Учебник. MS Word 2003 (.doc). Учебник. MS Word 2003 (. Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов
 Скачать 7.37 Mb.
|
|
Стенотическая асфиксия. Развивается вследствие отека голосовых связок и тканей подсвязочного пространства или сдавления задних отделов гортани гематомой. Установление и устранение ее возможны лишь в клинических условиях после соответствующего обследования. Лигирование кровоточащего сосуда на шее с удалением излившейся крови и проведение противоотечной терапии предотвращают прогрессирование дыхательной недостаточности. При нарастании ее можно сделать крикотомию, толстой иглой пунктировать трахею через щитоперстневидную связку или кольца ее, при показаниях — наложить трахеостому. Прошивание языка не показано. Клапанная асфиксия. Возникает при разрыве мягкого неба или задней стенки глотки, когда во время вдоха присасывается свисающий лоскут мягких тканей и в виде клапана перекрывает доступ воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи. Этот вид асфиксии может быть принят за обтурационную. Однако при попытке удалить пальцем инородное тело из ротоглотки удается обнаружить лоскут мягких тканей. В таких случаях больных с клапанной асфиксией следует транспортировать в положении на боку (на стороне повреждения) или в положении сидя с опущенным вниз лицом. В экстремальной ситуации, когда не представляется возможным наложить трахеостому, жизнь пострадавшего может быть спасена, если сделать крикотомию или пунктировать трахею толстой иглой через щитоперстневидную связку или между кольцами трахеи. Радикальная помощь заключается в подшивании лоскута мягких тканей в правильном положении или отсечении его при невозможности сохранения. Производит ее хирург-стоматолог. 5. Аспирационная асфиксия. Развивается вследствие попадания в трахею и бронхи рвотных масс, сгустков крови, содержимого полости рта. Оказание помощи заключается в наложении трахео-стомы и санации трахеобронхиального дерева с профилактической целью. Иногда может быть полезным отсасывание содержимого полости рта шприцем, резиновой грушей, что, однако, неэффективно в случае развития асфиксии. Для борьбы с асфиксией может быть использована интубация трахеи, если для этого имеются соответствующие условия. Острая дыхательная недостаточность — нередкое осложнение у пострадавших с челюстно-лицевой травмой. Она может развиться вследствие расстройства дыхания по центральному типу, что чаще наблюдается при черепно-мозговой травме. При этом поражаются дыхательные центры на разном уровне, проходимость же дыхательных путей не нарушена. Выражается в виде резкой одышки, цианоза, нарушения ритма, частоты и амплитуды дыхания, иногда — спонтанной его остановки. Помощь заключается в интубации больного и проведении ему вспомогательного дыхания (при невозможности интубации — через маску наркозного аппарата). При отсутствии специального оборудования следует проводить искусственное дыхание по методу «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Лечение при расстройствах дыхания по центральному типу проводят реаниматологи в специализированном отделении. Кровотечение. Оно может быть первичным (непосредственно после травмы) и вторичным (ранним и поздним), возникающим через некоторое время после травмы. Раннее вторичное кровотечение возникает при отрыве тромба во время транспортировки пострадавшего или вследствие разрыва сосудов при отсутствии надежной транспортной иммобилизации отломков челюсти, может произойти в первые 24—48 ч после травмы. Поздние вторичные кровотечения могут возникнуть вследствие гнойного расплавления тромба или стенки частично поврежденного сосуда через 7—14 сут или вследствие эрозии сосуда через 3—4 нед и позже. Вторичные кровотечения возникают внезапно, могут быть достаточно выраженными и привести к летальному исходу. Первая помощь при первичном кровотечении заключается в наложении давящей повязки на кровоточащую рану. В случае профузного кровотечения показано пальцевое прижатие сосуда, который снабжает кровью данную анатомическую область. Общую сонную артерию прижимают пальцами к поперечному отростку VI шейного позвонка. Ориентиром на коже шеи является точка пересечения переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы и горизонтальной линии, проведенной на уровне верхнего края щитовидного хряща. В этой точке большим пальцем руки прижимают артерию к позвоночнику. При этом остальные пальцы руки располагаются на задней поверхности шеи. Лицевую артерию прижимают несколько кпереди от места пересечения переднего края собственно жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти, поверхностную височную — на 1 см отступя кпереди и вверх от козелка уха. На общую сонную артерию можно наложить давящую повязку. Руку больного с неповрежденной стороны укладывают на голову так, чтобы предплечье находилось на ней, а плечевая кость располагалась вдоль шейного отдела позвоночника. На шею в проекции общей сонной артерии на стороне повреждения накладывают плотный валик из марли или ваты и туго прибинтовывают круговыми турами бинта, проходящими через руку, защищающую гортань, трахею и общую сонную артерию на неповрежденной стороне от сдавления. При оказании первой врачебной помощи кровотечение может быть остановлено перевязкой сосуда в ране, если на него можно наложить зажим. При оказании квалифицированной врачебной и специализированной помощи следует перевязать сосуд соответственно не только в ране, но и на протяжении (при показаниях). Репозиция отломков и их иммобилизация нередко являются эффективными способами остановки кровотечения из внутрикостных сосудов, а также из нижней луночной артерии (при переломе нижней челюсти). Больные с реальной опасностью вторичного кровотечения должны находиться вблизи от операционной, за ними устанавливают особенно тщательное наблюдение. Раннее вторичное кровотечение может быть остановлено перевязкой сосуда в ране после разведения краев ее или перевязкой магистрального сосуда на протяжении, если невозможно отыскать сосуд в ране. При кровотечении из раны на шее перед ревизией ее обнажают сосудистый пучок шеи разрезом вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Под общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену подводят провизорную лигатуру и только после этого осуществляют ревизию раны и перевязку сосудов в ней. При ранениях крупных артериальных стволов системы наружной сонной артерии производят их перевязку на протяжении. Перевязка наружной сонной артерии. Больной лежит на спине с подложенным под лопатки валиком. Голова запрокинута назад и повернута в противоположную сторону. Делают разрез длиной 5—6 см от угла нижней челюсти вниз вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу, собственно фасцию шеи. Обнажают медиальный край грудиноключично-сосцевидной мышцы. Вскрывают переднюю сторону влагалища мышцы, после чего ее отводят кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища. Тупым путем смещают в сторону венозные стволы и подъязычный нерв, которые располагаются над сонной артерией. Если не удается отвести в сторону общую лицевую вену, ее перевязывают и пересекают. Затем вскрывают фасциальное ложе общей сонной артерии, ориентируются относительно ее и внутренней яремной вены. Между этими сосудами на задней поверхности их располагается блуждающий нерв, который следует выделить. Затем по общей сонной артерии доходят до бифуркации ее на уровне верхнего края щитовидного хряща. Наружная сонная артерия располагается кнутри и кпереди и отдает крупные ветви, внутренняя сонная артерия ветвей не имеет. После выделения наружной сонной артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва под нее подводят со стороны внутренней яремной вены 2 лигатуры, которые завязывают на расстоянии 1 см друг от друга между верхней щитовидной и язычной артериями. Артерию пересекают между лигатурами. На центральный конец артерии целесообразно наложить вторую лигатуру. Прежде чем завязать лигатуры, необходимо пережать перевязываемую артерию и убедиться в исчезновении пульсации поверхностной височной артерии с этой же стороны. Перевязка общей и внутренней сонной артерий крайне нежелательна, так как у 50% больных наступают грубые патологические изменения в центральной нервной системе, 25% больных умирают на операционном столе и лишь у 25% это вмешательство проходит без тяжелых осложнений. Перевязка язычной артерии. Делают разрез длиной 6 см в поднижнечелюстной области параллельно нижнему краю нижней челюсти и отступя от него вниз на 2 см. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу, наружный листок собственной фасции шеи. Обнажают и мобилизуют поднижнечелюстную слюнную железу, которую затем отводят вверх и кнутри. Ориентируются относительно пироговского треугольника, располагающегося между задним краем челюстно-подъязычной мышцы (спереди), сухожилием заднего брюшка двубрюшной мышцы (сзади) и подъязычным нервом (сверху). В пределах треугольника располагается подъязычно-язычная мышца, кнутри от которой проходит язычная артерия. Волокна этой мышцы аккуратно раздвигают зажимом и обнажают язычную артерию, которую лигируют и перевязывают. При грубых манипуляциях существует опасность вскрыть стенку глотки. Перевязка лицевой артерии. Производят разрез длиной 5 см в поднижнечелюстной области параллельно основанию нижней челюсти и отступя на 2 см вниз от него. Начало разреза должно располагаться на 1 см кпереди от угла нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу. У переднего края собственно жевательной мышцы выделяют и перевязывают пересекающую здесь основание нижней челюсти лицевую артерию. Лицевую артерию сопровождает лицевая вена, располагаясь кзади от артерии, т. е. между ней и передним краем жевательной мышцы. К поздним осложнениям относятся вторичные кровотечения, бронхопульмональные осложнения, контрактура, консолидация отломков в неправильном положении, замедленная консолидация, формирование ложного сустава, травматический остеомиелит и верхнечелюстной синусит. Вторичные кровотечения возникают вследствие гнойного расплавления тромба (через 7—14 дней) или стенки сосуда, а также при разрушении стенки сосуда инородным телом, осколком кости, которые могут быть причиной пролежня (аррозии). Такое кровотечение может возникнуть спустя 3—4 нед и позже после травмы. Осложнение возникает внезапно, чаще ночью. У некоторых больных можно установить предвестники этого осложнения: появление или усиление болей в ране, интенсивное пропитывание повязки кровью, примесь крови в слюне, признаки воспаления в области шеи и дна полости рта. Всех больных, у которых существует опасность вторичного кровотечения (позднего), сосредоточивают вблизи операционной. За ними устанавливают особенно тщательное наблюдение. При оказании первой помощи кровоточащую рану следует туго затампонировать или пережать пальцами общую сонную артерию. Позднее вторичное кровотечение можно остановить надежно лишь перевязкой магистрального сосуда на протяжении, крайне редко — перевязкой кровоточащего сосуда в ране двумя лигатурами и фиксацией его к мягким тканям. После остановки кровотечения больным назначают строгий постельный режим на 7—10 дней, устанавливают индивидуальный пост. Бронхопульмональные осложнения развиваются вследствие переохлаждения пострадавшего, аспирации содержимого полости рта в трахею и бронхи, дыхания через рот. Чаще эти осложнения возникают у больных с нарушением акта глотания и в условиях развития дыхательной недостаточности, особенно часто при повреждениях зева, глотки, корня языка, мягкого и твердого неба, области угла и ветви нижней челюсти. Аспирационная пневмония может развиться через 4—6 дней после травмы. Предупреждение этих осложнений заключается в своевременном оказании специализированной помощи при повреждении мягких тканей и костей челюстно-лицевой области, своевременном назначении антибактериальной терапии. Имеют значение тщательный уход за полостью рта и предупреждение аспирации пищи во время кормления, механическая защита тканей грудной клетки от смачивания их вытекающей изо рта слюной, ранняя дыхательная гимнастика и общеукрепляющие физические упражнения. Иногда целесообразно снижение функции слюнных желез назначением атропина сульфата внутрь. Контрактура (сведение челюстей) вследствие травмы может быть нестойкой (симптоматическая, рефлекторная) из-за повреждения мышц и стойкой. Последняя может быть обусловлена образованием грубых рубцов в мягких тканях, а также сращением нижней челюсти с другими костями. Иногда причиной осложнения могут быть оба указанных фактора. Лечение контрактур хирургическое. Оно подробно изложено в соответствующем разделе учебника (см. главу XIII). Консолидация отломков в неправильном положении чаще наблюдается при несвоевременно оказанной специализированной помощи или ошибках, допущенных при ее оказании, вследствие неправильного ухода за фиксирующими отломки приспособлениями и других погрешностей в ведении больных. Это приводит к нарушению окклюзии. Лечение неправильно сросшихся отломков заключается в кровавой репозиции их с последующей фиксацией в правильном положении. Замедленная консолидация и формирование ложного сустава. Отломки челюстей при травматических переломах неогнестрельного происхождения в случае своевременной и эффективной иммобилизации их срастаются обычно в течение 4—5 нед. Через 2—2,5 нед образуется органический костный матрикс, который соединяет отломки между собой. Костные балочки расположены в нем хаотично. Клинически это проявляется уменьшением подвижности отломков. К концу 4—5-й недели происходит минерализация первичных кол-лагеновых структур за счет солей, доставляемых током крови. Однако архитектоника костных балочек остается характерной для незрелой костной ткани. Исчезает подвижность костных фрагментов. В процессе перестройки образовавшейся костной мозоли (ремоде-лирования) под воздействием физиологической нагрузки костные балочки приобретают расположение, характерное для зрелой костной ткани. Консолидация отломков, однако, может запаздывать на 2—3 нед. Этому способствуют авитаминоз, инфекционные заболевания, нарушения обмена веществ, некоторые заболевания желез внутренней секреции (диабет). Среди местных причин существенное значение имеют смещение отломков и их подвижность, интерпозиция между костными фрагментами мягких тканей, дефект костной ткани, трофические расстройства, связанные с повреждением нижнего луноч-кова нерва, гнойный воспалительный процесс в костной ране, наличие корня зуба в щели перелома. Большое значение в развитии этого осложнения имеют остеоиндуктивная активность (ОИА) и ингибитор активности (ИА). Потенциальная остеоиндуктивная активность кости (ПОИА) — это отношение ОИА к ИА. При замедленной консолидации резорбция растянута во времени. Низкое значение ПОИА способствует развитию замедленной консолидации. Причиной этого у экспериментальных животных (Д. Д. Сумароков) является недостаточная выраженность резорбции, в результате чего индуктор не достигает пороговой дозы, необходимой для неослож-ненного остеогенеза. Компенсаторно резорбция усиливается, увеличивается ее продолжительность, и индуктор достигает пороговой дозы. Следствием всего этого являются замедление остеогенеза и нарушение его стадийности. Кроме того, в условиях затянувшейся гипоксии метаболизм тканей смещается в сторону анаэробного гликолиза. Тормозится дифференцировка остеобластов, синтезируется коллаген, бедный гидроксипролином и гидроксилизином. Оссифи-кация замедляется. При замедленной консолидации в регенерате из фиброзной и грануляционной ткани через 2—3 нед обнаруживаются островки хрящевой ткани. Коллагеновые волокна идут вдоль щели перелома, а не по направлению концов фрагментов. Костные балочки не спаивают отломки. Через 6—8 нед после травмы регенерат может быть представлен костной тканью, находящейся на ранних стадиях развития. Выражены фиброгенез и хондрогенез. И лишь в более поздние сроки по мере восстановления кровоснабжения и повышения напряжения кислорода разрушается атипичный коллаген, а синтезируемая в новых условиях костная ткань соединяет отломки нижней челюсти. Происходит это в более поздние сроки, чем при нормальной консолидации (Д. Д. Сумароков). Лечение этого осложнения заключается в устранении его возможной причины, стимуляции защитных сил организма, проведении медикаментозной терапии с учетом этап-ности репаративного остеогенеза. Иногда отломки не срастаются вообще и формируется ложный сустав — соединение двух костных фрагментов, концы которых заключены в капсулу или соединены короткой перемычкой. При развитии ложного сустава истонченные концы костных отломков соединены между собой фиброзной тканью в виде муфты и в то же время покрыты замыкательной компактной пластинкой и надкостницей. Причины формирования ложного сустава следующие: поздняя и недостаточно эффективная иммобилизация отломков нижней челюсти, неправильное стояние костных фрагментов, внедрение мышцы между концами отломков, патологический перелом челюсти, развитие воспалительного процесса в области концов костных отломков, неадекватная общая терапия. Клинически определяется патологическая подвижность костных отломков в сроки наступления консолидации. На рентгенограмме со стороны каждого отломка отчетливо видна компактная пластинка, которая закрывает поверхность излома. Лечение ложного сустава оперативное. При отсутствии дефекта костной ткани осуществляют компрессионный остеосинтез после удаления замыкательной пластинки с концов фрагментов, при наличии костного дефекта более 2 см — костную пластику или компрессионно-дистракционный остеосинтез. Травматический остеомиелит. При травматических переломах нижней челюсти течение раневого процесса иногда осложняется развитием травматического остеомиелита. При переломах верхней челюсти подобное осложнение встречается крайне редко. Не всякий инфекционно-воспалительный процесс при переломе челюсти следует рассматривать как остеомиелитический. |