Учебник. MS Word 2003 (.doc). Учебник. MS Word 2003 (. Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов
 Скачать 7.37 Mb.
|
|
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Огнестрельные переломы нижней челюсти составляли 69,2% повреждений костей лицевого скелета. Эти переломы представляют опасность для жизни пострадавшего, особенно в случае потери сознания, так как нередко сопровождаются нарушением функции дыхания вплоть до асфиксии. Тяжесть огнестрельного перелома нижней челюсти зависит от вида ранящего оружия, локализации и характера перелома, степени разрушений прилежащих к кости мягких тканей и рядом расположенных органов, от наличия или отсутствия сообщения костной раны с полостью рта; от времени, прошедшего с момента ранения, своевременности и эффективности оказанной помощи, общего состояния раненого и др. Наиболее часто повреждаются несколько отделов нижней челюсти одновременно (52,3%), угол и ветвь ее (26,4%); реже — зубы (7,3%), альвеолярный отросток (3,5%), боковой отдел тела (1,7%), подбородочный отдел (1,3%) (см. рис. 120, а). Тотальное разрушение тела челюсти отмечено у 0,3% раненых. Лишь некоторые огнестрельные ранения области ветви и основания тела нижней челюсти не проникают в полость рта. Менее благоприятно протекают переломы, расположенные дальше от средней линии. Основным видом огнестрельных переломов нижней челюсти являются многоосколь-чатые с различными по протяженности дефектами кости; крайне редко бывают линейные, краевые, дырчатые и др. Указанные разновидности переломов могут сочетаться между собой. При огнестрельном переломе нижней челюсти нарушаются функция дыхания, жевание, глотание, речь. Чаще наблюдались сквозные и слепые, реже — касательные ранения нижней челюсти. Сквозные ранения формировались преимущественно пулями, реже — осколками. Входное отверстие может располагаться в области носогубной складки, щеки, под скуловой костью, в околоушно-жевательной, поднижнечелюстной области, реже — на шее, выходное — позади сосцевидного отростка, в поднижнечелюстной области или на задней поверхности шеи. Протяженность раневых каналов была различной — от 4 до 17 см и более. При этом возникало одновременно повреждение дна полости рта, языка, мягкогсьнеба, глотки, тканей шеи, крупных кровеносных сосудов. Наиболее опасны ранения ветви нижней челюсти, что сопровождается повреждением жевательных мышц, околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва, а также крупных сосудов, в том числе и сонной артерии. Слепые ранения нижней челюсти формировались осколками, реже — пулями. Ранящий снаряд никогда не застревает в толще кости, а располагается снаружи или кнутри от тела челюсти. Одиночные встречались чаще, чем множественные. При одиночных ранениях раны были небольших размеров, а дефект тканей диаметром до 5 х 7 см. Однако при небольшом размере входного отверстия может быть многооскольчатый перелом нижней челюсти. При множественных ранениях наблюдались более обширные разрывы тканей. Слепые ранения иногда сопровождались ампутацией мягких тканей, формированием лоскутных ран. Нередки были ранения дна полости рта, языка. При диагностике большое значение имеет зондирование раневого канала с целью обнаружения инородного тела. При этом следует учитывать возможность девиации раневого канала вследствие «рыскания» снаряда в тканях. Касательные ранения нижней челюсти возникают при скользящем ударе пули или осколка по кости или вследствие «бокового удара» без соприкосновения ранящего снаряда с костью. При этом возможно возникновение в кости многочисленных трещин, большого количества мелких и крупных осколков, заключенных в мягко-тканном футляре из надкостницы и сухожилия прикрепляющих мышц. Могут возникать и дефекты костной ткани. Рана мягких тканей нередко напоминает резаную, по размерам бывает значительной. Эти ранения чаще наносились осколками, реже — пулями, были преимущественно одиночными. Клиническая картина огнестрельного перелома нижней челюсти меняется в зависимости от сроков, прошедших с момента ранения. Непосредственно после ранения вид раненого характерный: рот полуоткрыт и из него вытекают слюна и кровь. Имеется рана околочелюстных мягких тканей (свисающие кожно-мышечные лоскуты). Могут быть признаки нарушения проходимости дыхательных путей. Через несколько часов после ранения мягкие ткани оказываются пропитанными излившейся кровью, нарастает их отек. Спустя 2—3 дня ткани раневого канала некротизируются, в прилежащих областях образуется воспалительный инфильтрат. Прогрессируют функциональные расстройства. В дальнейшем появляются признаки гнилостного процесса с распадом тканей. Могут возникать ранние вторичные кровотечения. Через 3—4 нед острые воспалительные явления исчезают. Нередко появляются признаки хронического огнестрельного остеомиелита с формированием свищевых ходов и самопроизвольным отторжением некротизированных участков костной ткани. Образуются рубцы в области поврежденных мягких тканей. Первая помощь раненым с огнестрельными переломами нижней челюсти оказывается на поле боя. Проводят иммобилизацию отломков с помощью круговой бинтовой повязки. При этом ее следует наложить так, чтобы она дополнительно не смещала отломки и не способствовала ухудшению проходимости верхних дыхательных путей. ПХО раненых с огнестрельными переломами нижней челюсти проводят в специализированных госпиталях госпитальной базы фронта, где осуществляется специализированная помощь в полном объеме. При этом следует соблюдать определенную последовательность проводимых мероприятий. Суть санитарно-гигиенической обработки кожных покровов и раны изложена в разделе «Огнестрельные ранения мягких тканей лица». На операционном столе после проведения обезболивания удаляют из раны свободно лежащие осколки костной ткани, инородные тела. Крупные костные осколки, имеющие хорошую связь с мягкими тканями, сохраняют. Острые костные выступы экономно сглаживают (скусывают). Удаляют корни зубов, находящихся на торцах отломков. Затем отломки репонируют и осуществляют эффективную лечебную иммобилизацию одним из показанных в данной клинической ситуации методов. Обрабатывают слизистую оболочку полости рта и ушивают ее, изолируя костную рану от полости рта. Это имеет важное значение для профилактики в ране осложнений воспалительного характера. Затем производят ПХО околочелюстных мягких тканей; накладывают сближающие швы, реже — глухие. С учетом особенностей современного огнестрельного оружия некоторые положения изложенной концепции, по данным литературы, должны быть пересмотрены. Известно, что крупные осколки, связанные с мягкими тканями, часто гибнут. Связано это, видимо, с разрушением внутрикостной канальцевой системы в костном отломке: происходят истечение плазмоподобной жидкости, обеспечивающей питание остеоцитов, развитие гипоксии и гибель костных клеток. Кроме того, нарушается микроциркуляция в питающих мяг-котканных мостиках и самих костных осколках. Превращаясь в секвестры, они поддерживают острое гнойное воспаление в ране, причиной которого может быть также некроз костной ткани на концах отломков нижней челюсти. Исходя из этого представляется более рациональным не скусывать костные выступы, а опиливать концы фрагментов в зоне предполагаемого вторичного некроза. Это позволяет обнажить жизнеспособные ткани, содержащие гранулы белков — регуляторов остеогенеза и дееспособные остеокласты, перициты. Все это создает предпосылки для полноценного репаратив-ного остеогенеза. По опыту Великой Отечественной войны при огнестрельных переломах нижней челюсти выздоровление отмечено у 98,7 % раненых, восстановление функции — у 73,1 %. Летальный исход наступил у 1,3 % раненых. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные переломы верхней челюсти составляли 23,9 % повреждений костей челюстно-лицевой области. Чаще повреждаются альвеолярный отросток и зубы (35,7 %), тело верхней челюсти и верхнечелюстная пазуха (30,3 %), реже — тело челюсти и небный отросток (2 %), твердое небо (0,5%); полное разрушение верхней челюсти (0,2%). Множественные повреждения верхней челюсти отмечены у 31,3 % раненных в эту область. Преобладали осколочные ранения (60,1 %) над пулевыми (39,1 %). При огнестрельном переломе верхней челюсти наступает ряд функциональных расстройств, выраженность которых зависит от характера костных разрушений, локализации раны, направления раневого канала. Чаще всего нарушаются дыхание, речь, прием пищи (невозможность пережевывания, удержания во рту и глотания пищи). Выраженность этих расстройств зависит от степени анатомических разрушений челюсти и прилежащих тканей, от вида и размера ранящего снаряда, направления раневого канала и локализации раны (см. рис. 120, б). При повреждении черепных нервов возможны дополнительные расстройства, обусловленные повреждением соответствующего нервного ствола [нарушение слуха, зрения, координации движений, паралич (парез) мимических мышц и др. На характер тяжести ранения и проявления раневого процесса оказывают влияние сообщение костной раны с полостью рта или придаточными пазухами носа, направление раневого канала. Проникающие ранения составляли 12,1 %, непроникающие — 27,9 %. Преобладали сквозные ранения верхней челюсти (51—88 %) над слепыми и касательными. Сквозные ранения чаще наносились пулями, реже — осколками. Сквозные поперечные ранения (во фронтальной плоскости), проходящие через центр верхнечелюстных пазух (дырчатые переломы верхней челюсти), относят к числу повреждений, которые редко сопровождаются тяжелым состоянием раненых. Общее удовлетворительное состояние раненых не исключает серьезных изменений в кости и окружающих мягких тканях. В случае отклонения раневого канала от центральной оси несколько вверх (к глазнице), вниз (к альвеолярной части), кзади (к бугру верхней челюсти) тяжесть ранения резко возрастает. Связано это с повреждением соответствующих анатомических образований, лежащих на пути пули (глазное яблоко, твердое небо, нос, крупные сосуды и др.). При прохождении раневого канала больше кпереди от геометрического центра верхней челюсти повреждаются глубокие части носа, а также его наружные отделы вместе с мягкими тканями лица и верхней губы. Возможен отрыв наружной части носа. При низком расположении раневого канала (ближе ко дну верхнечелюстной пазухи) ранение сопровождается разрушением тканей твердого неба, формированием дефекта в области небного отростка, значительным смещением образовавшихся отломков. Нередко возникает угроза асфиксии вследствие смещения отломков или свисания лоскутов мягких тканей, возможно ограничение подвижности нижней челюсти. Сквозные ранения в сагиттальной плоскости с раневым каналом строго по средней линии, как правило, смертельны. При отклонении его от средней линии тяжесть ранения зависит от того, какие анатомические образования повреждаются по пути прохождения ранящего снаряда. Возможны ранения задней стенки глотки, миндалин, позвонков, внутренней челюстной и позвоночной артерий. Эти повреждения могут оказаться смертельными вследствие возможных осложнений (вторичное кровотечение, аспирационная асфиксия, флегмона глубоких локализаций, сепсис). При сквозном ранении верхней челюсти в области грушевидного отверстия всегда значительно разрушается кость с формированием большого количества мелких осколков, выбрасываемых из раны. При этом формируется обширный дефект тканей, приводящий к стойкому обезображиванию лица. При сквозных ранениях (косых) входное и выходное отверстия располагаются на разном уровне, поэтому с одной стороны верхняя челюсть повреждается меньше, с другой — значительно больше. На одной стороне возможны незначительные разрушения в виде дырчатого дефекта, с другой — оскольчатый перелом со смещением отломков или обширный изъян тканей. Для односторонних сквозных ранений верхней челюсти характерны большое разрушение мягких тканей и кости и смещение разрушенной половины челюсти. Наиболее тяжело протекают сквозные мелкооскольчатые переломы с разрушением подглазничной области. При этом нос или разрушен или резко западает, верхняя челюсть свисает вниз, значительно подвижна во всех направлениях. Эти ранения сопровождаются сотрясением или ушибом головного мозга, осложняются менингитом или абсцессом мозга. Возникает стойкое обезображивание лица. При сквозных ранениях верхней челюсти входное отверстие раны может быть округлой формы, диаметром около 1 см, выходное представлено изъяном площадью 100 см2 и более. Протяженность раневых каналов — от нескольких сантиметров до 25 см. Это определяло тяжесть повреждения, проникающего в полость рта или придаточные пазухи носа; ранение языка, неба, глотки, крупных сосудов, разрушение основания черепа. Слепые ранения чаще всего формировались осколками и значительно реже — пулями. Тяжесть ранения определялась пробивной силой снаряда, его размером, локализацией входного отверстия, местом залегания осколка или пули. Раны чаще локализовались в области верхнего отдела лица, реже — в области носа, век, нижней губы, крайне редко — в подчелюстной области или на шее. Они могли располагаться как во фронтальной, так и сагиттальной плоскости. Строго по центру, как правило, не располагались. Размер ран был или незначительым, а иногда (14,8 %) — обширным (более 100 см2). Длина раневого канала колебалась от 2—3 до 20 см и более. Тогда неизбежно повреждались твердое небо, язык, глотка, верхнечелюстные пазухи, орган зрения. Инородные тела могут залегать в подвисочной и крыловидно-небной ямке, глазнице, под скуловой дугой, в области вырезки нижней челюсти, в тканях глотки, языка. Касательные ранения преимущественно наносились осколками, реже — пулями и локализовались чаще в боковых отделах лица. Тяжесть их зависела от размеров участка челюсти, подвергшегося воздействию, степени убыли тканей и их анатомической и функциональной значимости. При повреждении боковых отделов, особенно области скуловых отростков, разрушения кости были более выражены, чем при ранениях передних отделов. Глубина раневого канала может колебаться от 1 до 7 см, что также предопределяет повреждение не только придаточных пазух, но и глаз, черепа, неба, языка, крупных кровеносных сосудов. Существенное место в клиническом течении огнестрельных переломов верхней челюсти занимает повреждение верхнечелюстной пазухи (60 % ранений этой локализации). Пазуха при этом заполняется не только сгустками крови, но и осколками кости, инородными телами. Своеобразие симптоматики огнестрельного перелома верхней челюсти связано с тем, что она неподвижно соединена с костями мозгового черепа, близко расположена к веществу мозга, органу слуха, зрения, черепномозговым нервам. Верхняя челюсть ломается в месте удара снаряда, а также по пути его продвижения через толщу кости. Иногда встречаются отраженные переломы в местах соединения ее с другими костями. Нередко повреждается блуждающий, языкоглоточный, преддверно-улитковый, лицевой нервы. При этом наблюдаются соответствующие признаки, тахикардия или бра-дикардия, парез мягкого неба, снижение или потеря слуха, изменение вкусовых ощущений, умеыпение слюноотделения, паралич мимических мышц. Отмечаются деформация лица, кровотечение изо рта и носа. Возможны отек тканей и кровоизлияния вокруг глазных яблок. При значительном разрушении верхней челюсти место повреждения может быть представлено обширной раной, с рвано-ушибленными краями и свисающими лоскутами разорванной слизистой оболочки. При разрушении альвеолярного отростка, твердого неба определяется сообщение с носом или верхнечелюстной пазухой. Характер смещения отломков можно определить по деформированной зубной дуге, неправильному смыканию зубов, подвижности их в вертикальном, переднезаднем и боковом направлениях. Потеря сознания при ранениях верхней челюсти, по статистическим данным Великой Отечественной войны, отмечалась в 21,9% случаев. Продолжительность ее была от нескольких минут до 8 ч, иногда — до 1 сут и более. Шок при ранении верхней челюсти возникал у 0,6 % раненных в эту область. На поле боля в МПБ и МПП, ОМедБ (дивизии) раненым при огнестрельном переломе верхней челюсти оказывают помощь по жизненным показаниям и проводят транспортную иммобилизацию отломков. В специализированном госпитале раненого с повреждением верхней челюсти осматривают не только хирурги-стоматологи, но и отоларинголог, окулист, невропатолог, по показаниям — нейрохирург. После клинического и рентгенологического обследования проводят ПХО и лечебную иммобилизацию отломков верхней челюсти. При повреждении верхнечелюстной пазухи осуществляют ревизию ее доступом через раневой канал или через полость рта: убирают из пазухи инородные тела, иссекают нежизнеспособную слизистую оболочку пазухи, отслоенные от костных стенок участки ее укладывают на место и фиксируют введенным в пазуху йодоформным тампоном. Обязательно формируют искусственное соустье с нижним носовым ходом, через которое выводят в нос конец тампона. Мягкие ткани вокруг костного дефекта в стенке верхнечелюстной пазухи ушивают наглухо. При повреждении твердого неба во время ПХО следует попытаться разобщить полость рта с полостью носа (верхнечелюстной пазухи), используя пластику местными тканями. При невозможности закрытия дефекта хирургическим методом показано изготовление защитной (разобщающей) пластинки из пластмассы. При ранении верхней челюсти, сочетающемся с ранением носа, необходимо провести ПХО не только поврежденной верхней челюсти, но и тканей носа. Костные отломки носа репонируют, слизистую оболочку носа укладывают на костный или хрящевой остов и удерживают в правильном положении с помощью резиновой трубки, обернутой 2—3 слоями йодоформной марли и введенной в нижний носовой ход. В верхний и средний носовой ход можно ввести йодо-формные турунды, которые будут удерживать слизистую оболочку до момента сращения ее с костным остовом. В противном случае возможно рубцовое заращение носовых ходов. Костные отломки носа фиксируют в правильном положении с помощью тугих марлевых валиков и полосок липкого пластыря. Если огнестрельный перелом верхней челюсти сочетается с ранением скуловой кости, то необходимо фиксировать костные фрагменты скуловой кости (дуги) с помощью костного шва или другим способом, позволяющим предотвратить западение костных фрагментов. При вскрытии верхнечелюстной пазухи нужно произвести ее ревизию (см. с. 461). |