременности делят на три триместра: I — до 12 нед, II — от 13 до 23 нед, III — от 24 до 40 нед. К 16-й неделе беременности формируется новый орган внутренней секре­ции — плацента. Психоэмоциональное напряжение, связанное со стоматологическим вмешательством, серьезно сказывается на состо­янии беременной женщины и плода. Первый триместр характери­зуется высокой степенью риска медикаментозного повреждения пло­да, поэтому использование лекарственных средств должно быть све­дено к минимуму, а проведение плановых стоматологических вме­шательств — максимально безболезненно. Средняя треть беремен­ности наиболее благоприятна для санации полости рта. В последнюю треть беременности женщина наиболее чувствительна к эмоцио­нальным нагрузкам, что существенно усложняет проведение стома­тологических вмешательств и обезболивания.

Установлено, что эффективная нейровегетативная блокада у бе­ременных достигается применением транквилизаторов (седуксен, реланиум), холинолитиков (атропин, метацил), спазмолитиков (ба-ралгин).

Седуксен, являясь антигипоксантом, не обладает тератогенной и мутагенной активностью. Метацин плохо проникает через гема-топлацентарный барьер. Баралгин оказывает, кроме спазмолитиче­ского, болеутоляющего и ганглиоблокирующее действие. Из местных анестетиков у беременных следует использовать препараты амидной группы — тримекаин, лидокаин и другие с адреналином. Количество вводимого анестетика необходимо уменьшить, поэтому при показа­ниях интралигаментарная анестезия является предпочтительной. При проведении инфильтрационного или проводникового обезболи­вания не следует вводить 2 % раствор лидокаина более 25 мл, а 2% раствор тримекаина — более 10 мл.

При отсутствии акушерской и экстрагенитальной патологии для премедикации используют седуксен, реланиум, сибазон из расчета 0,1—0,2 мг/кг массы тела внутрь.

При наличии компенсированной акушерской и экстрагенитальной патологии с тенденцией к гипотензии и обморочным состояниям, кроме седуксена, применяют метацин (0,5—1,0 мг внутрь), а при склонности к гипертензии — седуксен в сочетании с баралгином (20—30 мг внутрь).

В случае выраженной экстрагенитальной патологии (токсикоз беременности, угроза выкидыша, кровотечение) вмешательство сле­дует проводить в условиях акушерского или общесоматического стационара с участием гинеколога, терапевта, анестезиолога.

Указанные мероприятия позволяют избежать риска осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде, связанных со стоматологическим вмешательством.