Учебник. MS Word 2003 (.doc). Учебник. MS Word 2003 (. Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов
 Скачать 7.37 Mb.
|
|
Переломы скуловой кости и дуги могут быть закрытыми и открытыми, линейными и оскольчатыми. Образовавшийся костный отломок может сместиться по плоскости: чаще — вниз, внутрь и назад, реже — вверх, внутрь и назад. Возможен поворот фрагмента только по оси. При линейных и оскольчатых переломах смещение его вниз происходит лишь при условии нарушения (утраты) связи скуловой кости с рядом расположенными костями, в том числе и с лобной в зоне лобно-скулового шва. Клинические признаки перелома зависят от его локализации, характера и степени смещения отломка. При переломе скуловой кости больные обычно предъявляют жалобы на ограничение открывания рта, онемение кожи подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа, иногда диплопию. Могут определяться деформация лица вследствие смещения отломка, кровоизлияние в ткани подглазничной области и верхненаружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву, хемоз. Иногда пальпируется костный выступ (ступенька) в области нижнеглазничного края и верхненаружного угла глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости. Нередко ограничено открывание рта. Может быть кровоизлияние в слизистую оболочку верхней переходной складки соответственно второму малому, первому — второму большим коренным зубам. Пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня. При перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук. Некоторые из приведенных ранее признаков характерны для перелома верхней челюсти, что обусловлено прохождением линии перелома за пределами анатомических границ скуловой кости. На рентгенограмме лицевых костей в сагиттальной проекции (носопод-бородочная укладка) определяются снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного края глазницы, целости височного отростка скуловой кости, скулоальвеолярного гребня (рис. 117, а).   При переломах скуловой дуги, которые могут быть двойными, тройными, пострадавшие в основном жалуются на ограниченное и болезненное открывание рта, невозможность пережевывания пищи, деформацию бокового отдела лица. Это связано не столько со смещением отломка скуловой дуги внутрь и давлением его на венечный отросток, сколько с травмой височной и собственно жевательной мышц. На месте западения мягких тканей лица, которое иногда маскируется быстро развивающимся отеком, можно пропальпировать костные выступы в области скуловой дуги. Открывание рта ограничено, болезненно. Боковые движения нижней челюсти затруднены. Не удается свободно провести палец между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и скуловой дугой. На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, возможно нарушение ее непрерывности. Переломы давностью до 10 сут принято считать свежими, 11—30 сут — застарелыми и свыше 30 сут — неправильно сросшимися или несросшимися. Лечение. При свежих переломах без смещения отломков возможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы (прикладывание пузыря со льдом на 10—15 мин 5—6 раз в день). Рекомендуют прием жидкой пищи и исключение давления на скуловую область, ограничение открывания рта в течение 10—12 дней. Показаниями к репозиции отломков являются ограничение открывания рта и нарушение боковых движений нижней челюсти, косметический недостаток (деформация лица), потеря болевой чувствительности в зоне иннервации конечных ветвей подглазничного и скулового нервов, диплопия. Вправление отломков может быть проведено неоперативным (без разреза ткани) и оперативным (путем рассечения, прокола тканей, скелетирования отломков) методами. Репозицию их предпочтительно проводить в более ранние сроки после травмы. После вправления крупные отломки обычно удерживаются без дополнительной фиксации. При многооскольчатых переломах их следует дополнительно закрепить. Неоперативное лечение возможно при легковправимых закрытых переломах скуловой кости не позже 3 сут после травмы (см. выше). Врач вводит указательный (большой) палец руки в задний отдел верхнего свода преддверия рта и движением в сторону, противоположную смещению, репонирует скуловую кость (дугу). Пальцами другой руки он контролирует правильность стояния фрагмента. Можно использовать металлический шпатель, обернутый марлей. Если с помощью этого приема не удается вправить отломки, следует применить оперативные методы. Среди оперативных методов наиболее распространенным является метод с применением однозубного крючка, который позволяет вне-ротовым доступом репонировать отломки скуловой кости и дуги (рис. 117, б). Этот метод показан при переломе, когда стенка верхнечелюстной пазухи повреждена незначительно. Крючок вводят в проекции геометрического центра сместившейся скуловой кости. Чаще всего он соответствует месту пересечения горизонтальной линии, проведенной по нижнему краю скуловой кости, и вертикальной, опущенной вдоль наружного края глазницы. В этой точке остроконечным скальпелем прокалывают кожу. Расположив тело крючка параллельно нижнему краю скуловой кости, погружают изгиб его в мягкие ткани глубже сместившегося фрагмента. Затем разворачивают ручку крючка на 90° вверх, после чего на 90° вниз (во фронтальной плоскости). При этом острие крючка перемещается на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения. В момент сопоставления отломков врач ощущает под пальцами левой руки характерный щелчок. Иногда он хорошо определяется на слух. О правильности стояния фрагментов свидетельствует исчезновение костного выступа по нижнему или наружному краю глазницы, открывание рта в полном объеме, устранение западения тканей в скуловой области. При переломе скуловой дуги крючок вводят строго по нижнему краю ее в месте западения костных отломков. В остальном техника вправления не отличается от таковой при переломе скуловой кости (см. рис. 117). Существует несколько внутриротовых методов оперативного вправления отломков скуловой кости и дуги. Метод Keen показан при отрыве скуловой кости от верхней челюсти, лобной и височной костей. Производят разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти за скулоальвео-лярным гребнем. Через рану вводят специальный элеватор под сместившуюся кость и движением вверх и наружу перемещают ее в правильное положение. Для репозиции скуловой кости и дуги внутриротовым доступом И. С Карапетян предложил специальный инструмент (элеватор Ка-рапетяна) (рис 117, в). При свежих переломах (до 10 дней после травмы) лечение может быть неоперативным и оперативным, при застарелых (после 11-го дня) — только оперативным. При своевременно оказанной помощи осложнений не бывает. В случае позднего обращения больного за помощью могут возникнуть стойкая деформация лица, контрактура нижней челюсти, хронический верхнечелюстной синусит или остеомиелит верхней челюсти, скуловой кости. При отсутствии функциональных нарушений и давности перелома свыше 1 года для устранения косметического дефекта целесообразно проведение контурной пластики. При нарушении функции нижней челюсти и давности травмы свыше 1 года показана или резекция венечного отростка, или остеотомия скуловой дуги. При оперативных методах лечения перелома скуловой кости сроки временной нетрудоспособности составляют 15—20 дней, при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи — 18— 22 дня. Лица, занятые тяжелым физическим трудом, нетрудоспособны 28—32 дня. Реабилитация предполагает физические методы лечения и устранение остаточных деформаций методами пластической хирургии. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА Кости носа чаще ломаются при боковом ударе, когда отломки смещаются внутрь (к средней линии) на стороне приложения силы и наружу — на противоположной. При нанесении удара спереди назад может быть нарушена целость носовых костей по костному шву, их связь с лобными отростками верхней челюсти, возможен перелом перегородки носа. Перелом костей носа может сопровождаться повреждением носовых раковин и сошника, стенок придаточных пазух, костей глазницы, основания черепа в передней черепной ямке. Отломки костей носа смещаются не только вовнутрь, кнаружи, но и кзади. Нос деформируется вследствие искривления или уплощения его спинки (рис. 118). Наиболее удобной для клинических целей является классификация переломов костей носа Ю. Н. Волкова (1958).
3. Повреждение носовой перегородки. Больные с переломом костей носа жалуются на боль, косметический дефект, нарушение носового дыхания, иногда головокружение, тошноту. Переломы костей носа могут сопровождаться сотрясением головного мозга. Поэтому следует тщательно выяснить обстоятельства травмы и ее последствия. Одним из ведущих признаков является носовое кровотечение. При осмотре определяются выраженный отек тканей носа, распространяющийся на нижние веки, иногда кровоизлияние не только в подкожную клетчатку наружного носа, но и в область конъюнктивы нижнего и верхнего века. При открытых переломах нарушена целость кожных покровов носа. Пальпация дает возможность установить подвижность костных фрагментов, наличие неровностей, острых краев сместившихся костей носа, крепитацию, при разрыве слизистой оболочки носа — подкожную эмфизему. Выраженный отек мягких тканей иногда затрудняет паль-паторное исследование костей носа. Следует пропальпировать переднюю стенку верхнечелюстных пазух, края грушевидного отверстия, нижние края глазниц. Передняя риноскопия позволяет определить место кровотечения, причину затрудненного носового дыхания, состояние слизистой оболочки носа, деформацию перегородки и повреждение раковин носа. Наличие перелома, его характер и локализацию, смещение костных отломков можно подтвердить рентгенограммами костей носа, сделанными в двух проекциях (прямой и боковой). Оказание помощи заключается в остановке кровотечения (пере  дняя или задняя тампонада носа) и репозиции отломков. Если перелом сопровождается повреждением (разрывом) мягких тканей, то проводят первичную хирургическую обработку раны. Залогом успешного вправления отломков костей носа является эффективное обезболивание, которое достигается смазыванием слизистой оболочки носа 1—2% раствором дикаина или 5% раствором кокаина и инфильтрацией мягких тканей в зоне перелома (со стороны кожи и интраназально) 2% раствором лидокаина, тримекаина или новокаина. Репозиция отломков может быть проведена давлением большим пальцем на выступающий участок кости в направлении, противоположном смещению отломка. При западении спинки носа или смещении боковых его отделов внутрь репозицию проводят с помощью специального металлического элеватора, зажима Кохера с надетой на него резиновой трубкой. Инструмент аккуратно вводят в верхний носовой ход и концом его приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты, контролируя пальцами правильность сопоставления их. Иногда это сопровождается характерным хрустом. Если имеются боковое смещение и западение, то необходимо сначала эндоназальным доступом приподнять сместившиеся внутрь отломки, а затем переместить спинку носа к средней линии. После репозиции отломков необходимо осмотреть носовые ходы, оценить состояние носовых раковин и сошника. В нижний носовой ход вводят хлорвиниловую трубку, обернутую слоем йодоформной марли, для обеспечения вентиляции носоглотки, средний и верхний носовой ход тампонируют на 7—8 дней турундами, пропитанными йодоформной смесью. Рекомендуется пропитывать их расплавленным стерильным парафином. Снаружи в области боковых скатов носа укладывают тугие марлевые валики и фиксируют их полосками липкого пластыря. По показаниям могут быть применены специальные пелоты для фиксации отломков в правильном положении. Своевременно проведенное лечение дает хорошие функциональные и косметические результаты. Клинический и трудовой прогноз благоприятный. Лечение в стационаре проводится в течение 6—8 дней. Продолжительность нетрудоспособности — до 10 дней. Реабилитация предусматривает проведение физиотерапии, при показаниях — пластические операции для устранения деформаций. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА Травматические повреждения мягких тканей лица неогнестрельного происхождения наблюдаются у больных с механическими травмами челюстно-лицевой области. Причинами их могут быть бытовая, транспортная, уличная, реже производственная и спортивная травмы. Выделяют две основные группы травматических повреждений мягких тканей [Агроскина А. П., 1986]: 1) изолированные повреждения мягких тканей лица (без нарушения целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта) — ушибы, с нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта — ссадины, раны; 2) сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (без нарушения целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, с нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта). Повреждения мягких тканей различны в зависимости от вида ранящего предмета и силы его воздействия, локализации ранения. Вследствие слабого удара по лицу тупым предметом возникают ушибы, которые характеризуются повреждением подкожной жировой клетчатки и мышц без разрыва кожи. Это сопровождается кровоизлиянием, выраженным посттравматическим отеком мягких тканей. Кровоподтеки исчезают на 12— 14-е сутки, постепенно приобретая зеленоватый, а затем желтый цвет. В первые 2 сут после травмы показан холод (пузырь со льдом на место ушиба), а затем тепловые процедуры для ускорения рассасывания гематомы. Ссадины чаще наблюдаются в подбородочной и скуловой областях, на коже лба, носа. Для них характерно нарушение целости поверхностных слоев кожи, не требующее наложения швов. Достаточно обработать кожу антисептическим средством, а поврежденную поверхность смазать раствором бриллиантовой зелени или 5% настойкой йода. Заживление ссадины проходит под корочкой. Для того чтобы эта корочка быстро образовалась и не происходило мокнутие раневой поверхности вследствие выделения плазмы и лимфы, раневую поверхность можно несколько раз смазать раствором калия перманганата 1:10 или более концентрированным. После каждой обработки следует делать перерыв в 5—7 мин. При ударе острым предметом возможно образование ран мягких тканей лица. В зависимости от глубины раневого канала они могут быть поверхностными (в пределах кожи и подкожной жировой клетчатки) или глубокими, когда повреждаются мышцы с сосудами и нервами. Раны лица иногда проникают в полость рта, носа, придаточные пазухи, сочетаются с повреждением других ЛОР-органов, глаз, мозгового черепа. Различают раны резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, рвано-ушибленные и др. в зависимости от вида и формы ранящего предмета и характера поврежденной ткани. В области носа, уха, губ бывают укушенные раны, наносимые животными или человеком. Ткани по краям ушибленных и рваных ран размозжены, может быть дефект их. Форма раны — самая разнообразная. Резаные, колотые, рубленые раны, как правило, зияют, имеют ровные кровоточащие края без дефекта тканей, хорошо определяемый раневой канал. Рубленые раны нередко сочетаются с повреждением костей. Клиническая картина во многом зависит от локализации раны. Для повреждения верхней или нижней губы характерны зияние краев раны, нарушение герметизма полости рта из-за повреждения круговой мышцы, истечение слюны изо рта. Раны загрязняются содержимым рта. Как правило, разрывается слизистая оболочка губ вследствие повреждения ее о зубы. Прием пищи затруднен, нарушена речь. Ранения тканей околоушно-жевательной области опасны из-за возможности повреждения околоушной слюнной железы с формированием слюнных свищей, а также лицевого нерва и пареза мимических мышц лица. Рубцовые изменения в собственно жевательной мышце при ее разрыве могут привести к развитию рубцовой контрактуры с нарушением открывания рта. При ранении тканей поднижнечелюстной области возможно повреждение лицевой артерии и вены, поднижнечелюстной слюнной железы, реже — гортани или трахеи, тканей дна полости рта и языка. Ранение носа сопровождается значительным отеком прилежащих тканей, кровотечением. При возникновении дефекта носа обезображивается лицо, устранить его можно проведением сложных реконструктивных операций. Нередки случаи ранения тканей преддверия и собственно полости рта вращающимся бором или сепарационным диском. Зубоврачебный бор образует достаточно глубокую рваную рану с узким каналом, которая всегда инфицирована. Кровотечение из нее можно остановить прижатием тканей. Затем следует применить антимикробные препараты для профилактики развития абсцесса. Сепарационный диск создает резаную рану различной глубины. Опасны раны подъязычной области, когда диском или камнем можно рассечь не только язычную вену, но и артерию, что сопровождается сильным кровотечением, остановить которое в условиях поликлиники трудно. Язык быстро увеличивается в объеме, что может привести к асфиксии. Иногда прибегают к перевязке сосуда на протяжении (наружной сонной артерии или язычной в треугольнике Пирогова), наложению трахеостомы. Кроме сосудов, могут быть повреждены выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы, язычный нерв, что требует лечения в условиях стационара. Ранения языка сопровождаются выраженным кровотечением, которое можно остановить наложением швов на рану (если не повреждена язычная артерия). |