Учебник. MS Word 2003 (.doc). Учебник. MS Word 2003 (. Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов

• Название: Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов
• Анкор: Учебник. MS Word 2003 (.doc).doc
• Дата: 01.02.2017
• Размер: 7.37 Mb.
• Имя файла: Учебник. MS Word 2003 (.doc).doc
• Тип: Литература; #1639
• Категория: Медицина
• страница: 42 из 81

При сиалометрии секреция слюнных желез не изменяется или снижается до нижних границ нормы; в период обострения секреция уменьшается. Цитологическое исследование секрета позволяет ус­тановить увеличение клеточных элементов в мазках. При сиало-графии (см. рис. 91, б, II) размеры железы увеличены, плотность паренхимы железы уменьшена, резко сужены протоки III—IV по­рядков, контуры протоков остаются ровными и четкими.

В поздней стадии больные жалуются на слабость, снижение работоспособности, иногда отмечают снижение слуха. Временами возникает сухость в полости рта. У всех больных наблюдается постоянное безболезненное или малоболезненное припухание в об­ласти пораженных желез. Слюнные железы увеличены значительно. При этом отмечается очаговое уплотнение, свободной слюны не­много, из выводных протоков слюнных желез при массировании слюна выделяется в уменьшенном количестве.

При сиалометрии обнаруживается снижение функции слюнных желез. При цитологическом исследовании мазков секрета можно обнаружить нейтрофилы в состоянии дегенерации, гистиоидные эле­менты, «голые» ядра, пласты клеток плоского и цилиндрического эпителия на фоне участков белкового субстрата. На сиало- и пан-томосиалограммах паренхима железы не определяется, все протоки железы и околоушный проток бывают сужены, в отдельных участках прерывисты, имеют неровные контуры (рис. 92, б).

Интерстициальный сиаладенит характеризуется обострениями, чаще при охлаждении в осенне-весенний период или при обострении сопутствующего сахарного диабета. Заболевание начинается с не­домогания, припухания желез. У отдельных больных обострения возникают часто, несколько раз в год, сопровождаются болями в железе, ее значительным уплотнением, повышением температуры тела.

Диагноз. Характерная клиническая картина должна подтвер­ждаться данными сиалографии — нарастающим сужением выводных протоков, длительное время сохраняющих четкие и ровные контуры; цитологически — бедностью мазков секрета железы клеточными элементами, отсутствием клеток интерстициальной ткани.

Интерстициальный сиаладенит дифференцируют от хрони­ческого паренхиматозного сиаладенита, сиалодохита, опухоли, эпи­демического паротита на основании характерных эпидемиологиче­ских, клинических, цитологических и сиалографических признаков этих заболеваний.

Прогноз при интерстициальном сиаладените благоприятный. Больных необходимо наблюдать в течение многих лет, в том числе совместно с общими специалистами, эндокринологами.

Хронический сиалодохит. Синонимы: фибринозный сиаладенит, фибринозный сиалодохит, хронический неэпидемический паротит, хронический сиалодохит Куссмауля, идиопатическая дилатация про­токов.

Этиология и патогенез. В этиологии хронического сиа­лодохита большую роль играет врожденная эктазия протоков слюн­ной железы. Существует мнение, что заболевание является одним из вариантов течения паренхиматозного паротита. Ряд авторов при­чину расширения выводных протоков, в том числе околоушного или поднижнечелюстного, усматривают в сдавливании его в области устья или на протяжении различными патологическими процессами: опухолью, лимфатическим узлом при лимфадените, стриктурой про­тока при его травме, воспалением устья протока при афтозном стоматите и др. Другие авторы считают его проявлением возрастной патологии.

Среди перенесенных и сопутствующих заболеваний наиболее часто у больных сиалодохитом выявляются кистозные поражения органов, заболевания сердечно-сосудистой и пищеварительной сис­тем, органов дыхания. Чаще слюнные железы поражаются с двух сторон (75%), однако клинические проявления бывают, как правило, односторонними.

Патологическая анатомия. Патоморфологическое иссле­дование при хроническом сиалодохите позволило обнаружить между протоками и дольками железы диффузные лимфогистиоцитарные и лимфогранулоцитарные инфильтраты с примесью полинуклеаров. Выводные протоки железы расширены, местами сужены, выстланы многорядным кубическим эпителием, в просвете их имеются слу-щенные эпителиальные клетки и скопления полинуклеаров. В об­ласти стенки околоушного протока эпителиальный пласт, выстила­ющий проток, имеет на разных участках неодинаковую толщину за счет слущивания дегенеративно-измененных эпителиальных кле­ток. Проток выстлан частью многорядным цилиндрическим, частью многослойным плоским эпителием; изредка встречаются бокаловид­ные клетки, определяются бухтообразные выпячивания эпителия.

Клиническая картина. Хроническим сиалодохитом стра­дают чаще лица пожилого возраста (77,4%); у женщин он встре­чается ненамного чаще (56,8%).

В начальной стадии больные жалуются на периодически возни­кающее припухание при приеме острой пищи в околоушно-жева­тельной области, связанное с ретенцией слюны в расширенных мелких протоках железы, сопровождающееся неприятным, распи­рающего характера ощущением или нерезкой болью. Иногда отме­чается выделение большого количества слюны в полость рта, что характерно для расширения околоушного протока. Процесс может протекать бессимптомно и обнаруживается при обследовании боль­ных после обострения. При осмотре изменений в области околоуш­ных желез не отмечается. Из протоков выделяется прозрачный секрет, иногда в нем обнаруживаются комочки слизи.

Функция слюнных желез в пределах нормы. При цитологическом исследовании секрета встречаются единичные нейтрофилы и клетки эпителиальной выстилки протоков. На сиало- и пантомосиалограм-мах (рис 91, в) определяется неравномерное расширение главного выводного протока и ветвей I, II порядков либо расширение ветвей II, III, IV порядков (при этом главный выводной проток в ряде случаев остается неизмененным), либо расширение всех протоков железы и главного выводного протока. Характерным является че­редование расширенных и неизмененных участков протоков железы. Они имеют четкие контуры, что обнаруживается и на повторных сиалограммах. Паренхима определяется хорошо, четко выявляются дольки.

В клинически выраженной стадии больные жалуются на посто­янное самопроизвольное выделение из протоков в полость рта со­лоноватого секрета с примесью комочков слизи. Во время еды по­являются припухлость и покалывание в области слюнной железы, которые после приема пищи проходят. Иногда отмечается распира­ющая боль, что бывает при сиалодохите мелких протоков. При осмотре обнаруживается по ходу околоушного протока или в области какого-либо участка железы безболезненное, мягкое припухание в виде валика. При надавливании на него в полость рта выделяется солоноватый застойный секрет железы, при этом припухлость ис­чезает. Слизистая оболочка рта влажная, цвет ее не изменяется. Устья протоков зияют, из них обильно выделяется слизистый секрет с фиб­ринозными, нитевидной формы включениями — слепками протоков.

При сиалометрии количество слюны остается в пределах нормы. При цитологическом исследовании слюны обнаруживаются клетки цилиндрического эпителия, среди которых находят более крупные, иногда двуядерные экземпляры, а также немногочисленные пласты эпителиальных клеток с явлениями воспалительной метаплазии. Постоянно в небольшом количестве определяются бокаловидные клетки. На сиало- и пантосиалограммах (см. рис 91, в, II; рис 92, в) определяемся значительное расширение протоков, кон­туры их становятся неровными, но остаются четкими, появляются суженные участки.

В поздней стадии хронического сиалодохита больные жалуют­ся на частое обострение процесса, гнойное или слизисто-гнойное выделение из протоков, припухлость в области слюнной железы. Припухлость воспаленной железы бывает незначительна, умеренно и неравномерно уплотнена; иногда припухлости не отмечается. Из околоушных протоков обильно выделяется вязкий слизистый секрет с гнойными и фибринозными включениями.

В поздней стадии хронического сиалодохита определяется не­большое снижение секреции слюны. При цитологическом исследо­вании секрета отмечается его сгущение, в нем находится большое количество гнойных тяжей. Наряду с нейтрофилами в препаратах встречаются скопления эозинофилов. Ретикулоэндотелиальных кле­ток немного, их производные (гистиоциты, макрофаги) отсутствуют. Характерно наличие крупных и двуядерных цилиндрических клеток, а также пластов воспалительно-метаплазированного эпителия; име­ются эпителиальные комплексы, напоминающие морфологически концевые отделы слюнной железы. На сиалограмме (см. рис. 91, в, III) -можно обнаружить, кроме расширенных участков, значительные сужения; околоушный проток приобретает четкообразную форму, а иногда ход протоков проследить трудно.

Обострение хронического сиалодохита протекает бурно, сопро­вождается сильной болью, повышением температуры тела, иногда бывает до 6 раз в год и протекает наиболее тяжело у больных с активным течением процесса. В этом случае клиническая картина сходна с обострением воспалительного процесса при паренхиматоз­ном сиаладените. Иногда наступает обтурация протока слизистыми и фибринозными пробками; отделяемого из протока нет. При этом может наступить абсцедирование в железе, появляются участки флюктуации. Хронический сиалодохит следует дифференциро­вать от паренхиматозного, интерстициального и эпидемического паротитов, слюннокаменной болезни, кисты слюнной железы, опу­холи слюнной железы на основании клинической картины, сиало­метрии и цитологии секрета, рентгено- и сиалографии, диагности­ческой пункции, пункционной и эксцизионной биопсии.

Прогноз. В результате лечения у 50% больных наступает длительная ремиссия. При наличии врожденных изменений прото­ков, несмотря на длительную стабилизацию патологического про­цесса, возможно его обострение, что определяет необходимость дис­пансеризации больных. У отдельных пациентов отмечалось образо­вание слюнного камня в одном из протоков железы.
Лечение хронического сиаладенита

Лечение больных хроническим сиаладенитом независимо от фор­мы (интерстициальная, паренхиматозная, сиалодохит) в период обо­стрения процесса не представляет больших трудностей. Применение комплекса лечебных процедур, используемого при лечении больных с острым сиаладенитом, приводит к быстрому купированию процесса.

Лечение больных с хронической формой процесса должно быть комплексным и включает коррекцию нарушенного иммунитета (по­вышение неспецифической резистентности организма); терапию си­стемных заболеваний; улучшение функции слюнной железы; дис­пансеризацию в специализированных учреждениях (лечебно-диаг­ностических центрах).

В весенне-осенний период усиливается риск возникновения обо­стрения хронического сиаладенита, поэтому в эти периоды проводят коррекцию иммунитета. Больных хроническим сиаладенитом ставят на диспансерный учет. Лечение целесообразно начинать с проведения санации всех хронических очагов в полости рта, носоглотки; реко­мендовать соблюдение режима дня, рациональное сочетание труда и отдыха, занятия ЛФК.

В комплексное лечение необходимо включить назначение нук-леината натрия по 0,2 г 3 раза в день в течение 14 дней (этот курс нужно повторять 1—3 раза в год). Хорошие результаты получены при использовании поливитаминов и микроэлементов курсовыми дозами. Рекомендуется проведение курса внутрипротоковой ультра­фиолетовой терапии, при которой УФ-лучи с помощью волоконного световода подводят к слюнной железе через ее выводной проток. Облучение осуществляется 1—4 мин. На курс лечения необходимо 4—6 процедур с интервалами в 2—3 дня.

При системных заболеваниях проводят лечение больных совме­стно со специалистами соответствующего профиля.

Лечение направлено на улучшение трофики тканей слюнной железы, повышение ее функции, предупреждение обострения забо­левания, приостановление нарастания склерозирования стромы и дегенеративных изменений в паренхиме. С этой целью назначают 2—10% раствор йодида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день в течение 2—2,5 мес с учетом чувствительности организма к йоду. Проводят новокаиновые блокады — через 2—3 дня, всего 10—12 раз. Назначают пирогенал внутримышечно через каждые 2—3 дня (25 инъекций на курс), 0,5% водный раствор галантамина — по 1 мл подкожно (30 инъекций на курс).

Иногда целесообразно лечение аутовакциной в виде подкожного введения по 0,1—0,3 мл через 2 дня на 3-й (всего на курс 20 инъекций). В поздней стадии паренхиматозного паротита и сиалодохита лечение следует начинать с введения антибиотиков. После массирования же­лезы и освобождения всех протоков от их содержимого следует специ­альной канюлей или инъекционной иглой вводить 2 мл раствора ан­тибиотиков (50 ООО ЕД пенициллина и 100 ООО ЕД стрептомицина в 2 мл 0,5% раствора новокаина) и, массируя железу, снова освободить протоки от содержимого. Введение раствора антибиотиков в протоки повторяют несколько раз, до тех пор пока не будут отмыты все слизи-сто-гнойные массы; затем вводят более концентрированный раствор антибиотиков (1 ООО ООО ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомици­на в 1 мл 0,5% раствора новокаина) и оставляют его в железе. Такое лечение повторяется ежедневно, до полного прекращения гнойных вы­делений из протоков.

У больных, имеющих суженные участки протоков, следует при­менять протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин). В ком­плекс лечения нужно включать инъекции рибонуклеазы — 7—10 мг внутримышечно и электрофорез дезоксирибонуклеазы (7—10 сеансов по 20 мин). Хороший эффект дает применение компрессов с 30% раствором димексида на область слюнной железы 2 раза в сутки в течение 8—10 дней.

Эффективно также введение йодолипола в протоки железы. Йодо-липол следует вводить через 3—4 мес, при наступлении лечебного эффекта — 1—2 раза в год. Методика введения такая же, как и при сиалографии.

Гальванизацию области слюнных желез при лечении хрониче­ского сиаладенита проводят ежедневно в течение 30 дней, а также осуществляют рентгенотерапию суммарно от 5 до 10 Гр.

Хирургические методы лечения применяют редко и проводят при неэффективности консервативной терапии, частых обострениях вос­палительного процесса (6—10 раз в год), сопровождающихся на­гноением железы, значительном нарушении функции слюнной же­лезы, наличии стриктуры и атрезии околоушного или поднижнече­люстного протоков. В зависимости от патологического процесса при­меняют различные хирургические методы: бужирование около­ушного или поднижнечелюстного протока, при неэффективности бужирования — пластику в области устья, субтотальную или то­тальную резекцию околоушной железы с сохранением ветвей ли­цевого нерва, перевязку околоушного протока.

Больные хроническим сиаладенитом практически не выздорав­ливают. Это обусловлено этиологическими и патогенетическими факторами. К ним относятся генетически обусловленное снижение иммунитета и наличие врожденных изменений в слюнной железе. Поэтому особенно важна профилактика, которая может быть обес­печена в специализированных лечебно-диагностических центрах, осуществляющих диспансерное наблюдение за больными. После об­следования больных в центре определяются комплекс лечения и место его проведения — в условиях стационара или поликлиники.

Регулярное проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий позволяет снизить количество обострений процесса и перевести активную форму течения заболевания в неактивную.

СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз, калькулезный сиаладе­нит) характеризуется образованием камней в протоках слюнных желез. Заболевание встречается одинаково часто у мужчин и жен­щин, во всех возрастах.

Этиология и патогенез. Причины образования камней до конца не выявлены. Известны лишь отдельные звенья этого сложного процесса — нарушение минерального, главным образом кальциевого, обмена, гипо- и авитаминоз А и др., а также нарушения секреторной функции и хроническое воспаление слюнной железы.

В большинстве случаев конкременты располагаются в подниж­нечелюстной железе и поднижнечелюстном протоке, реже — в околоушной железе и околоушном протоке. Форма камней может быть различной. Камни, располагающиеся в области железы, ок­руглые, нередко имеют неровную поверхность; конкременты же, образовавшиеся в протоке слюнной железы, чаще всего продолго­ватые.

Клиническая картина. Различают клинические стадии заболевания: начальную (протекающую без клинических признаков воспаления), клинически выраженного воспаления (протекающего с периодическим обострением сиаладенита) и позднюю (с выражен­ными симптомами хронического воспаления).

В начальной стадии слюннокаменной болезни на протяжении какого-то периода времени заболевание развивается бессимптомно, и камень при этом обнаруживается случайно, при рентгенографи­ческом обследовании пациента по поводу какого-либо одонтогенного заболевания. Первым клиническим признаком являются симптомы задержки выделения секрета. Ретенция секрета наблюдается при локализации камня в поднижнечелюстном, околоушном протоке или в железе. Обычно во время еды наступает увеличение слюнной железы, появляются ощущение ее распирания, а затем боль («слюн­ная колика»). Эти явления держатся иногда несколько минут или часов и постепенно проходят, но повторяются во время следующего приема пищи, а иногда даже при мысли о еде.

Увеличенная железа при пальпации безболезненная, мягкая; при расположении камня в железе имеется участок уплотнения. При бимануальной пальпации по ходу поднижнечелюстного протока мож­но обнаружить небольшое ограниченное уплотнение (камень). Сли­зистая оболочка полости рта и в области устья протока без воспа­лительных изменений. При зондировании протока в случае распо­ложения камня в переднем и среднем отделах поднижнечелюстного протока определяется шероховатая поверхность конкремента. На сиалограммах обнаруживается равномерное расширение протоков кзади от места расположения камня. Протоки имеют ровные и четкие контуры; изображение паренхимы железы, как правило, не изменено (рис 93, а).

Если в начальной стадии заболевания длительное время не об-



ращаться к врачу, воспалительные явления нарастают, и заболевание переходит во вторую стадию — клинически выраженного _tвоспа­ления, когда, кроме симптомов ретенции слюны, возникают при­знаки обострения хронического сиаладенита. Обострение сиаладе­нита при наличии камня в протоке или железе у некоторых больных может быть первым проявлением заболевания, так как камень не всегда является препятствием для оттока слюны, и симптома «слюн­ной колики» не бывает. Пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в подъязычной или щечной области, затрудненный при­ем пищи, повышение температуры тела, общее недомогание. При внеш­нем осмотре больного обнаруживает­ся припухание в области соответст­вующей железы. При пальпации определяется резкая болезнен­ность в области железы. Иног­да наблюдаются признаки пери­аденита, при этом в окружности железы появляется разлитая припухлость. При осмотре по­лости рта определяется гипе­ремия слизистой оболочки подъ­язычной или щечной области с соответствующей стороны. При пальпации можно определить плот­ный, болезненный инфильтрат по ходу протока. При бимануаль­ной пальпации проток прощупы­вается в виде тяжа. В результате значительной инфильтрации стенок протока не всегда можно путем пальпации уста­новить в нем наличие камня. Лишь по ходу протока на ме­сте расположения конкремента об­наруживается более уплотнен­ный, болезненный участок. При надавливании на железу или паль­пации протока, особенно после зон­дирования его, из устья выделя­а — расширение всех протоков, распо­ложенных за конкрементом (характерно для заболевания в стадии ретенции слю­ны); б — при наличии камня и пери­одическом возникновении воспалительных явлений протоки имеют неровные конту­ры, расширены, прерывисты (картина, ха­рактерная для хронического сиаладенита); в — при наличии камня повторные обо­стрения воспалительного процесса при­водят к рубцовым изменениям железы. При этом протоки железы имеют неров­ные контуры, определяется дефект запол­нения части железы контрастной массой.

ется (часто в значительном количестве) слизисто-гаойная жидкость или густой гной.

Сиалография позволяет выявить расширение и деформацию протоков слюнной железы за камнем; чем большее число обострений перенесено больным, тем значительнее деформированы протоки (рис 93,6).

С каждым обострением процесса изменения в железе нарастают, и заболевание может перейти в позднюю стадию, в которой вы­ражены клинические признаки хронического воспаления. Больные жалуются на постоянную припухлость в области слюнной железы, слизисто-гнойное отделяемое из протока, редко отмечаются признаки «слюнной колики». Иногда в анамнезе имеется указание на неод­нократно возникавшее обострение. У некоторых больных уплотнение железы возникает постепенно, без повторного обострения и ретенции слюны. При осмотре можно установить припухание, ограниченное пределами железы, плотное, безболезненное при пальпации. Из выводного протока при массировании железы выделяется слизепо-добный секрет с гнойными включениями, устье протока расширено. При пальпации по ходу околоушного или поднижнечелюстного про­тока обнаруживается уплотнение протока — признак сиалодохита; иногда представляется возможным определить камень по наличию значительного уплотнения в протоке или железе и одновременному появлению боли колющего характера.

При исследовании определяется снижение секреторной функции пораженной железы. Цитологическая картина характеризуется скоп­лениями частично дегенерированных нейтрофилов, умеренным ко­личеством клеток ретикулоэндотелия, макрофагов, моноцитов, иног­да клеток цилиндрического эпителия в состоянии воспалительной метаплазии, наличием клеток плоского эпителия. Иногда опреде­ляются бокаловидные клетки.

При значительном снижении функции слюнной железы в сли­зистом содержимом можно обнаружить реснитчатые клетки. При расположении камня в железе, кроме указанных клеток, находят кубические эпителиоциты.

Сиалография при расположении камня в переднем или среднем отделе протока слюнной железы позволяет выявить расширение заднего участка выводного протока и протоков I, II порядков, которые имеют неровные контуры (см. рис 93). Иногда контрастное вещество заполняет протоки неравномерно. Паренхима железы определяется нечетко. При расположении камня в заднем отделе протока железы изменения происходят главным образом в протоках внутри железы, а выводной проток остается неизмененным. Протоки же железы I, II и III порядков бывают расширены, деформированы и прерывисты. Паренхима железы часто не определяется или определяется нечетко. При расположении камня в слюнной железе может выявляться дефект наполнения, чаще небольших размеров (рис. 93, в); камень окружен контрастным веществом. Протоки железы расширены и деформированы, паренхима определяется нечетко.

Диагноз слюннокаменной болезни подтверждается рентгено-

логическим исследованием. На рентгенограмме дна полости рта обычно хорошо выявляются камни переднего и среднего отделов поднижнечелюстного протока (рис. 94, а). В некоторых случаях бывает трудно определить конкремент около устья протока вслед­ствие наложения тени камня на изображение тела нижней челюсти. Камень дистального отдела поднижнечелюстного протока и подниж­нечелюстной железы хорошо определяется на рентгеновском снимке, выполненном по В. С. Коваленко. Камень железы может быть об­наружен также при рентгенографии нижней челюсти в боковой проекции (рис. 94,6). При этом тень камня иногда определяется выше основания нижней челюсти или накладывается на ее угол. Камень околоушной железы можно определить при рентгенографии в передней прямой проекции черепа, камень околоушного протока — в боковой проекции черепа или при внутриротовой рентгенографии через мягкие ткани щеки. Последняя проекция может быть исполь­зована при подозрении на наличие камня близко к устью протока.

Сиалографию проводят только после стихания обострения, когда без искусственного контрастирования камень не определяется (рис. 94, в).

Лечение слюннокаменной болезни определяется стадией вос­палительного процесса, наличием обострения сиаладенита. При обо­стрении калькулезного сиаладенита показано то же лечение, что и при любом остром сиаладените. Если из устья протока слюнной железы нет отделяемого и консервативная терапия не приводит к улучшению состояния больного, то следует произвести вскрытие протока над кам­нем. При вскрытии протока камень может выделиться самопроизволь­но. Если имеются клинические признаки абсцесса в области располо­жения камня, то показано вскрытие и удаление при этом камня. При хронической фазе калькулезного сиаладенита производят удаление камня из протока или железы, при невозможности — экстирпацию поднижнечелюстной железы. Удаление камней из поднижнечелюст­ного и околоушного протоков проводят в амбулаторных условиях, а удаление камней из околоушной железы и экстирпацию поднижнече­люстной железы — в условиях стационара.

Реабилитация больных слюннокаменной болез­нью после хирургического л е ч е н и я. Лечение может счи­таться успешным и законченным при полном или частичном восста­новлении функции железы. Больные слюннокаменной болезнью через 6 мес и через год нуждаются в контрольном осмотре для определения состояния слюнной железы, которое может оцениваться на основании исследования секреторной функции, цитологии секрета.
ПОВРЕЖДЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Повреждение слюнных желез наблюдается относительно редко. Оно бывает при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области и в полости рта: при вскрытии флегмоны околоушно-же­вательной, поднижнечелюстной областей, при операции на ветви челюсти, мыщелковом отростке, на слюнной железе по поводу но­вообразования, камня железы или протока, при операции в щечной и язычной областях.

В практике стоматологов повреждение главным образом пери­ферического отдела выводного протока больших слюнных желез и ткани подъязычной железы наблюдается при препарировании бором и сепарационным диском тканей зуба.

Клиническое проявление травмы слюнных желез разнообразно и зависит от характера ранящего оружия, протяженности (проток, паренхима) и локализации повреждения (околоушная, поднижне-челюстная, подъязычная области).

Слюнной свищ (свищи слюнных желез). Различают наружный свищ, при котором слюна вытекает через отверстие, расположенное в области кожных покровов, и внутренний, когда устье его откры­вается на поверхности слизистой оболочки рта. Внутренний, откры­вающийся в рот слюнной свищ никаких расстройств не вызывает и не требует лечения. Наружный слюнной свищ обусловливает тягостное страдание вследствие постоянного смачивания вытекающей из него слюной кожных покровов боковых отделов лица и шеи, мацерации кожи, возникновения дерматита. При закупорке свище­вого хода возможно болезненное увеличение слюнной железы. Сви­щи поднижнечелюстной железы, как правило, располагаются по ходу ее протока в полости рта. Кожные свищи этой железы и ее протока локализуются в поднижнечелюстной области и представляют значительную редкость. Обычно на коже открываются свищи око­лоушной железы (ее паренхимы) и ее протока. Под свищами протока понимают свищи внежелезистой части околоушного протока, а под свищами паренхимы — свищи протоков отдельных долек железы.

Все свищи разделяют на полные и неполные (рис. 95, А, Б). Полные свищи образуются в результате разрыва протока. При этом вся слюна выделяется через свищ, связь железы с перифери­ческим отделом выводного протока полностью отсутствует. Непол­ные свищи возникают при ранении стенки протока, и в этом случае сохраняется постоянный частичный отток слюны естествен­ным путем через устье протока. Обычно при свищах паренхимы околоушной железы на коже кпереди от ушной раковины, иногда ниже мочки уха или в других участках в пределах анатомических границ железы определяется точечное отверстие, из которого вы­деляется прозрачная жидкость. Этот свищ имеет короткий ход и идет в направлении ткани железы.

Особенностью слюнных свищей является отсутствие в области их расположения выбухающих грануляций и воспалительной ин­фильтрации кожи. Расположение отверстия на коже шеи в области жевательной мышцы или впереди от нее, вытекание значительного количества слюны характерны для свища околоушного протока. Если при этом из устья протока слюна не выделяется, то имеются основания говорить о полном свище протока.

Диагноз слюнного свища и его характер могут быть установлены на основании зондирования свища и введения в проток железы окрашенной жидкости через его устье. Наиболее полное представ-

Рис. 95. Слюнные свищи (схема).

А — полные; Б — неполные: а — свищи околоушного протока; б — свищи протока первого порядка; в — свищи протока второго порядка.
ление о характере и расположении свища можно получить, произведя сиалографию (рис. 95, а, б, в).

При неполных свищах контрастная масса, введенная в свищ, вытекает через устье протока в полость рта и, наоборот, при введении в устье протока выделяется через свищ. Контрастная масса заполняет всю функционирующую (сохранившуюся) часть железы и проток, как в случаях введения йодолипола в главный проток, так и через слюнной свищ.

При полных слюнных свищах введение йодолипола в устье око­лоушного протока не сопровождается выделением его из свищевого хода; при введении контрастного вещества в свищевой ход вытекания его из устья протока также не наблюдается. Йодолипол, введенный через свищевой ход, заполняет связанную с ним железу или ее часть. При введении йодолипола через устье околоушного протока заполняется либо периферический отрезок его, либо также и свя­занные с протоком дольки железы. С помощью сиалографии можно тоже выявить некоторые изменения долек железы, связанных со свищевым ходом.

Сужение слюнного протока. При рубцовом сужении околоушного или поднижнечелюстного протока больные жалуются на припухание, распирающую боль в области слюнной железы во время еды, которые

медленно (через 1—2 ч) или иногда быстро (через несколько минут) проходят. Этот симптом связан с задержкой выделения слюны, обильно образующейся во время еды, через суженный участок про­тока. Чем больше сужение протока, тем дольше держится припух­лость железы. При осмотре в области соответствующей слюнной железы можно определить безболезненное припухание мягкой кон­систенции, которое через некоторое время после еды исчезает. Если заболевание длится несколько лет, то железа уплотняется и посто­янно пальпаторно определяется. С течением времени проток за суженным участком расширяется и пальпируется в виде уплотнен­ного тяжа. При сужении устья протока его можно обнаружить лишь после массирования железы по выбуханию слизистой оболочки и капле выделяющегося секрета. Сужение протока на некотором рас­стоянии от устья можно обнаружить при зондировании. Наиболее полную картину состояния протоков железы, степени сужения и локализации суженного участка позволяет определить сиалография. На сиалограмме выводной проток в периферическом отделе от су­женного участка определяется неизменным, за ним — равномерно расширенным; нередко расширение выявляется и в протоках I и II порядков.

Заращение слюнного протока. При заращении слюнного протока вследствие травмы больной вначале испытывает распирающую боль в области слюнной железы во время еды. При этом железа припухает, становится напряженной, плотной. Спустя 3—4 ч, иногда и больше, боль постепенно стихает. По-видимому, скопившаяся в протоках слюна постепенно всасывается окружающими тканями, но припу­хание слюнной железы уменьшается незначительно, железа остается уплотненной и увеличенной. Спустя 1—3 мес боль постепенно ста­новится менее интенсивной, припухание железы во время еды менее выражено. При пальпации железа немного увеличена, уплотнена. При осмотре устья протока выделения слюны не наблюдается даже при массировании железы. Дальнейшее наблюдение за больным позволяет установить прекращение секреторной функции слюнной железы. Боль, распирание и припухание железы обычно перестают беспокоить больного. Заращение околоушного или поднижнечелю­стного протоков может быть подтверждено при их зондировании. При этом устанавливают и локализацию заращения протока. При сиалографии можно заполнить лишь периферический отрезок про­тока, подтвердить его полную непроходимость и точнее установить место заращения.

Травматическая киста слюнной железы. Больные предъявляют жалобы на припухлость в области слюнной железы (околоушной, поднижнечелюстной, подъязычной), которая появляется на 1-й или 2-й неделе после травмы. При этом заживление бывает длительным. В процессе лечения больному неоднократно проводят пункцию об­разовавшейся «слюнной опухоли», но успех от лечения временный. Спустя несколько месяцев припухлость определяется постоянно.

Этот или подобный анамнез позволяет правильно определить происхождение кисты слюнной железы. При осмотре, пальпации и дополнительном обследовании клинические признаки кисты сходны с таковыми при кистах слюнных желез любого происхождения. Припухлость мягкая, безболезненная. Границы ее относительно чет­кие. На коже или слизистой оболочке полости рта можно обнаружить рубцы — след перенесенной травмы или результат проведенной в области железы операции. При пункции кисты получают прозрач­ную, тягучую жидкость (слюну). При сиалографии можно установить дефект наполнения, деформацию протоков и смещение их кистозным образованием.
Лечение повреждения слюнных желез

Лечение повреждения слюнных желез зависит от характера и локализации ранения. При резаных ранах периферических отделов железы успешным оказывается послойное их зашивание: наложение швов на железу, фасцию, подкожную клетчатку и кожу. Между швами на 3—4 дня следует оставить дренаж. При этом необходимо в период заживления раны применять лекарственные средства, по­давляющие секрецию слюны (0,1% раствор атропина сульфата, настойка белладонны), рентгенотерапию.

Для сближения краев раны может быть показано наложение пластиночных швов. Возможно пластиночное закрытие раны и поз­же — в период ее гранулирования. При этом для предупреждения возникновения слюнного свища целесообразно образовывать длин­ный раневой канал для вытекания из раны слюны, что можно сделать с помощью встречных треугольных лоскутов, или создать условия для оттока слюны в полость рта.

При первичной хирургической обработке огнестрельных ран лица во избежание повреждения протоков железы, а в околоушной об­ласти — и ветвей лицевого нерва следует производить лишь эко­номное иссечение тканей. При обнаружении ранения околоушного протока необходимо тщательное сшивание его концов, при этом швы накладывают таким образом, чтобы не нарушить его просвет. Используют предварительное введение в проток полиэтиленового катетера, который оставляют в протоке на 12 дней после операции, или проводят бужирование.

Лечение слюнных свищей проводится консервативными и хирур­гическими методами. К консервативным относится прижигание сви­щевого хода различными кислотами — хромовой, соляной, молочной, раствором йодоформа. У больных со значительными Рубцовыми изменениями вокруг свища рекомендуют проводить рентгенотерапию в сочетании с электрокоагуляцией свищевого хода. Эти мероприятия сочетают с назначением 6—8 капель 0,1% раствора атропина суль­фата или настойки белладонны за 30 мин до еды, что вызывает уменьшение секреции слюны. Это лечение бывает успешным при неполных свищах.

Неполные свищевые ходы, расположенные как в области около­ушного протока, так и в области мелких протоков железы, могут быть устранены путем создания механического препятствия для

оттока слюны через свищ. При этом создаются условия для оттока слюны естественным путем — через околоушный проток. Наиболее распространенной является методика К. П. Сапожкова, заключаю­щаяся в иссечении свищевого хода и наложении на подкожную клетчатку кисетного шва.

Хорошим методом, признанным большинством хирургов, явля­ется метод А. А. Лимберга (1943), заключающийся в иссечении сви­щевого хода с последующим закрытием раны, перемещением встреч­ных треугольных лоскутов и оставлением временного оттока слюны кнаружи в нижнем углу раны. Это же вмешательство может ока­заться эффективным и при полных свищах долевых и дольковых протоков железы, когда слюна выделяется в свищевой ход в незна­чительном количестве лишь из небольшой дольки железы. Создание механического препятствия для оттока слюны, особенно в сочетании с рентгенотерапией для временного погашения секреторной функции железы, приводит к заживлению слюнного свища и угасанию сек­реторной функции небольшой части железы; кроме названных ме­тодик, возможно иссечение свища вместе с долькой железы, с которой он связан.

При полных свищах наиболее полноценной является операция, позволяющая восстановить непрерывность околоушного протока. Операция заключается в сшивании концов протока над введенной в проток тефлоновой или полиэтиленовой трубочкой (рис 96, А).

Для пластического восстановления околоушного протока приме­няют методику операции, предложенную Г. А. Васильевым. При операции после выделения из Рубцовых тканей оставшейся части протока ее подшивают к языкообразному лоскуту, выкроенному на слизистой оболочке щеки. Языкообразный лоскут выкраивается ос­нованием кпереди и проводится через вертикальный разрез, сде­ланный у переднего края жевательной мышцы (рис. 96, Б).

При заращении и сужении протоков показано бужирование спе­циальными коническими зондами разных размеров. Если бужиро­вание не дает эффекта, прибегают к хирургическому устранению стриктуры.