Учебник. MS Word 2003 (.doc). Учебник. MS Word 2003 (. Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов
 Скачать 7.37 Mb.
|
|
Этиология и патогенез. Возбудитель болезни — фильтрующийся вирус Заражение происходит путем непосредственной передачи его от больного здоровому капельно-воздушным путем, но возможна также передача вируса при пользовании предметами, с которыми соприкасались больные. Вирус наиболее часто обнаруживается в течение первых 3 дней заболевания в околоушной железе; в других тканях и органах его обнаруживают реже. На 6—7-й день болезни вирус вызывает образование антител. Выделяется вирус из организма со слюной больного человека. Патологическая анатомия. Макроскопически при вирусном воспалении слюнная железа не имеет нормального дольчатого строения. При микроскопическом исследовании воспаленной железы наблюдаются значительная гиперемия и воспалительный отек ее стромы и окружающей клетчатки. В отдельных случаях отмечается лейкоцитарная инфильтрация стромы, главным образом вокруг слюнных протоков и кровеносных сосудов. В протоках железы обнаруживается большое количество слущивающихся эпителиальных клеток. Эпителий железы обычно незначительно изменен: отмечаются набухание и зернистое помутнение, реже — некроз. Клиническая картина. Инкубационный период эпидемического паротита составляет в среднем 2—3 нед. В зависимости от тяжести заболевания могут быть выделены три формы клинического течения: легкая, средняя и тяжелая. Иногда выделяют еще неос-ложненное и осложненное течение процесса. При легкой форме паротита клинические признаки выражены слабо, температура тела не повышается. Припухание околоушных желез почти безболезненно, из их протоков в умеренном количестве выделяется прозрачная слюна. Нередко поражается лишь одна околоушная железа. Припухлость и боль исчезают на протяжении недели. При средней степени тяжести заболевания после короткого (в течение 2—3 дней) продромального периода, проявляющегося недомоганием, плохим аппетитом, познабливанием, головной болью, болезненностью в области шеи, суставов и мышц конечностей, иногда небольшим повышением температуры тела и сухостью в полости рта, возникает болезненное припухание околоушной железы. В большинстве случаев через 1—2 дня припухает также другая околоушная железа. Отмечается дальнейшее повышение температуры тела, обычно в пределах 37,5—38 °С. Припухлость быстро увеличивается. При этом почти всегда одна сторона бывает изменена больше другой. У некоторых больных наблюдается гиперемия слизистой оболочки рта и устья околоушного протока. Саливация обычно понижена. Через 3—4 дня воспалительные явления начинают стихать. При тяжелой форме вначале после выраженных продромальных явлений припухает околоушная железа, часто обе. Очень скоро наступает коллатеральное воспаление в окружности. При этом припухлость, локализовавшаяся вначале по наружной поверхности ветви нижней челюсти, распространяется вверх до уровня глазниц, кзади доходит до сосцевидных отростков и спускается ниже углов челюсти, иногда до ключиц. Кожа над припухлостью имеет нормальную окраску, но напряжена. При вовлечении в процесс поднижнечелю-стных и подъязычных желез припухлость распространяется на шею. Увеличившаяся в размерах, болезненная при пальпации, околоушная железа оттесняет кнаружи мочку уха, сдавливает и иногда значительно суживает наружный слуховой проход. Иногда отмечается затрудненное открывание рта. Часто развивается катаральный стоматит, наблюдается покраснение слизистой оболочки зева, обла- сти устья околоушного протока. Проток пальпируется в виде тяжа. Наблюдается резкое уменьшение или даже прекращение слюноотделения из припухшей железы. В редких случаях, особенно в начальном периоде заболевания, саливация бывает повышена. При гнойно-некротическом процессе из протока выделяется гной. Температура тела может достигать 39—40°С. На 5—6-й день температура тела постепенно падает, после чего коллатеральный отек и воспалительный процесс в области железы подвергаются обратному развитию. Может наступить абсцедирование. При осложненной форме эпидемического паротита нередко наблюдается поражение нервной системы — менингит, энцефалит, иногда с параличом черепных и спинномозговых нервов, изменениями зрительного, глазодвигательного, отводящего, лицевого и преддверно-улиткового нервов, а также психическим расстройством. Нередким осложнением является орхит. При эпидемическом паротите могут наблюдаться мастит, панкреатит, нефрит. Эпидемический паротит у большинства больных заканчивается выздоровлением. Однако наблюдались летальные исходы в случаях развития гнойно-некротического процесса в железе, поражения нервной системы. Диагноз. Характерным для эпидемического паротита является первичность поражения слюнной железы. Общие симптомы в отличие от острого сиаладенита появляются одновременно при осложнении какого-либо другого инфекционного заболевания. При эпидемическом паротите в крови обычно нормальное количество лейкоцитов или лейкопения, умеренный моноцитоз и лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы. Наблюдаются изменения содержания сахара в крови и количества диастазы в моче. Диагноз подтверждается выделением вируса эпидемического паротита, реакцией связывания комплемента, реакцией торможения гемагглютинации, кожной аллергической реакцией и др. Помогает установлению диагноза эпидемиологический анамнез. Обязательна изоляция больных эпидемическим паротитом на протяжении 9 дней от начала заболевания. Для предупреждения распространения эпидемического паротита применяют активную иммунизацию детей, посещающих детские дошкольные учреждения, живой противопаротитной вакциной. Лечение эпидемического паротита в основном симптоматическое и заключается в уходе за больным и предупреждении осложнений. Необходим постельный режим на период повышенной температуры, т. е. на протяжении 7—10 дней, особенно для взрослых. Назначают на область околоушных (при показаниях и поднижне-челюстных) желез согревающие компрессы, различные мазевые повязки, физиотерапевтические процедуры: соллюкс, УВЧ, ультрафиолетовое облучение. Необходимо обеспечить регулярный уход за полостью рта (полоскания, ирригации). Отмечено, что применение интерферона в виде орошения полости рта 5—6 раз в день значительно улучшает состояние больного, особенно в случаях раннего применения его — на 1—2-й день. При значительном снижении ззо функции слюнных желез в их протоки вводят до 0,5 мл раствора антибиотиков (по 50 ООО—100 ООО ЕД пенициллина и стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина), а также проводят новокаиновую блокаду с пенициллином или стрептомицином. При прогрессирова-нии гнойного воспалительного процесса и обнаружении очагов размягчения необходимо оперативное вмешательство в условиях стационара. При возникновении осложнений общего характера лечение следует проводить в контакте с другими специалистами. Профилактические мероприятия включают проведение влажной дезинфекции помещения и вещей больного, кипячение столовой посуды, проветривание помещения. Гриппозный сиаладенит. В период эпидемии гриппа в стоматологические учреждения нередко обращаются больные с признаками острого сиаладенита какой-либо одной слюнной железы или нескольких больших и малых слюнных желез. Острый сиаладенит чаще начинается в одной железе, но очень быстро в процесс вовлекается парная железа. Воспалительные явления нарастают быстро, на протяжении 1—2 дня наступает гнойное расплавление железы; затем последовательно могут не-кротизироваться одна за другой большие и малые слюнные железы. У большинства больных сиаладенит при гриппозной инфекции возникает в околоушной железе, реже — в поднижнечелюстной, подъязычной и малых слюнных железах. Часто поражаются обе парные слюнные железы, иногда наблюдается одновременное поражение околоушных и поднижнечелюстных желез. При поражении околоушных желез характерным субъективным признаком является болезненность при открывании рта и повороте головы в сторону. Отек распространяется на щечную, поднижнече-люстную, позадичелюстную области и верхний отдел шеи. При пальпации болезненный плотный инфильтрат определяется в пределах анатомических границ околоушной железы, поверхность инфильтрата гладкая. При гнойном расплавлении околоушной железы инфильтрат распространяется на окружающие железу ткани и определяется в соседних областях. При локализации процесса в поднижнечелюстной железе больных беспокоит боль при глотании; припухлость занимает поднижнече-люстную и подъязычную области, распространяется на подбородочную область и верхний отдел шеи. Наиболее отчетливо локализация процесса в поднижнечелюстной железе определяется при бимануальной пальпации в дистальном отделе челюстно-язычного желобка и поднижнечелюстного треугольника. В этой области определяется плотная, подвижная, болезненная, с гладкой поверхностью подниж-нечелюстная железа. Больные острым сиаладенитом подъязычных желез жалуются на боль при движении языком, увеличение подъязычных складок. При осмотре слизистая оболочка над железой становится сероватого цвета, быстро разрушается, отторгаются гной и некротизированная ткань железы. Малые слюнные железы вовлекаются в воспалительный процесс чаще при множественном поражении больших слюнных желез. Лечение. В ранний период заболевания применяют интерферон в виде орошения полости рта 4—5 раз в день. При симптомах вторичного инфицирования в протоки слюнных желез вводят антибиотики. При наличии воспалительного инфильтрата хорошие результаты дает новокаиновая блокада, при гнойно-некротическом процессе — ранний разрез капсулы железы, что ограничивает размеры ее некроза. Следует проводить комплекс мероприятий по уходу, питанию, режиму, симптоматическую терапию по поводу гриппозной инфекции. Исход, как правило, благоприятный. Осложнения наступают в связи с рубцовой деформацией протоков, их заращением. Возможно уменьшение секреции при некрозе части железы или прекращение саливации при некрозе всей железы. Постинфекционный и послеоперационный сиаладениты (острый бактериальный сиаладенит). Острый сиаладенит у этой группы больных наблюдается чаще в области околоушных слюнных желез. Значительно реже в воспалительный процесс вовлекаются подниж-нечелюстные, подъязычные и малые слюнные железы. Этиология и патогенез. Острый сиаладенит (чаще паротит) может развиться при любом тяжелом заболевании; наиболее часто он возникает при тифах. Существуют стоматогенный, гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции. В протоках железы обычно обнаруживается смешанная микрофлора: стафилококки, пневмококки, стрептококки, кишечная палочка и др. Инфекция чаще проникает через устье выводного, протока железы. Явления гипосаливации рефлекторного характера, наблюдающиеся при этих заболеваниях и в послеоперационном периоде при хирургических вмешательствах на брюшной полости, способствуют инфекционному воспалению. Патологическая анатомия. При серозном воспалении наблюдаются гиперемия, отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация тканей железы. При этом отмечается набухание эпителия выводных протоков железы; в них скапливаются вязкий секрет, слущившийся эпителий, большое количество микробов (чаще кокков). При легких формах заболевания может наступить обратное развитие процесса. При этом происходят уменьшение отека, рассасывание инфильтрата, воспалительные явления постепенно стихают. При переходе же острого серозного сиаладенита в гнойный лейкоцитарная инфильтрация нарастает. В резко отечных и полнокровных тканях располагаются очаги кровоизлияния. В мелких и среднего диаметра выводных протоках обнаруживается скопление большого количества лейкоцитов и слущившегося дегенерировавшего эпителия. Отдельные участки железы подвергаются гнойному расплавлению: возникают микроабсцессы, слияние которых ведет к образованию более крупных, заполненных гноем полостей, видимых на разрезе железы невооруженным глазом [Паникаровский В. В., 1972]. Иногда некротический процесс распространяется на значительные участки, на всю железу.  <7k^ / ; Рис. 90. Больной с двусторонним послеоперационным паротитом и правосторонним сиаладенитом поднижнечелюстной слюнной железы. Припухание соответственно расположению указанных желез. Клиническая картина. Острый сиаладенит отличается быстрым нарастанием воспалительных явлений, особенно при гангренозном паротите. На протяжении 1—2 дней может произойти некроз железы. Не-кротизированные участки железы постепенно отторгаются и длительно выходят через расплавленные кожные покровы. Иногда наступает омертвение почти всей железы. В тех случаях, когда этот процесс возникает на фоне общих дистрофических явлений, воспалительные изменения могут нарастать медленно и вяло, высокой температурной реакции может не быть. При серозном и гнойном паротите в случаях благоприятного течения процесса воспалительные явления через 10—15 дней постепенно стихают. Иногда постинфекционный и послеоперационный паротиты бывают двусторонними. В этих случаях процесс раньше начинается в одной железе, а затем (через 2—3 дня) поражается и вторая железа. Степень и характер воспалительных изменений справа и слева могут быть различными, иногда в процесс вовлекаются и поднижнечелюстные железы (рис. 90). Острый паротит, развивающийся на фоне общих заболеваний, иногда осложняется распространением гнойного процесса в окологлоточное пространство, на боковую поверхность шеи и клетчатку, окружающую общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену, средостение, гной может прорваться в наружный слуховой проход. В отдельных случаях под влиянием гнойного процесса происходит расплавление стенок крупных сосудов и возникает кровотечение, заканчивающееся летально. Наблюдается тромбоз яремных вен и синусов мозговой оболочки. К поздним осложнениям гнойного паротита относятся образование слюнных свищей и явления околоушного гипергидроза. Диагноз подтверждают цитологическим исследованием отделяемого из протока, при котором определяются значительные скопления нейтрофилов с располагающимися среди них немногочисленными лимфоцитами, ретикулярными клетками, макрофагами. Из элементов эпителиальной выстилки протоков в небольшом количестве обнаруживаются клетки цилиндрического и плоского эпителия, единичные клетки кубического эпителия. Сиалографию для диагностики не проводят. Лимфогенный сиаладенит. При лимфогенном распространении инфекции нередко отмечается поражение лимфоидного аппарата околоушной железы. Источником инфекции могут быть воспалительные процессы в зеве, носоглотке, языке, периапикальных тканях зуба, коже лба и виска, ухе, носу, веках. В среднем в толще околоушной железы и по ее периферии располагается от 6 до 13 лимфатических узлов. Было установлено, что в отдельные лимфатические узлы пенетрирует (проникает) ацинарная ткань, которая имеет сообщение со всей протоковой системой слюнной железы. Эти особенности строения железы создают условия для поражения железистой ткани при инфицировании лимфатических узлов околоушной железы. В одном случае, вероятно, развивается лимфаденит (при инфицировании непенетрированного лимфатического узла), а в другом (при воспалении пенетрированного лимфатического узла) — лимфогенный паротит. Наиболее часто причиной лимфогенного паротита являются различные воспалительные заболевания в области головы (фурункул, конъюнктивит, гнойная рана и др. — 42%) или простудные заболевания (грипп, ангина, ОРЗ — 33%), при которых воспаляется глоточное лимфоидное кольцо. Острые или обострившиеся периодонтиты больших (реже малых) коренных зубов вызывают развитие лимфаденита околоушной железы (25%). Развитие болезни наблюдается у пациентов со сниженным иммунитетом. Клинически процесс начинается с болезненного уплотнения какого-либо участка околоушной железы. Затем при легкой форме процесса уплотнение увеличивается постепенно на протяжении 2— 3 нед, появляется ограниченная припухлость в области околоушной железы соответственно уплотнению вследствие отека тканей. В этот период заболевания можно отметить небольшое снижение слюноотделения, при этом секрет мутный, повышенной вязкости. Общее состояние у большинства больных не нарушается. При цитологическом исследовании секрета железы определяются клетки воспалительного ряда (нейтрофилы, лимфоциты, гистиоциты, макрофаги, плазматические клетки), отмечаются повышенная слу-щиваемость клеток плоского и цилиндрического эпителия, появление клеток кубического эпителия. При средней тяжести острого лимфогенного паротита температура тела у больного повышается. В области возникшего уплотнения железы появляется значительный отек, боль усиливается, становится пульсирующей. Покрывающая железу кожа краснеет, постепенно спаивается с инфильтратом, и может наступить самопроизвольное вскрытие гнойника. После выделения гноя воспаление начинает стихать. Рассасывание воспалительного инфильтрата идет очень медленно, плотный узел в области железы может оставаться на протяжении нескольких недель. При этом из протока выделяется макроскопически неизмененная слюна. Цитологически можно обнаружить признаки острого воспаления. При тяжелом течении лимфогенного паротита после первых проявлений болезни в виде ограниченного уплотнения в околоушной слюнной железе воспалительные явления начинают быстро нарастать. Часто наступает абсцедирование в железе или развивается флегмона. Контактный сиаладенит. Это заболевание возникает в случаях распространения воспалительного процесса при флегмонах околоушно-жевательной, поднижнечелюстной, подъязычной областей. После стихания воспалительного процесса в клетчаточном пространстве и вскрытия флегмоны развивается воспаление в слюнных железах, чаще одностороннее. У большинства больных контактный сиаладенит протекает в легкой форме, реже — среднетяжелой, выражается припуханием железы, снижением ее функции. В области околоушной, поднижнечелюстной или подъязычной желез припухлость становится плотной, болезненной. Наличие сиаладенита подтверждается цитологическим исследованием секрета слюнной железы. В секрете можно определить примесь гноя. |