Учебник. MS Word 2003 (.doc). Учебник. MS Word 2003 (. Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов
 Скачать 7.37 Mb.
|
|
Рис. 111. Зубонадесневые шины. а — шина Вебера; б — шина Ванкевич; в надесневая шина Порта.  В Нагрузка приходится на верхнюю челюсть. Она может быть использована независимо от количества имеющихся во рту зубов. В раннем периоде целесообразно использовать дополнительно стандартную повязку с подбородочной пращой (рис 111,6). Надесневые шины. Эти шины опираются на слизистую оболочку альвеолярного отростка (десну). В настоящее время применяют шину Порта при переломе нижней челюсти у больных с полным отсутствием зубов. Она состоит из двух базисных пластинок на верхнюю и нижнюю челюсти, соединенных по бокам в единый блок в центральном соотношении челюстей. В переднем отделе шины сформировано отверстие для приема пищи (рис. 111, в). После введения ее в рот отломки нижней челюсти прижимают к нижнему базису и фиксируют в таком положении с помощью подбородочной пращи и шапочки. Шина может быть использована у ослабленных больных, которым не показаны даже малотравматичные оперативные вмешательства. Методика изготовления шины-каппы, зубонадесневых и надес-невых шин приведена в учебнике по ортопедической стоматологии. Оперативные способы иммобилизации. Существуют различные способы внутрикостного и накостного оперативного закрепления отломков нижней челюсти и их сочетаний. Фиксирующее отломки устройство может соединять их концы, пересекая щель перелома, проходя внутри кости. Оно может прилежать к ее компактной пластинке или частично входить в кость (прямой остео-синтез). Приспособление для остеосинтеза может быть наложено на костные фрагменты на расстоянии от щели перелома и закреплено вне костной раны (непрямой остеосинтез). Прямой остеосинтез предполагает рассечение мягких тканей и обнажение концов костных отломков (за исключением закрытого введения спиц) с последующим ушиванием раны наглухо. Фиксирующее приспособление полностью закрыто мягкими тканями. При непрямом остеосинтезе оно всегда выходит через кожу или слизистую оболочку полости рта наружу. Скелетирование (обнажение) отломков при этом проводят значительно реже, чем в случае прямого остеосинтеза. Прямой остеосинтез. Остеосинтез швом из проволоки — простой и часто применяемый способ иммобилизации линейных переломов нижней челюсти как в пределах зубного ряда, так и вне его. При локализации перелома в подбородочном отделе этот шов не применяют. Шовным материалом может быть проволока толщиной 0,6—0,8 мм из амагнитных сортов нержавеющей стали, нихрома, виталиума, тантала, титана. Кроме того, иногда применяют полиамидную и бактерицидную летиланлавсановую нить толщиной 0,7— 1 мм. При наложении шва каналы для проведения шовного материала следует формировать на расстоянии 1,5—2 см от щели перелома так, чтобы лигатура располагалась строго перпендикулярно к ней. Необходимо помнить об опасности повреждения корней зубов и сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале. В зависимости от характера перелома и его локализации шов может быть наложен в виде петли, цифры 8 (рис. 112, а). Он может быть крестообразным (рис 112,6) и двойным. Возможно их сочетание. Исходя из характера шва на отломках, формируют 2—3—4 отверстия. Шов целесообразно применять как можно раньше после перелома (в первые 3 сут). Однако использовать его можно и в более поздние сроки, когда консервативные методы лечения не дали желаемого результата, а в ране нет признаков гнойного воспаления. Он противопоказан при многооскольчатом переломе, переломе с дефектом костной ткани и в случаях, когда во время операции отломки удается установить в правильное положение с большим трудом, а костный шов не может удержать их в правильном положении. Необходимость скелетирования отломков с вестибулярной и язычной сторон ухудшает питание кости и не способствует процессу оптимизации репаративного остеогенеза на данном этапе лечения больного. Спицы Киршнера вводят в оба отломка, обнажая их, или чрез-кожно с помощью бормашины, дрели или специального аппарата АОЧ-3 (М. А. Макиенко). Спица хорошо удерживает отломки от смещения в вертикальной плоскости, но не исключает их ротацию. Для предотвращения этого иногда вводят 2 спицы, что усложняет в г Рис. 112. Методы остеосинтеза нижней челюсти. а — скрепление кости проволокой: бором просверлены 4 отверстия на концах костных фрагментов, в одно из них проведена проволока; б — крестообразный костный шов проволокой; в — скрепление кости рамкой и шурупами; г — скрепление кости мини-пластинами и шурупами. метод. При быстром вращении спицы возможен ожог кости. Спицы Киршнера довольно часто применяют для иммобилизации отломков мыщелкового отростка и тела нижней челюсти в подбородочном отделе, где наложение шва проволокой технически сложно. Их можно использовать в случае начавшейся воспалительной инфильтрации мягких тканей в зоне линии перелома, а также при осколь-чатом переломе, когда скелетирование отломков чревато опасностью развития травматического остеомиелита. Метод малотравматичен и может быть успешно применен у пожилых и ослабленных больных с сопутствующими заболеваниями. Накостные пластинки, рамка Павлова, мини-пластины на шурупах (рис. 112, в, г) обеспечивают прочную фиксацию отломков при круп-нооскольчатых переломах, в случае замедленной консолидации и при переломах с дефектом костной ткани. Скелетирование фрагментов проводят только с вестибулярной стороны, что в меньшей степени нарушает кровоснабжение кости и, следовательно, не столь значительно ухудшает условия для репаративного остеогенеза. Однако пластинки иногда трудно припасовать по профилю челюсти, вводимые в кость шурупы создают опасность повреждения корней зубов и содержимого нижнечелюстного канала. Кроме того, необходима повторная операция с целью удаления пластинок (рамки) и шурупов. Скобы, вводимые в отломки с помощью специальных сшивающих аппаратов. Плоские металлические скобы, концы которых введены в толщу кости каждого из фрагментов, хорошо удерживают отломки в правильном положении. Окружающий шов из тонкой проволоки или полиамидной нити без надесневых шин может быть использован при косых переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, когда линия перелома проходит через беззубый участок альвеолярного отростка. С помощью толстой полой иглы (игла Куликовского, игла для переливания крови) доступом из поднижнечелюстной области проводят 2 лигатуры вокруг тела нижней челюсти. На слизистой оболочке альвеолярного отростка делают два небольших разреза, через которые выводят концы лигатур в полость рта. После сопоставления отломков лигатуры скручивают или завязывают узлом, а рану во рту ушивают кетгутом. Непрямой остеосинтез. Окружающий шов с использованием зубонадесневой шины применяют для иммобилизации отломков нижней челюсти, когда на них мало устойчивых зубов или они полностью отсутствуют, а линия перелома проходит в области подбородка или бокового отдела ее тела. При наличии полного съемного зубного протеза его можно использовать в качестве шины, предварительно укоротив границы базиса и проведя перебазировку его (рис 113, а, б). Под местным обезболиванием доступом на поднижнечелюстной области иглу Куликовского (или от системы для переливания крови) проводят так, чтобы она, скользя по телу нижней челюсти, вышла через переходную складку в преддверие рта. Через просвет иглы пропускают полиамидную нить длиной около 15 см, после чего иглу извлекают наружу. Вторую иглу (без канюли) вводят в предыдущий прокол на коже и выводят с язычной стороны тела нижней челюсти в полость рта на уровне нити, которая находится в преддверии рта. В просвет иглы вставляют второй конец полиамидной нити и вместе с иглой выводят в рот. Накладывают 3—4 окружающих шва (на большом отломке — больше, на малом — меньше). После этого концы лигатур завязывают узлом над шиной, располагая его на вестибулярной поверхности, а не в проекции гребня альвеолярного отростка. В зубном протезе на уровне лигатур просверливают каналы между искусственными зубами. Конец лигатуры выводят через сформированный канал с язычной на вестибулярную поверхность, где оба конца прочно завязывают узлом. Таким образом, отломки оказываются подтянутыми и фиксированными к жесткому основанию шины (зубного протеза). Иммобилизация с помощью окружающего шва дает возможность больному принимать пищу в раннем послеоперационном периоде. Снимают фиксирующие  приспособления в обычные сроки, рассекая лигатуры со стороны преддверия рта и извлекая их. Подвешивание нижней челюсти к верхней. 1. С помощью окружающего шва — к костям лицевого скелета: при двойных, тройных переломах нижней челюсти, когда консервативные методы лечения не могут быть применены, а продолжительная операция не показана в связи с общим состоянием больного; при переломах мыщелковых отростков, полном отсутствии зубов. Проволочные или полиамидные лигатуры проводят вокруг нижней челюсти по уже описанной методике. При показаниях используют зубонадесневые шины или съемный протез на нижнюю челюсть. К лигатурам фиксируют резиновые кольца. В зависимости от клинической ситуации нижнюю челюсть можно подвесить: а) к ости носа, для чего делают разрез по верхней переходной складке от клыка до клыка. В передней носовой кости формируют канал, через который проводят один конец металлической лигатуры, а затем выводят его в преддверие рта. Оба конца проволоки скручивают в виде крючка, на который надевают резиновые кольца, прикрепленные к окружающему шву. Рану ушивают кетгутом;  б) к наружной стенке грушевидного отверстия, доступом через разрез по переходной складке от резца до второго малого коренного зуба. Отслаивают слизистую оболочку носа. Бором формируют отверстие в боковой стенке грушевидного отверстия, через него пропускают лигатуру и выводят ее в преддверие рта; В) К скулоальвеолярно- Рис- 114- Аппарат Рудько в разобранном виде, му гребню, для чего производят разрез от второго малого коренного до третьего большого коренного зуба. Обнажив скулоальвеолярный гребень, с помощью бормашины делают в нем отверстие в переднезаднем направлении. Подвешивание осуществляют 2—3 окружающими швами.
Показания к использованию крючков: переломы нижней челюсти в области тела и ветви ее, когда не могут быть использованы назубные шины с зацепными петлями. Аппараты с накостными зажимами, или клеммовые аппараты (рис 114) (Рудько, Збаржа, Вернадского, Любарского, Уварова, Панчоха и др.). Эти аппараты имеют накостные зажимы, которые фиксируют на отломках нижней челюсти, отступя на 2 см от щели перелома, подводят их со стороны основания тела нижней челюсти. Их соединяют стержнями с помощью набора муфт и других деталей. Для наложения большинства этих аппаратов (Рудько, Збаржа и др.) концы отломков обнажают, рассекая покрывающие их мягкие ткани. Затем рану ушивают наглухо. Для снятия накостных зажимов мягкие ткани необходимо вновь рассечь. Аппарат Вернадского накладывают на костные фрагменты, прокалывая зажимом окружающие мягкие ткани, а снимают без рассечения их. С помощью этого аппарата можно произвести репозицию, дистракцию, фиксацию и компрессию отломков. Аппараты Рудько, Збаржа и др. позволяют лишь фиксировать отломки в заданном положении. Клеммовые аппараты могут быть применены при переломах нижней челюсти с дефектом костной ткани, кроме перелома ветви и мыщелкового отростка. Их также можно использовать в случае перелома нижней челюсти при полном отсутствии зубов на ней. Винт накостного зажима периодически (через 10—12 дней) подкручивают, так как в месте внедрения его в кость возникает остеопороз и аппарат не обеспечивает прочной иммобилизации отломков. При гладком течении послеоперационного периода аппарат снимают через 5—6 нед. Штифтовые внеротовые аппараты. Среди них наиболее распространен аппарат Ермолаева и Кулагова (ЕК-1, ЕК-1Д). Он состоит из спиц, вводимых в костные фрагменты чрескожно при помощи бормашины, каркаса различной формы и приспособлений для крепления этих деталей. Аппарат ЕК-1Д имеет прямую рамку, ЕК-1 — дугообразную. Он позволяет фиксировать отломки нижней челюсти при любой локализации перелома. Компрессионный остеосинтез. Некоторые аппараты позволяют добиться плотного соприкосновения отломков за счет их сжатия. Это обеспечивает более благоприятные условия для консолидации отломков. Экспериментальными работами доказано, что компрессия не стимулирует остеогенез, однако, исключая всякую подвижность фрагментов, способствует прорастанию сосудов в щели перелома, вдоль которых формируется новая костная ткань. Компрессия является существенным условием реализации генетически заложенных потенциальных возможностей репаративного остеоге-неза. Компрессионный остеосинтез показан при переломах нижней челюсти без дефекта костной ткани, осложненных остеомиелитом; при несросшихся переломах, при замедленном образовании костной мозоли. Компрессия может быть достигнута с помощью аппаратов Кагановича, Соловьева и Магарилла, Бадзошвили, Чудакова. Компрессионно-дифракционный аппарат конструкции М. Б. Швыр-кова и соавт., О. П. Чудакова несложен по своему устройству и достаточно прост для применения. Позволяет осуществить компрессионный остеосинтез даже при дефекте костной ткани, а в процессе последующей дистракции — полностью восстановить конфигурацию и размеры нижней челюсти больного (вместе с мягкими тканями). Дистракция, вызывая микродиструкцию первичной костной мозоли, обусловливает поддержание концентрации остеоиндуктивного фактора на уровне, достаточном для пополнения пула клеток ос-теогенного ряда. Дистракция стимулирует остеогенез и позволяет вследствие растяжения неминерализованного регенерата получить прирост костной ткани. Особенности иммобилизации при переломах верхней челюсти Временная иммобилизация. Для временной иммобилизации сломанной верхней челюсти можно применить подбородочно-теменную повязку из бинта, стандартную транспортную повязку из жесткой подбородочной пращи и шапочки, мягкую подбородочную пращу Померанцевой-Урбанской. При этом нижняя челюсть выполняет роль биологической шины, которая предотвращает смещение отломков верхней челюсти на период транспортировки пострадавшего. При лечении больных с переломом верхней челюсти необходимо сопоставить (репонировать) отломки и закрепить их в правильном положении. Лечебная (постоянная) иммобилизация должна быть проведена в максимально короткие сроки от момента получения травмы. Это не только обеспечивает оптимальные условия для консолидации перелома, но и эффективно предупреждает развитие осложнений воспалительного характера (в том числе и внутричерепных) . Постоянная иммобилизация. При переломах верхней челюсти применяют консервативные (ортопедические) и оперативные методы иммобилизации. Консервативные методы. Двухчелюстныеназубныешины с зацепными петлями можно применять при переломе по нижнему, среднему, реже верхнему типу с незначительным смещением отломков, когда они подвижны и легковправимы, а состояние больного позволяет проводить манипуляции во рту. Перед наложением резиновой тяги на зацепные петли в области больших коренных зубов целесообразно проложить прокладку из резиновой трубки. При этом способе иммобилизации необходима дополнительная фиксация нижней челюсти пращевидной повязкой. Аппарат Збаржа. Он состоит из стальной внутриротовой проволочной шины в виде двойной незамкнутой дуги, которую припасовывают к зубам верхней челюсти с вестибулярной и небной сторон и привязывают к ним лигатурами. От дуги отходят внеротовые стержни, которые фиксируют к стандартной шапочке с помощью 4 соединительных стержней и 8 зажимов-хомутиков. На таком же принципе иммобилизации основано применение других аппаратов — Аржанцева, Орлова, Гельмана и др. Этот способ иммобилизации чаще применяют при переломах по среднему и верхнему типу. Предварительно необходимо правильно сопоставить фрагменты, в противном случае возможно укорочение средней трети лица. Эти аппараты не всегда могут обеспечить надежную иммобилизацию отломков. С их помощью не удается переместить кверху задние отделы сместившейся вниз верхней челюсти. Применение их невозможно или затруднено в случае перелома костей свода черепа или повреждения мягких тканей лобной, теменной или затылочной областей, а также при необходимости оперативного вмешательства нейрохирурга. Оперативные методы. Фиксация по Фальтину — Адамсу и ее модификации (рис. 115). Этот метод позволяет фиксировать отломанную верхнюю челюсть к нижнему краю глазницы или краю грушевидного отверстия (перелом по нижнему типу), скуловой дуге (перелом по нижнему и среднему типу), скуловому отростку лобной кости (перелом по верхнему типу). Накладывают назубную шину с двумя зацепными петлями, обращенными вниз. Шину прочно  фиксируют лигатурами к зубам. Обнажают нижний край глазницы или верхненаружный угол ее, где формируют бором отверстие в кости. Через него проводят тонкую проволоку или полиамидную нить. Затем, используя в качестве проводника длинную иглу для переливания крови (без канюли), проводят в рот лигатуру через толщу мягких тканей так, чтобы они вышли на уровне второго малого или первого большого коренного зуба. Концы лигатур, выведенные в преддверие рта с двух сторон, после установления отломка в правильное положение |