Учебник. MS Word 2003 (.doc). Учебник. MS Word 2003 (. Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов
 Скачать 7.37 Mb.
|
|
Рис 115. Фиксация отломка верхней челюсти прочно фиксируют за крю- ло Фальтину — Адамсу. чок назубной шины. Рану на коже лица ушивают. При фиксации за скуловую дугу для свободного проведения иглы достаточно скальпелем проколоть кожу в углу, образованном лобным и височным отростками скуловой кости (в месте перехода скуловой кости в скуловую дугу). В остальном вмешательство не отличается от приведенного выше. Фиксацию проволоки в полости рта можно провести не к назубной шине, а к скулоальвеолярному гребню верхней челюсти. Для этого в нем просверливают канал в передне-заднем направлении или вводят в него Г-образый металлический крючок (Т. В. Чернятина, О. А. Свистунов). Способ Федершпиля — Дингмана. На зубы верхней челюсти накладывают шину. К ней фиксируют тонкую стальную проволоку, конец которой через мягкие ткани щеки, верхней губы выводят изо рта наружу (используя иглу-проводник или толстую хирургическую иглу). Выведенные изо рта концы лигатур закрепляют к петлям, крючкам или дуге на гипсовой головной повязке. При тугоподвиж-ности отломанной верхней челюсти, когда невозможно репонировать ее руками, проволоку, выведенную изо рта, фиксируют к гипсовой шапочке или металлической дуге через резиновую тягу (кольца), что позволяет производить вытяжение челюсти. Прочное и надежное прикрепление ее к костям черепа позволяет фиксировать отломки нижней челюсти к зубам поврежденной верхней при одновременном переломе обеих челюстей. Метод прост, но он требует наложения гипсовой шапочки, что иногда противопоказано. При переломе по верхнему типу фиксацию верхней челюсти можно осуществить металлической спицей, которую вводят в по- Рис. 116. Остеосинтез спицами по М. А. Макиенко при переломе верхней челюсти (схема). а — две спицы введены параллельно при переломе по верхнему типу (Лефор I); б — две спицы введены крестообразно при переломе по верхнему типу (Лефор I); в — две спицы введены параллельно при переломе по среднему типу (Лефор II); г — две спицы введены под углом друг к другу при переломе по нижнему типу (Лефор III). перечном направлении через скуловые кости так, чтобы концы ее выстояли из мягких тканей (трансфасциальная фиксация). Спицу жестко фиксируют к опорной головной повязке из гипса. Перед проведением ее верхнюю челюсть необходимо поставить в правильное положение. Остеосинтез спицами Киршнера по М. А. Макиенко аппаратом АОЧ-3 (рис. 116). При переломе по нижнему типу спицы проводят с двух сторон через нижний отдел скуловой кости вперед и вниз по направлению к переднему носовому выступу (рис. 116, г). При переломе по среднему типу они идут в горизонтальном направлении от одной скуловой кости к другой (рис. 116, в). При переломе по верхнему типу иммобилизацию осуществляют двумя параллельно расположенными спицами. Одну спицу проводят через скуловую дугу кзади от линии перелома, пропускают через толщу всей челюсти, выводят через скуловую дугу противоположной стороны (рис 116, а). Вторую спицу вводят с противоположной стороны параллельно первой. Спицы могут быть введены в косом направлении (под углом друг к другу) от переднего отдела скуловой дуги одной стороны к скуловой кости противоположной стороны (рис 116,6). Спицы проходят через верхнечелюстные пазухи и полость носа. Черепно'верхненелюстная фиксация по Billet — Vigneul может быть применена у больных с переломом верхней челюсти и лобных костей. Эта травма довольно часто сопровождается образованием внутричерепной гематомы. Накладываемые нейрохирургом диагностические фрезовые отверстия в области теменных костей можно использовать для иммобилизации верхней челюсти. Лигатурную проволоку проводят через фрезевые отверстия, пропускают с помощью иглы-проводника под височную мышцу, скуловую дугу, выводят в полость рта по переходной складке и крепят к назубной проволочной шине. Фрезевые отверстия могут быть наложены специально только для фиксации отломка верхней челюсти. В случае трепанации черепа по поводу вдавленного перелома для фиксации лигатуры можно использовать край костного дефекта. Черепно'верхненелюстная фиксация по Pybus может быть использована, когда нет показаний к наложению фрезевых отверстий. Тонкую проволоку (полиамидную нить) проводят под сухожильным шлемом над костями крыши черепа с помощью толстой полой иглы. Затем с обеих сторон — под височную мышцу, скуловую дугу в подвисочную ямку и полость рта. Концы лигатуры привязывают к назубной проволочной шине. Остеосинтез проволочным швом. При переломе по нижнему типу сшивающие лигатуры накладывают в области скулоальвеолярного гребня и грушевидного отверстия, при переломе по среднему типу — в области нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня; при переломе по верхнему типу — в области скуловой дуги и верхненаружного края орбиты. Для надежной фиксации отломка шов проволокой необходимо накладывать не менее чем в двух местах. Приведенные методы консервативного и оперативного лечения закрепления сломанной верхней челюсти эффективны лишь при свежих переломах и относительно подвижных отломках. При застарелых переломах проводят скелетное вытяжение поврежденной верхней челюсти. Для этого изготавливают стальную шину-каппу, которую с помощью фосфат-цемента фиксируют на зубах. На голову больного накладывают гипсовую повязку, в которую вгипсовывают проволочную дугу или 3 стальных крючка из проволоки: один по средней линии и два других — отступя на 2 см от первого кзади. Вытяжение проводят с помощью стальных пружин или толстых резиновых полос, которые крепят к шине и крючкам на гипсовой повязке. Тягу усиливают постепенно (по В. Я. Кавра-кирову). При вколоченных переломах применяют вытяжение через прикроватный блок. В этих случаях между большими коренными зубами помещают прокладки из резиновых пробок. При вытяжении следует применять стальные пружины, блоки на подшипниках, полиамидную леску и гири. Для ускорения вытяжения отломка верхней челюсти можно предварительно по линии перелома произвести его расшатывание с помощью острого распатора или щипцов. После того как достигнута выраженная подвижность фрагмента, следует начать вытяжение. Сочетание хирургического и ортопедического методов лечения позволяет установить отломки в правильное положение в течение 5—7 сут. Общие методы лечения больных с переломами челюстей и уход за ними Оказывая помощь больным с переломами нижней и верхней челюстей, необходимо создать хорошие условия для консолидации отломков и предупредить развитие осложнений воспалительного характера. Этому способствуют своевременное и эффективное закрепление отломков, антимикробная и общеукрепляющая терапия, физические методы лечения, ЛФК и гигиена полости рта. Надежная иммобилизация и своевременная изоляция щели перелома от внешней среды предупреждают развитие воспалительного процесса в костной ране. Поэтому зуб, находящийся в щели перелома, необходимо удалить, а рану слизистой оболочки полости рта тщательно ушить и дополнительно наложить лечебную повязку. Единственный зуб, находящийся на малом отломке и предотвращающий смещение его кверху, можно сохранить до образования первичной костной мозоли, после чего он подлежит удалению. Зубы с хроническими одонтогенными очагами, находящимися вблизи от щели перелома, также следует удалить. Перед ушиванием раны во рту щель перелома промывают раствором антисептика (0,02% раствор хлоргексидина, раствор фурацилина 1:5000). Больным с переломами челюстей назначают антибиотики, обладающие способностью накапливаться в костной ткани (линкомицин, фузидин натрия, морфоциклин, вибрамицин, олеандомицин, тет-ран). В первые 3—4 дня травмы целесообразно местное введение антибиотиков в зону повреждения. При свежих переломах из щели перелома высевается, как правило, стафилококк, поэтому показано определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Наряду с антибиотиками назначают сульфаниламиды и препараты нитро-фуранового ряда. Общеукрепляющая терапия включает применение витаминов Bi и Вб, аскорбиновой кислоты, проведение аутогемоте-рапии, дыхательной и гигиенической гимнастики, рациональное питание. Показано применение на очаг поражения УВЧ-терапии (до 10 сеансов), общего УФО (до 20 сеансов) сразу после иммобилизации отломков, микроволновой терапии. В период образования первичной мозоли большое значение имеет хорошее кровоснабжение фрагментов. Применение ЛФК способствует более быстрому восстановлению функции нижней челюсти. ЛФК показана в стадии сформировавшегося молодого костного регенерата (костной мозоли) после снятия шин (4—5-я неделя после перелома). Необходимо помнить, что скорость регенерации костной ткани генетически предопределена. Влиять на генотип для ускорения регенерации невозможно. Однако можно реально воздействовать на эпигенетический компонент регенерации: обеспеченность клеток энергетическим материалом, витаминами, кислородом; интенсивность резорбции кости, гормональный фон, скорость реваскуляри-зации зоны перелома, своевременность и прочность иммобилизации отломков. При назначении препаратов для оптимизации остеогенеза необходимо учитывать стадийность регенерации. При этом следует иметь в виду не только очередность, но и продолжительность стадий репаративной регенерации кости. В клинике эта задача еще не разрешена. Однако экспериментально достоверно установлено, что при стимуляции первой (резорбтивной) фазы репаративной регенерации (длится 3—5 дней) применением паратропного гормона создаются оптимальные условия для остеогенеза. Ухудшают остеоин-дуктивные свойства кости ретаболил, метилурацил, дексаметазон, тестостерон, витамин Е. Поэтому применение их в первые дни после травмы противопоказано. Экспериментально доказано, что в период образования коллагенового костного матрикса (до 14 сут после перелома) рационально применять следующие лекарственные вещества и препараты [Сумароков Д. Д., 1989]: 1) стимулирующие остеокластическую резорбцию и вызывающие деминерализацию концов костных отломков (паратропный гормон); 2) активизирующие иммунные процессы (тимозин);
В период минерализации коллагенового матрикса (спустя 15 сут после перелома) рационально введение кальцитрина, кальциферола, витамина D2, а также препаратов, участвующих в синтезе регуля-торных коллагеновых белков (глутаминовая кислота, кальция пан-тотенат, витамин D3 — холекальциферол). Это обоснованная в эксперименте модель требует проверки в клинике. Больные с переломами челюстей не могут принимать обычную пищу из-за нарушения функции жевания, иногда глотания. В первые 2—3 нед после травмы больные теряют в массе тела, так как они частично голодают в условиях иммобилизации отломков двухчелю-стными шинами. Кроме того, при травме челюстей нарушено питание вследствие расстройства функции многих отделов пищеварительной системы: полости рта, желудка, печени, кишечника. Нарушается обмен веществ. Больному с переломом челюсти следует назначить физиологически полноценный рацион. Пища должна быть механически и химически щадящей. Свежие продукты тщательно измельчают, разбавляют бульоном. Исключают специи, ограничивают поваренную соль. Температура пищи должна быть 45—50 °С. Она может быть приготовлена из специальных консервированных продуктов (пищевые концентраты, порошкообразные смеси, гомогенизированные консервы, энпиты). Для больных с челюстно-лицевой травмой имеются 3 диеты (стола), которые по химическому составу одинаковы и отличаются лишь консистенцией. Первая челюстная (зондовая, трубочная) диета отличается пищей консистенции сливок. Назначают ее на весь период лечения, когда наложены шины с зацепными петлями и осуществляется межчелюстное скрепление резиновыми кольцами. У этих больных утрачена функция жевания и неполноценна функция глотания. Вторая челюстная (2 ч) диета характеризуется пищей консистенции густой сметаны. Показана больным, у которых нарушена функция жевания, но сохранена функция глотания. Назначают ее на определенном этапе лечения, когда можно снимать межчелюстную фиксацию, или после остеосинтеза отломков. Общий стол (№ 15) назначают больным после консолидации отломков. При нарушении функции жевания для приема пищи удобно пользоваться поильником, на кончик которого надета резиновая трубка длиной 20 см. Больной может самостоятельно подвести конец трубки к дефекту в зубном ряду или позадимолярной щели и ввести в преддверие рта около 10 мл жидкой пищи. Затем, используя сохраненную присасывающую способность, он может перевести пищу в рот и проглотить ее. В настоящее время сконструированы специальные ложки с удлиненным концом, переходящим в изогнутую трубку (по типу носика поильника, чайника), что упрощает процедуру приема пищи этими больными. Если больной не может самостоятельно принимать пищу, его кормит медицинская сестра. Конец резиновой трубки желательно подвести к корню языка (если больному можно открыть рот), предварительно пережав трубку пальцами. Затем располагают поильник несколько выше ротовой щели и разжимают пальцы на трубке на 3 с. За это время в рот больного поступает около 10 мл жидкой пищи, которую он проглатывает. Так, постепенно, не торопясь, кормят больного. Зондовое кормление проводят с помощью тонкого желудочного или дуоденального зонда или хлорвиниловой трубки диаметром 7—8 мм и длиной около 1 м. Зонд вводят в желудок через нос после анестезии слизистой оболочки нижнего носового хода раствором кокаина или дикаина. Отрезок погружаемого зонда не должен превышать 45 см. Если зонд случайно попадает в трахею, то это сопровождается сильным кашлем. Пищевую кашицу в объеме 500— 600 мл с помощью большого шприца порциями по 100—200 мл аккуратно вводят в желудок. После кормления конец зонда пережимают зажимом и закрепляют на голове больного бинтом или пластырем. Тонкий резиновый зонд может быть оставлен в носовом ходу на 14—16 дней, а хлорвиниловая трубка — на 3—4 нед, так как она более устойчива к действию желудочного сока. Парентеральное питание назначают больным, длительный период времени находящимся в бессознательном состоянии, а также как дополнение к энтеральному. Питательные вещества могут быть введены внутривенно, подкожно, внутримышечно. Чаще используют внутривенный путь, техника которого мало чем отличается от внутривенного капельного введения лекарственных веществ. Белки вводят в организм в виде готовых смесей полипептидов и аминокислот (аминопептид, гидролизат казеина ЦОЛИПК, гидролизин Л-103, аминокровин), жиры — в виде готовых жировых эмульсий (интра-липид и др.), углеводы — в виде гипертонических растворов глюкозы, фруктозы или их смеси, сорбита. Вводят витамины (А, группа В, С, D, К), минеральные вещества — соли натрия, калия, кальция. Белковые гидролизаты и жировые эмульсии можно вводить внутривенно со скоростью 30—40 капель в минуту, растворы глюкозы и солей — быстрее (до 60 капель в минуту). Больных с челюстно-лицевой травмой следует кормить не менее 4 раз в сутки, распределяя дневной рацион по калорийности неодинаково: завтрак 30%, обед 40%, ужин 20—25%, второй ужин 5—8% (А. П. Руденко). Немаловажное значение имеет уход за больными. Различают общий и специальный уход. Общий уход предполагает общегигиенические мероприятия, контроль за деятельностью сердечно-сосудистой и дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и мо-чевыводящей системы. Специальный уход — это уход за полостью рта. Если больной в бессознательном состоянии, ему необходимо не реже 2 раз в сутки протирать зубы и слизистую оболочку полости рта раствором фу-рацилина, этакридина, калия перманганата. Ходячие больные сами осуществляют уход за полостью рта. В связи с тем что после шинирования процесс самоочищения рта нарушен, следует тщательно не реже 8—10 раз в сутки проводить ирригацию полости рта. Для этого в стоматологических стационарах оборудовано специальное место с емкостью для антисептического раствора и набором стерильных наконечников индивидуального пользования. Более эффективно промывание полости рта под небольшим давлением, что можно делать, используя бытовой сифон. Для очистки рта больные должны применять зубные щетки, у которых пучки щетины срезаны через ряд. Продолжительность процедуры по 5 мин 3 раза в день. ПЕРЕЛОМЫ скуловой кости И ДУГИ Причинами их являются бытовая, спортивная, транспортная и производственная травмы. Выделяют 3 группы переломов скуловой кости и дуги: 1) переломы скуловой кости без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи; 2) переломы скуловой дуги без смещения и со смещением; 3) одновременные переломы скуловой кости и дуги без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи (Р. Ф. Низова). Линия перелома может проходить в типичных местах: от подглазничного шва к скулоальвеолярному гребню, через лобно-скуловой (наружный край глазницы) и скуловисочный швы. Однако она чаще располагается не строго по костным швам, а по соседним костям, распространяясь на верхнюю челюсть и большое крыло клиновидной кости, т. е. на нижнюю и наружную стенки глазницы. При этом почти всегда происходит нарушение целости костных стенок глазницы, что не может не отражаться на состоянии органов и тканей, находящихся в ней. Все это важно не только в эстетическом, но и в функциональном отношении. Перелом скуловой дуги — это повреждение в зоне височного отростка скуловой кости и скулового отростка височной кости. Крайне редко встречаются переломы только в пределах тела скуловой кости без распространения на соседние кости. |