Учебник. MS Word 2003 (.doc). Учебник. MS Word 2003 (. Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов
 Скачать 7.37 Mb.
|
|
Рис. 108. Транспортные повязки при переломе челюстей. а — стандартная транспортная повязка; б — пращевидная повязка 3. Н. Померанцевой-Урбанской (мягкая подбородочная праща). защитной повязкой при повреждении кожных покровов подбородочной области. В зависимости от количества пар резиновых колец, используемых в повязке, праща может удерживать отломки без давления или оказывать давление на них. При переломах нижней челюсти за зубным рядом или при переломе верхней челюсти стандартную повязку можно наложить с использованием 3 пар резиновых колец (как давящую). При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда ее следует накладывать лишь для поддержания отломков. Чрезмерное давление на сместившиеся отломки приведет к еще большему их смещению с опасностью развития асфиксии. Однако такой дифференциальный подход возможен лишь в специализированном отделении, где есть хирург-стоматолог. Неспециалистам следует рекомендовать накладывать стандартную транспортную повязку как поддерживающую (рис. 108, а). Мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской. Подбородочная часть ее изготовлена из нескольких слоев холста или бязи. Промежуточная представлена двумя широкими резинками (галантерейными), которые переходят в периферический отдел повязки, выполненный из того же материала, что и ее подбородочная часть. Последний имеет шнуровку, позволяющую регулировать степень натяжения резиновых полосок пращи. Эта повязка удобна для больных, проста в применении и обеспечивает хорошую фиксацию отломков (рис. 108, б). Металлические шины-ложки с внеротовыми стержнями могут быть использованы при переломе верхней челюсти, когда на нижней  нет зубов или их недостаточно. Ложку, выполненную вкладышем из марли, вводят в рот и прижимают к зубам верхней челюсти. За внеротовые стержни ее крепят к голове больного с помощью бинта или стандартной шапочки. Внеротовые стержни причиняют много неудобств больным, ложка недостаточно плотно прилежит к зубам. В настоящее время этот способ иммобилизации применяют крайне редко. Межчелюстное лигатурное скрепление надежно предотвращает смещение отломков нижней челюсти. Для реализации его необходимо, чтобы на каждом отломке было не менее двух рядом стоящих устойчивых зубов и двух зубов-антагонистов. В повязку не следует включать зубы, стоящие в щели перелома, имеющие признаки травматического периодонтита или пульпита, патологическую подвижность. Противопоказаниями к наложению межчелюстного лигатурного скрепления являются сотрясение головного мозга, возможность кровотечения из тканей собственно полости рта, опасность возникновения рвоты с аспирацией рвотных масс. Нельзя накладывать эту повязку на время транспортировки пострадавшего, особенно водным и воздушным транспортом. Для повязки используют бронзо-алюминиевую проволоку сечением 0,5—0,6 мм. Необходимые инструменты: кровоостанавливающий зажим, анатомический пинцет, крампонные щипцы, ножницы по металлу. Концы проволоки закручивают по часовой стрелке. Среди многих разновидностей межчелюстного лигатурного скрепления чаще других применяют простое, восьмеркой, по Айви. При простом межчелюстном лигатурном скреплении конец лигатурной проволоки длиной 5—6 см проводят в межзубный промежуток, охватывают с язычной стороны один из включаемых в повязку зубов и возвращают его через другой межзубный промежуток в преддверие рта. На вестибулярной стороне оба конца проволоки скручивают между собой. Скрученная проволока плотно охватывает шейку зуба. Вторую лигатуру точно так же фиксируют на соседнем зубе. Затем эти две лигатуры скручивают между собой, объединяя два зуба в одну повязку. Аналогичную повязку накладывают на зубы второго отломка, затем на зубы-антагонисты. Ре-понировав отломки, доводят их до соприкосновения с зубами верхней челюсти и закрепляют в этом положении, скручивая проволоку, фиксированную на зубах нижней и верхней челюстей, между собой на каждой стороне поочередно. Концы проволоки срезают ножницами для резания металла, подгибают так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку щеки и десны (рис. 109, а). При скреплении в виде восьмерки оба конца лигатурной проволоки длиной 6—8 см проводят в межзубные промежутки с вестибулярной стороны на оральную так, чтобы проволока охватывала сразу два включаемых в повязку зуба. Затем оба конца проволоки возвращают на вестибулярную сторону, проводя их через промежуток между зубами, включаемыми в повязку. При этом один конец пропускают над проволокой, охватывающей зубы с вестибулярной стороны, а второй — под ней. На вестибулярной поверхности концы проволоки скручивают между собой. Затем такую же повязку накладывают на зубы второго отломка и зубы-антагонисты. Как и в предыдущем случае, проволоку, фиксированную на зубах верхней и нижней челюстей, скручивают между собой. Излишки ее обрезают ножницами (рис. 109,6). При скреплении по Айви проволоку длиной 10 см предварительно изгибают в виде шпильки, оставляя один конец длиннее другого на 1^-1,5 см. На конце «шпильки» формируют петлю диаметром около 0,2 мм. Для этого можно использовать небольшой кусок алюминиевой проволоки, крампонные щипцы, пинцет. Оба конца проволоки проводят с вестибулярной стороны на оральную сторону между зубами, включаемыми в повязку. Длинный конец проволоки возвращают на вестибулярную поверхность через межзубный промежуток, расположенный кзади от петли, и пропускают через нее. Короткий конец выводят на вестибулярную сторону через межзубный промежуток, расположенный кпереди от петли, и скручивают с длинным концом. Избыток проволоки срезают, загибая оставшийся конец длиной около 0,5 см так, чтобы он не травмировал слизистую оболочку щеки. Такую же повязку накладывают на зубы второго отломка, зубы-антагонисты. Отломки репонируют и фиксируют к зубам верхней челюсти проволокой, пропущенной в петли лигатурной повязки на каждой стороне. Этот метод имеет некоторые преимущества перед простым: он менее травматичен, позволяет осмотреть полость рта, не снимая всей конструкции, а лишь срезав соединяющие зубы лигатуры (рис 109, в). При наложении межчелюстного лигатурного скрепления при переломе верхней челюсти необходима дополнительная фиксация нижней челюсти подбородочной пращой или круговой теменно-подбо-родочной бинтовой повязкой. Иммобилизация с помощью межчелюстного лигатурного скрепления может быть осуществлена не более чем на 3—4 дня. Тяге мышц, прикрепленных к отломкам, противостоит периодонт зубов, включенных в повязку. Со временем эти зубы приобретают подвижность вследствие чрезмерной нагрузки на их связочный аппарат. Постоянная (лечебная) иммобилизация. Для лечебной иммобилизации отломков челюстей применяют консервативные (ортопедические) и оперативные методы. Консервативные методы позволяют осуществить иммобилизацию отломков с помощью различных шин и ортопедических аппаратов. Оперативные методы предполагают фиксацию их путем введения в кость или наложения на нее фиксирующих приспособлений. Этому предшествует или обнажение костных отломков путем рассечения прилежащих тканей, или чрес-кожное проведение в кость отдельных элементов для остеосинтеза (спиц, штанг и др.). Методы иммобилизации с помощью шин (консервативные). Различают 3 группы шин: назубные, зубонадес-невые и надесневые. Это деление проводится в зависимости от того, какие ткани являются опорой для шины (только зубы; зубы и десна; только десна). Назубные шины. Среди назубных шин наибольшее распространение получили гнутые проволочные алюминиевые шины Тигерштедта, ленточная шина Васильева. Назубные шины прикрепляются только к зубам, поэтому они могут быть применены лишь при наличии достаточного количества зубов на отломках. Назубные гнутые шины из алюминиевой проволоки изобрел зубной врач русской армии С. С. Тигерштедт (1915). Для изготовления их необходимо иметь алюминиевую проволоку диаметром 1,8—2 мм, бронзо-алюминиевую проволоку (лигатурную) сечением 0,5—0,6 мм для фиксации шин к зубам, набор инструментов (крампонные щипцы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим, ножницы для резания металла, напильник). Правильно изготовленная шина должна располагаться в области шеек зубов, касаться каждого зуба, повторяя кривую зубного ряда. Она не должна пружинить, ложиться на десневые сосочки и травмировать их. Ее следует фиксировать лигатурной проволокой к каждому зубу, что позволяет равномерно распределить нагрузку на все включенные в шину зубы и в последующем облегчает уход за ней. При изгибании ее следует соблюдать ряд правил. Изготовляемую шину фиксируют крампонными щипцами, изгибают пальцами. Нарушение этого требования приводит к деформации уже подогнанного к зубам участка шины. Примеряя шину во рту, следует фиксировать изготовленный участок ее пальцами левой руки в области зацепного крючка или 1—2 крайних зубов. Это позволяет выявить и своевременно устранить допущенные неточности при изгибании ее (особенно смещение вверх или вниз от уровня шеек зубов). Не следует удерживать шину за выступающий изо рта конец проволоки, так как врач при этом придает шине самопроизвольное, чаще всего неправильное положение на зубах. В настоящее время из шин Тигерштедта используют гладкую шину-скобу, шину с распорочным изгибом, двухчелюстную шину с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения и скрепления отломков, редко — шину с наклонной плоскостью. Перед наложением шины отломки репонируют под местной анестезией. На время шинирования их связывают проволокой за зубы, стоящие рядом с щелью перелома. Гладкая шина-скоба может быть наложена, если на большом отломке имеется не менее 4, а на малом — не менее 2 устойчивых зубов. Показания к наложению гладкой шины-скобы: линейные переломы нижней челюсти без смещения или легко вправимые в пределах фронтальной группы зубов; переломы среднего и бокового отделов альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей, когда на отломленном участке имеется не менее 2—3 и на неповрежденном — не менее 3—5 устойчивых зубов; переломы и вывихи зубов. Однако, если позволяют условия, при переломе нижней челюсти указанной локализации следует отдать предпочтение двухчелюстной шине с зацепленными петлями. Гладкая шина не позволяет устранить расхождение отломков у нижнего края подбородочного отдела челюсти. При переломе и вывихе зубов целесообразнее использовать шину-каппу, которая обеспечивает более надежную иммобилизацию, тогда как лигатура, фиксирующая зуб к шине, при закручивании ее «выталкивает» зуб из лунки. Однако изготовление ее во рту более трудоемко и трабует определенных навыков работы с быстротвердеющей пластмассой.  д Вначале изгибают зацепной крючок (кламмер) так, чтобы он плотно охватывал последний зуб и заходил на язычную поверхность его на 1/з или V2длины коронки. Конец крючка срезают ножницами под углом 45° в вертикальной плоскости, а заусеницы снимают напильником, чтобы крючок не травмировал боковую поверхность языка. Вместо кламмера можно изогнуть тонкий короткий шип трехгранной формы, который вводят в межзубный промежуток. На уровне середины коронки зуба, на который изготовлен зацепной крючок, или между ним и впередистоящим зубом проволоку отгибают кверху (на верхней челюсти книзу) настолько, чтобы она расположилась на уровне шеек зубов, выше края десны. После этого ее изгибают по зубному ряду с таким расчетом, чтобы она прилегала к каждому зубу. Для этого щечки крампонных щипцов последовательно фиксируют на проволоке в месте прилегания ее к зубу, располагая их строго перпендикулярно к его оси. Извлекают изо рта и, не меняя положения шины по отношению к горизонтальной плоскости, опускают ручки крампонных щипцов вниз так, чтобы между их щечками и проволокой был угол 90°. Затем пальцами левой руки отгибают проволоку по направлению к зубному ряду, добиваясь контакта ее с последующим зубом. Повторяя эти манипуляции, продолжают изгибать шину до завершения ее шипом на втором отломке. Шину прочно фиксируют к каждому зубу лигатурной проволокой, проводя ее вокруг зуба одним концом над шиной, другим — под ней и закручивая по часовой стрелке на вестибулярной стороне. Лигатурную проволоку срезают, оставляя концы около 5 мм. Затем их подгибают к средней линии (вперед), располагая между шиной и твердыми тканями зуба (рис. ПО, а). Шину с распорочным изгибом делают по правилам, изложен-•1ым выше. Распорочный изгиб располагают только в месте перелома (при наличии дефекта костной ткани или в области прохождения 1инии перелома через беззубый участок челюсти). Каждое плечо распорочного изгиба должно плотно прилегать к боковой поверхности зуба, обращенного в сторону беззубого участка альвеолярного отростка или дефекта костной ткани. Длина изгиба должна соответствовать ширине боковой поверхности зуба, к которому он прилежит, или быть не менее 2/з его. Распорочный изгиб должен быть на уровне альвеолярного отростка или может выступать за пределы его не более чем на 5 мм (рис ПО, б). Показания к наложению шины: переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда без смещения или легковправимые, когда линия перелома проходит через участок альвеолярного отростка, на котором нет зубов; переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда с дефектом костной ткани. Распорочный изгиб при показаниях может быть изготовлен и на двухчелюстной шине с зацепными петлями. Шины с зацепными петлями изготавливают на обе челюсти. На каждой шине изгибают 5—6 зацепных крючков (петель): на большом отломке 3—4 петли и на малом — 2—3. Длина зацепных петель 3—5 мм. На верхней челюсти они обращены вверх, на нижней — вниз и составляют с осью зуба угол 35—45°С. Вершина петли должна отстоять от слизистой оболочки десны на 2 мм, что предотвращает возможность образования пролежней от резиновых колец. Если позволяют анатомические условия, петли предпочтительно изгибать в области вторых резцов, первых премоляров и моляров. Однако это требование не является абсолютным. Петля должна располагаться на твердых тканях, а не в межзубном промежутке. Изгибая зацепные петли, можно руководствоваться следующими приемами. Добившись контакта проволоки с зубом, на уровне которого предполагается изогнуть петлю, щечками крампон-ных щипцов захватывают проволоку так, чтобы угол между ними и коронкой зуба был 35—45°. В этом положении крампонных щипцов выводят шину изо рта и располагают ручки щипцов в вертикальном положении (кламмер будет составлять с горизонтальной плоскостью угол 45°). Большим пальцем левой руки, располагая его как можно ближе к щечкам щипцов, изгибают проволоку от себя на 90°. Затем, удерживая проволоку (заготовку шины) левой руки за длинный ее конец, щечки щипцов фиксируют на нем, располагая их строго в углу, который образовался в результате предыдущей манипуляции. После этого, не меняя положения крампонных щипцов, указательным пальцем левой руки изгибают проволоку к себе на 180°, формируя металлический выступ (часть зацепной петли). Далее фиксируют щечками щипцов этот металлический выступ, отступя от угла его на толщину металла, и большим пальцем левой руки изгибают проволоку от себя на 90°, заканчивая формирование зацепной петли. Следует помнить, что шина при ее изготовлении должна быть расположена строго в горизонтальной плоскости, а щипцы — в вертикальной. Необходимо следить, чтобы изгиб слева и справа от петли был строго на одном уровне, что обеспечивает равномерное прилегание ее к зубу. В остальном методика изгибания шины не отличается от таковой для гладкой шины-скобы (рис. 110, в). При изготовлении шины с зацепными петлями на верхнюю челюсть первый изгиб проволоки под углом 90° делают к себе, второй — от себя и третий — к себе, т. е. в обратном порядке по сравнению с шиной на нижнюю челюсть. Обе шины обязательно фиксируют лигатурной проволокой к максимальному количеству зубов, так как надетые на зацепные петли резиновые кольца создают дополнительную нагрузку на них. На следующий день следует убедиться в правильности стояния отломков и достаточном их скреплении, прочности фиксации шин на зубах, подтянуть лигатуры, сменить растянувшиеся резиновые колечки. Показания к наложению двухчелюстной шины с зацепными петлями: переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда со смещением отломков или при тугоподвижности их; двойные, тройные переломы нижней челюсти; переломы нижней челюсти за зубным рядом; переломы верхней челюсти, переломы верхней и нижней челюсти одновременно (дополнительно обязательно наложить те-менно-подбородочную повязку или стандартную подбородочную пращу). Если не представляется возможным произвести ручную репозицию отломков, то на каждый из фрагментов изготавливают шину с зацепными петлями и шину на верхнюю челюсть. Надевают резиновые кольца, с помощью которых отломки вытягивают. Сопоставив отломки в правильное положение, дополнительно объединяют их гладкой шиной-скобой из тонкой проволоки или скрепляют имеющиеся шины быстротвердеющей пластмассой. Если один из отломков при вытяжении смещается кверху больше, чем надо, то между зубами-антагонистами на этом отломке помещают прокладку из резиновой трубки или пробки. Прокладку обязательно фиксируют лигатурой к шине или зубам для профилактики случайной ее аспирации. В конце лечения снимают резиновые кольца и в течение 2—3 дней больного наблюдают без межчелюстной фиксации. Если за это время не происходит нарушения прикуса и не появляется патологической подвижности отломков, шины снимают. Для этого ножницами рассекают лигатуру в двух местах с вестибулярной стороны и оставшуюся часть извлекают в язычную сторону. В зависимости от характера перелома иммобилизацию проводят в течение 4—5 нед. Ленточная шина В. С. Васильева была предложена автором в 1967 г. Ширина ее — 2,3 мм, длина — 134 мм. Шина имеет стандартные зацепные крючки. Она проста в применении, так как нет необходимости изгибать зацепные крючки. Процесс шинирования занимает меньше времени. Показания такие же, как и для шин с зацепными петлями (рис. ПО, г). Однако не всегда удается расположить шину строго в соответствии с кривой Шпейе в области малых и больших коренных зубов. При глубоком прикусе и наличии коротких зубов использование шины затруднительно, а порой невозможно. В таких случаях применяют колпачковую шину (шину-каппу, рис. ПО, д). Зубодесневые шины опираются на зубы и слизистую оболочку альвеолярного отростка (десну). Шина Вебера может быть использована для иммобилизации отломков нижней челюсти, если линия перелома проходит в пределах зубного ряда и на каждом отломке имеется по несколько устойчивых зубов. Шина плотно охватывает зубы, прилежит к слизистой оболочке десны и опирается на альвеолярный отросток в месте отсутствия зубов. Жевательные поверхности и режущие края зубов шиной не перекрыты, что обеспечивает хороший контакт зубов-антагонистов. Эту шину можно наложить в ранние сроки после возникновения перелома без смещения отломков и использовать ее до конца лечения, т. е. до образования прочной костной мозоли (рис. 111, а). Шину Ванкевич и Ванкевич — Степанова можно использовать при переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда и за зубным рядом, в том числе и с дефектом костной ткани. Она может быть применена при одновременном переломе нижней и верхней челюстей (в сочетании со стандартной наружной повязкой). Основой шины являются небный базис (по Ванкевич) или стальная дуга (по Ванкевич — Степанову) и наклонные плоскости, направленные вниз. |