Учебник. MS Word 2003 (.doc). Учебник. MS Word 2003 (. Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов
 Скачать 7.37 Mb.
|
|
Воспалительный процесс, развивающийся лишь в месте первичного повреждения кости без распространения его на отдаленные от концов фрагментов участки неповрежденной костной ткани, следует рассматривать как нагноение костной раны. Этот процесс при своевременном и активном лечении быстро претерпевает обратное развитие, не сопровождающееся некрозом костных балок и образованием секвестров, существенно не отражается на консолидации отломков. Перелому нижней челюсти всегда сопутствуют ушиб, разрыв мягких тканей, кровоизлияния, образования гематом, что является благоприятным моментом для развития абсцесса или флегмоны. Своевременое вскрытие гнойника и проведение антимикробной, дезинтоксикационной, общеукрепляющей терапии приводят к купированию воспалительного процесса без появления клинических признаков некроза костной ткани. Однако неадекватная и несвоевременная терапия гнойного процесса в околочелюстных мягких тканях может способствовать развитию травматического остеомиелита. Для травматического остеомиелита характерно развитие гнойно-некротического процесса в первично неповрежденной костной ткани, расположенной на определенном удалении от щели перелома. Причинами травматического остеомиелита являются грубые нарушения микроциркуляции в отломках челюсти, связанные с нарушением иннервации сосудов, и изменения в обмене веществ. Вследствие замедления регенерации сосудов и нарушения васкуляризации зоны перелома замедляется остеокластическая резорбция костной ткани, погибшей при травме или в результате воспаления. Это является одним из существенных звеньев в патогенезе травматического остеомиелита. Для травматического остеомиелита нижней челюсти характерно превалирование периостального типа остеогенеза по эн-хондральному типу вследствие гипоксии тканей. Развитию травматического остеомиелита способствуют позднее обращение больного в лечебное учреждение; инфицирование костной ткани через щель перелома содержимым рта вследствие разрыва слизистой оболочки альвеолярного отростка; наличие зубов (корней) в щели перелома или неподалеку расположенных от нее зубов с хроническими одон-тогенными очагами; отслойка мягких тканей от концов костных фрагментов; образование гнойников в околочелюстных мягких тканях, что значительно ухудшает кровоснабжение и иннервацию кости; нарушение регионарного кровообращения и трофики тканей в зоне повреждения; несвоевременная и недостаточно эффективная иммобилизация отломков челюстей; снижение иммунологической реактивности организма и неспецифических факторов защиты его. При неблагоприятных условиях нагноение костной раны может закончиться травматическим остеомиелитом, т. е. некрозом первично неповрежденных участков костной ткани. Травматический остеомиелит чаще развивается у лиц с сочетанной травмой, когда по характеру преобладающего повреждения больной находится в травматологическом (нейрохирургическом и др.) отделении и специализированная помощь по поводу перелома челюсти оказывается несвоевременно; при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний; несоблюдении лечебного режима и неудовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта. В клинической картине травматического остеомиелита выделяют острую, под острую и хроническую стадии. Острая стадия травматического остеомиелита в отличие от таковой при одонтогенном остеомиелите протекает менее бурно и без признаков выраженной интоксикации. Связано это с постепенным проникновением патогенных микроорганизмов (преимущественно гемолитического стафилококка) из щели перелома в глубь костного вещества. При открытой ране создаются условия для оттока воспалительного экссудата, снижается всасываемость продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распада ткани, что уменьшает выраженность интоксикации. Сроки развития острой стадии от момента травмы могут быть различными (через 2—3, 5—7 и более дней). Состояние больного значительно ухудшается, повышается температура тела, появляется потливость, усиливаются боли в области перелома. В околочелюстных мягких тканях возникает сначала отек, затем воспалительный инфильтрат, в котором в дальнейшем отмечаются очаги размягчения тканей (флегмона, абсцесс). Слизистая оболочка в области перелома также отекает, надкостница инфильтрируется, затем формируется поднадкостничный гнойник. Лечение в этой стадии заболевания заключается во вскрытии гнойников, проведении лекарственной терапии, направленной на ликвидацию острых воспалительных явлений в околочелюстных мягких тканях. Обязательно следует удалить зуб из щели перелома, обеспечить хорошую иммобилизацию отломков, если этого не было сделано до развития острого воспалительного процесса. При вскрытии гнойного очага необходимо бережно относиться к надкостнице (не отслаивать ее). В случае травматического остеомиелита окончательного выздоровления не наступает. Послеоперационная рана полностью не эпи-телизируется, формируются свищи со скудным гнойным отделяемым. Иногда из них выбухает грануляция. Свищи могут быть на коже, в области удаленного зуба или других участках слизистой оболочки. Они могут функционировать в течение длительного времени, самопроизвольно, как правило, не закрываются. Общее самочувствие больного улучшается. Нормализуются лабораторные показатели крови. Процесс приобретает подострое, а затем хроническое течение. Начинается процесс отграничения погибшей ткани от здоровой — формирование секвестров. В хронической стадии заболевания заканчивается формирование секвестров (к концу 3—4-й недели, нередко несколько позже). Наряду с деструкцией костной ткани отмечаются репаративные процессы в ней, направленные на образование костной мозоли. На четко выполненных рентгенограммах на 3-й неделе от момента перелома можно обнаружить очаги деструкции костной ткани. По краям костных фрагментов видна зона резорбции кости, могут определяться мелкие секвестры (чаще краевые) в виде плотной тени неправильной формы (рис. 121). Располагаются они снаружи от зоны просветления, которая к этому времени хорошо определяется. Между костными фрагментами прослеживается легкая, менее плотная тень — формирующаяся костная мозоль. Лечение в подострой стадии направлено на предупреждение обострения процесса и стимуляцию защитных сил организма с целью ускорения формирования секвестров и образования костной мозоли. Для этого назначают метилурацил по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10—14 дней, витамин С по 1—2 г в сутки в течение 7—10 дней (при отсутствии заболеваний почек); витамин Bi — в виде 5% раствора, В6 — 5% по 2 мл через день (10—15 инъекций);  аутогемотерапию, дробное переливание плазмы крови; общее УФО; УВЧ-терапию; рациональное питание. Пища должна содержать достаточное количество белков, жиров и углеводов. В хронической стадии, кроме указанного лечения, необходимо удалить секвестр. Оптимальные сроки для секвестрэктомии — 3—4 нед от момента травмы. Однако при вялотекущем процессе и значительной протяженности демаркационной линии эти сроки могут увеличиться на 1—2 нед. Гнойно-некротический процесс в кости угнетает репаративный остеогенез, является причиной образования ложного сустава. Операцию чаще всего проводят внеротовым доступом, рассекая ткани до кости по старому рубцу. Удаляют секвестры, стараясь не разрушить образовавшуюся спайку между фрагментами с внутренней стороны. Концы костных фрагментов освежают до появления кровоточащих точек из губчатого вещества. При недостаточной иммобилизации показано проведение остеосинтеза (желательно внеоча-гового) с помощью аппаратов. Возможно применение накостных пластинок на шурупах. При наличии костного дефекта восполняют его костным трансплантатом. Костную рану следует тщательно изолировать от полости рта, наложив глухие швы на слизистую оболочку. Наружную рану ушивают, оставляя в ней резиновый выпускник на 24—48 ч. Обязателен тщательный уход за полостью рта. Профилактика травматического остеомиелита заключается в следующем. L Ранняя и эффективная иммобилизация костных отломков (после первичной хирургической обработки раны, если она показана).
7. Тщательный уход за полостью рта. Переломы нижней челюсти огнестрельного происхождения бывают чаще всего многооскольчатыми и сопровождаются существенными повреждениями мягких тканей. Вокруг костных осколков, которые не имеют связи с мягкими тканями, может развиться гнойный воспалительный процесс. Они выделяются из раны в процессе очищения ее, следующего за нагноением. Однако это не сопровождается образованием секвестров и не является признаком огнестрельного травматического остеомиелита. Для него характерно возникновение некроза в зоне кости, подвергшейся воздействию бокового удара и молекулярного сотрясения с развитием воспалительной реакции, формированием секвестра, регенерацией костной ткани. При осмотре этот участок кости не изменен. Однако при пробном удалении (скусывании) кости с концов фрагментов добиться кровотечения уже в конце первых суток после ранения не удаётся, что свидетельствует о глубоких трофических нарушениях, приводящих к гибели остеоцитов. Некрозу костной ткани способствуют повреждение костного мозга, разрыв интимы сосудов и их тромбоз, кровоизлияния в поврежденной и прилегающей кости, отслойка мягких тканей, проникновение в кость микрофлоры. В развитии огнестрельного травматического остеомиелита различают острую, подострую и хроническую стадии. Для острой стадии характерно медленное стихание острых воспалительных явлений, развившихся после огнестрельного ранения, если обработанная рана не была ушита наглухо. Если же были наложены глухие швы, то возможно развитие абсцесса или флегмоны. Лечение будет заключаться в снятии швов, проведении дополнительных разрезов (при показаниях), назначении лекарственной терапии, направленной на купирование острых воспалительных явлений. На 8—12-й день после ранения наступает под остра я стадия. В это время вместе с гноем могут отходить мелкие костные осколки, не удаленные при ПХО. Формируются свищи, из которых выбухают грануляции. Начинается процесс отграничения некротизированной кости от здоровой. Лечение в этой стадии должно быть направлено на стимуляцию защитных сил организма и профилактику обострения воспалительного процесса. В зоне формирующегося секвестра образуется новая остеоидная ткань. Она формирует секвестральную полость. Оптимальным сроком для удаления секвестра при огнестрельном травматическом остеомиелите считают 6—8 нед после ранения. Проводя секвестрэк-томию, иссекают фиброзную капсулу в области концов отломков, оставляя ее на внутренней поверхности. Удаляют не только секвестры, но и зубы, корни которых не закрыты костной тканью. С конца фрагментов снимают фрезой склерозированную костную ткань до появления кровоточащих точек. Рану тщательно изолируют от полости рта. Проводят внеочаговую иммобилизацию отломков. Рану со стороны кожи ушивают наглухо, оставляя выпускники на 24— 48 ч. При дефекте кости более 2 см показано проведение костной пластики. Может быть применен компрессионно-дистракционный остеосинтез. Особое значение имеет уход за полостью рта. Профилактика огнестрельного травматического остеомиелита — своевременная и радикальная хирургическая обработка с тщательной ревизией раны, изоляция костной раны от полости рта, эффективная иммобилизация отломков челюсти, антимикробная и общеукрепляющая терапия, уход за полостью рта. Травматический гайморит. Осложнением перелома верхней челюсти, чаще огнестрельного, может быть травматический гайморит. Однако он может развиться после неогнестрельного перелома верхней челюсти или скуловерхнечелюстного комплекса, если осколки передней, реже — наружной стенки верхнечелюстной пазухи внедряются в нее. Это осложнение возникает, если не была проведена ПХО раны или она была недостаточно радикальной. При повреждении стенок пазухи слизистая оболочка ее разрывается и отслаивается от костного остова. При заживлении раны формируются замкнутые полости с эпителиальной выстилкой внутри. Со временем в пазухе развиваются полипы. Обнаженные участки костной ткани покрываются грануляциями. Затем они превращаются в рубцовую ткань, внутри которой могут быть замурованы инородные тела. Все это создает условия для поддержания хронического воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе, что сопровождается формированием свищей с гнойным отделяемым в рубцово-измененных мягких тканях подглазничной области. Острый период травматического гайморита характеризуется формированием гнойников в тканях, прилежащих к верхней челюсти (абсцесс, флегмона). Поэтому диагностировать его, как правило, не удается. В хронической стадии больные отмечают ухудшение носового дыхания, наличие гнойного отделяемого из носа, головную боль, чувство тяжести в области верхней челюсти, быструю утомляемость, иногда появление припухлости в мягких тканях подглазничной области. При осмотре определяются рубцы в подглазничной или скуловой области, среди которых могут быть свищи с гнойным отделяемым. При передней риноскопии отмечаются гипертрофия носовых раковин, гнойное отделяемое под средней носовой раковиной. Лечение хронического травматического гайморита оперативное. Проводят радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе. Иссекают рубцовую ткань, заполняющую пазуху, раскрывают все образовавшиеся замкнутые полости и формируют единую полость в пределах анатомических границ верхнечелюстной пазухи. Обязательно создают искусственное соустье с нижним носовым ходом. Профилактика хронического травматического гайморита — своевременная и радикальная ПХО огнестрельной раны в области верхней челюсти, включающая ревизию верхнечелюстной пазухи, иссечение нежизнеспособной слизистой оболочки ее, фиксацию неизмененной слизистой оболочки к костному остову с помощью тампона, формирование искусственного соустья с нижним носовым ходом. При неогнестрельном переломе верхней челюсти или скуловой кости, если он сопровождается ранением околочелюстных мягких тканей, профилактика травматического гайморита не отличается от таковой при огнестрельном переломе. Если же ПХО костной раны не показана, а рентгенологически определяется понижение прозрачности верхнечелюстной пазухи (гемосинус), необходимо пунктировать ее, промыть антисептическим раствором и ввести антибиотик широкого спектра действия. Через пункционную иглу в верхнечелюстную пазуху можно провести тонкий хлорвиниловый катетер, что позволяет регулярно промывать пазуху в течение 5—7 дней без дополнительного прокола ее стенки. Целесообразно назначать сосудосуживающие капли в нос (не реже 4—5 раз в сутки) для анемизации слизистой оболочки среднего носового хода. Возможны и другие осложнения: формирование слюнных свищей, повреждение ветвей лицевого нерва, косметические изъяны, расстройства психики вследствие обезображивания лица, осложнения воспалительного характера (менингит, сепсис и др.). ВЫВИХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В норме при максимальном открывании рта головка нижней челюсти вместе с внутрисуставным диском устанавливается на заднем скате суставного бугорка. Чрезмерному выдвижению головки вперед за вершину бугорка препятствуют высота его, связочный аппарат, прекращение сокращения мышц. Однако при чрезмерном опускании нижней челюсти суставная головка иногда соскальзывает на передний скат суставного бугорка. Возникает одно- или двусторонний передний вывих нижней челюсти (рис 122, а). Чаще всего вывих происходит при зевании, смехе, кашле, рвоте, попытке откусить большой кусок, а также при удалении зуба, когда на опущенную нижнюю челюсть производят слишком большое давление щипцами. Он может произойти при открывании рта роторасширителем, при неожиданно возникших болевых ощущениях во время лечения зубов, в период зондирования пищевода или желудка, при нанесении удара по нижней челюсти. При двустороннем вывихе больные не могут членораздельно изложить жалобы, так как не могут закрыть рот. Мимикой и жестами они дают понять врачу о наличии сильной боли в верхнем отделе  б Рис. 122. Вывих височно-нижнечелюстного сустава, а — передний вывих височно-нижнечелюстного сустава. Суставная головка располагается на переднем скате суставного бугорка; прикус открытый; б — задний вывих височно-нижнечелюстного сустава. Суставная головка смешена кзади от суставной впадины; в — вправление переднего вывиха височно-нижнечелюстного сустава (по Гиппократу). Стрелками показано перемещение нижней челюсти в подбородочной области вниз, кзади, вверх. околоушных областей, желании закрыть рот, об обильном слюнотечении. Конфигурация лица изменена вследствие удлинения нижней трети его и смещения подбородка кпереди. Изо рта обильно выделяется слюна, язык же сухой. Собственно жевательные мышцы напряжены и отчетливо контурируют в виде валиков. Ткани впереди козелка уха слева и справа западают, а под скуловой дугой (с двух сторон симметрично) пальпируются сместившиеся головки мыщел-ковых отростков. Пальпировать их через наружный слуховой проход не удается. При попытке закрыть больному рот надавливанием на подбородочный отдел снизу вверх нижняя челюсть оказывает пружинящее сопротивление. Это сопровождается болевыми ощущениями. При пальпации переднего края ветви нижней челюсти со стороны полости рта четко определяется сместившийся кпереди венечный отросток. Прикус открытый, так как контактируют лишь последние большие коренные зубы. На рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, четко определяется головка нижней челюсти, расположенная на переднем скате суставного бугорка. Суставная впадина свободная. Более информативна вся эта картина на томограмме нижней челюсти, сделанной в боковой проекции. |